三级综合医院评审标准实施细则(含五个督导组分工)
(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11)１－５临床教育、科研及成果推广 (12)第二章医院服务 (14)２－１门诊服务管理 (14)２－２预约诊疗服务 (17)２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18)２－４基本医疗保障服务管理 (20)２－５医患合法权益 (21)２－６投诉与医疗纠纷管理 (23)２－７就诊环境管理 (25)第三章医疗技术应用及管理 (27)３－１依法依规开展医疗技术 (27)１３－２医疗技术临床应用管理 (28)３－３医疗技术水平和服务能力 (30)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (46)４－１质量与安全管理组织 (46)４－２医疗质量管理与持续改进 (48)４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进 (51)４－４住院诊疗管理与持续改进 (53)４－５手术治疗管理与持续改进 (60)４－６麻醉管理与持续改进 (68)４－７急诊管理与持续改进 (75)４－８重症医学科管理与持续改进 (81)４－９感染性疾病管理与持续改进 (83)４－１０中医管理与持续改进 (87)４－１１康复治疗管理与持续改进 (89)４－１２疼痛诊疗管理与持续改进 (92)４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选） (93)４－１４药事和药物使用管理与持续改进 (95)４－１５临床检验管理与持续改进 (107)４－１６病理管理与持续改进 (117)４－１７医学影像管理与持续改进 (126)４－１８输血管理与持续改进 (131)４－１９医院感染管理与持续改进 (138)２４－２０介入诊疗管理与持续改进 (146)４－２１血液净化管理与持续改进 (151)４－２２临床营养管理与持续改进 (156)４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选） (158)４－２４放射治疗管理与持续改进（可选） (162)４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
三级综合医院评审标准实施细则 含五个督导组分工
抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
程，明确职 责，对抗菌药
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药物的有关规 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
定。（★重 点）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5． 【Ｃ】
加强抗菌药物 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 购 用 管 理 。 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （★重点） 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制
药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办
药管办
药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办
药管办、各 临床科室 药管办
手术室
药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3 【Ｃ】
落实各类手术 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试
（特别是Ⅰ类 行）》，做好感染预防控制工作。 清洁切口）预 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 防性应用抗菌 进行规范管理。
三级综合医院评审标准医院服务实施细则
三级综合医院评审标准医院服务实施细则三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约各项指标符合要求：B 现场摹拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合“B”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2- 1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场摹拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B 现场检查A 查看预约率1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C 跟踪门诊患者就诊流程B 跟踪门诊患者就诊流程项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，匡助患者有效就诊2-2-2-1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版
（精简版）三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版攀枝花市中心医院三级综合医院复审标准实施细则精简版（2011年版）目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、医院内部管理机制科学规范 (1)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (2)四、应急管理 (3)五、临床医学教育 (4)六、科研及其成果推广 (5)第二章医院服务 (5)一、预约诊疗服务 (5)二、门诊流程管理 (6)三、急诊绿色通道管理 (6)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (7)五、基本医疗保障服务管理 (7)六、患者的合法权益 (8)七、投诉管理 (8)八、就诊环境管理 (9)第三章患者安全 (10)一、确立查对制度，识别患者身份 (10)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (11)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (11)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (12)六、临床“危急值”报告制度 (12)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (12)八、防范与减少患者压疮发生 (13)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (13)十、患者参与医疗安全 (13)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (14)一、质量与安全管理组织 (14)二、医疗质量管理与持续改进 (15)三、医疗技术管理 (16)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (17)五、住院诊疗管理与持续改进 (18)六、手术治疗管理与持续改进 (20)七、麻醉管理与持续改进 (21)八、急诊管理与持续改进 (22)九、重症医学科管理与持续改进 (24)十、感染性疾病管理与持续改进 (25)十一、中医管理与持续改进 (26)十二、康复治疗管理与持续改进 (26)十三、疼痛治疗管理与持续改进 (27)十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） (28) 十五、药事和药物使用管理与持续改进 (29)十六、临床检验管理与持续改进 (31)十七、病理管理与持续改进 (33)十八、医学影像管理与持续改进 (34)十九、输血管理与持续改进 (35)二十、医院感染管理与持续改进 (37)二十一、介入诊疗管理与持续改进 (38)二十二、血液净化管理与持续改进 (39)二十三、临床营养管理与持续改进 (41)二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） (42)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） (43)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (44)二十七、病历（案）管理与持续改进 (45)第五章护理管理与质量持续改进 (47)一、确立护理管理组织体系 (47)二、护理人力资源管理 (47)三、临床护理质量管理与改进 (48)四、护理安全管理 (50)五、特殊护理单元质量管理与监测 (50)第六章医院管理 (52)一、依法执业 (52)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (53)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (54)四、人力资源管理 (54)五、信息与图书管理 (55)六、财务与价格管理 (56)七、医德医风管理 (57)八、后勤保障管理 (58)九、医学装备管理 (60)十、院务公开管理 (61)十一、医院社会评价 (62)第七章日常统计学评价 (62)第一节医院运行基本监测指标 (62)第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 (63)第三节单病种质量指标 (63)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (63)第五节合理用药监测指标 (64)第六节医院感染控制质量监测指标 (64)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织。
最新三级综合医院评审标准实施细则(版带释义(共331页)
精品资料三级综合(zōn g hé)医院评审标准实施细则(版带释义........................................第一章坚持(jiānchí)医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划(guīhuà)和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院(yīyuàn)内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口(duìkǒu)协作等政府指令性任务四、应急(yìng jí)管理五、临床医学(lín chuánɡ yī xué)教育六、科研(kē yán)及其成果推广六、科研(kē yán)及其成果推广第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务二、门诊流程(liúchéng)管理二、门诊(ménzhěn)流程管理三、急诊(jízhěn)绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程(liúchéng)管理五、基本医疗保障服务(fúwù)管理六、患者(huànzhě)的合法权益六、患者(huànzhě)的合法权益七、投诉(tóu sù)管理八、就诊环境(huánjìng)管理八、就诊环境(huánjìng)管理第三章患者(huànzhě)安全一、确立查对制度，识别患者(huànzhě)身份二、确立在特殊(tèshū)情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术(shǒushù)安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三级综合医院评审标准实施细则 科室分工、检查方式、自查
责
1．2．5．1
【Ｃ】
药学部
按照《国家基本药物临床应用指 南》和《国家基本药物处方集》
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》， 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
药学部
及医疗机构药品使用管理有关规 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医务科 医务科
重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室 医务科牵头负
专业技术水平与质量处于本省前列。
责
1．1 、人员梯队与诊疗技术能力符合
医务科
1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。
医务科
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
医务科
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
医务科
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
人事科
1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
人事科
2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
医务科
3．平均住院日≤12 天。
医务科
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
医务科
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
党院办
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2023.10.17
•【字号】沪卫医〔2023〕91号
•【施行日期】2023.10.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准
实施细则（2023年版）》的通知
各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各三级医疗机构: 为进一步完善本市医院评审评价体系，合理配置医疗资源，加强医院管理，促进医院加强自身建设和管理、实现高质量发展，我委根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2022年版)〉及其实施细则的通知》(国卫医政发〔2022〕31号)要求，深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，结合上海实际制定了《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》。
现印发给你们，请遵照执行。
《关于印发〈上海市三级综合医院评审标准（2018年版）〉的通知》(沪卫计医〔2018〕107号)及《关于印发本市三级妇产医院等三级专科医院评审标准（2019年版）的通知》（沪卫医〔2020〕9号）自本通知印发之日起废止。
原有相关规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
上海市卫生健康委员会2023年10月17日。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
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药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 各临床科室 、药管办 各临床科室 、药管办
药管办
各临床科室 药管办 药管办
药管办
各临床科室 、药管办 药管办 药管办、信 息科 药管办、药 剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科
药剂科
ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 重症医学科 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 医务科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 ICU重症医 学科 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办 药管办
【Ａ】符合“Ｂ”，并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5．4 加强抗菌药物 购用管理。 （★重点）
【Ｃ】 1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机 构执业许可证》的卫生行政部门备案。 2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制 度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对抗菌药物购用有专项监督。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。 4．15．6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反 应，并将不良反应记录在病历之中。 4．15．6．1 【Ｃ】 实施药品不良 1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 反应和用药错 2．医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预 误报告制度， 期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。 建立有效的药 3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关 害事件调查、 药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品 处 理 程 序 。 监督管理部门。 （★重点） 4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
药事组核心条款（7款）
4 ． 9 ． 2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指 征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的 有效性。 4．9．2．1 有重症医学科 工作制度、岗 位职责和技术 规范、操作规 程。重症监护 患者入住、出 科符合指征， 实行“危重程 度评分”。 （★重点） 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职 要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 2．主管部门履行监管职责。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达到100%。 4 ．15 ．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监 督机制。 4．15．5．1 【Ｃ】 抗菌药物管理 1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 有 适 当 的 组 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 织，并制定章 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 程，明确职 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 责，对抗菌药 物的不合理使 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 用有检查、干 1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 预和改进措施 2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 。（★重点） 3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过 卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60% 2．有干预前后分析报告，体现改进效果。 4．15．5．2 【Ｃ】 根据《指导原 1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”, “抗菌药物分级管理制度”，有明确的限 则》结合本院 制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 实际情况制定 “抗菌药物临 床应用和管理 实施细则”和 “抗菌药物分 级管理制度 ”，并检查落
害事件调整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 4．15．6．2 有完善的突发 事件药事管理 应急预案，药 学人员可熟练 执行。（★重 点） 【Ｃ】 1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合 作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速 配合临床抢救。 2．应急药品具有可及性和质量保证。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
根据《指导原 则》结合本院 实际情况制定 “抗菌药物临 床应用和管理 实施细则”和 “抗菌药物分 级管理制度 ”，并检查落 实情况。（★ 重点）
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术 支持。 3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个 月一次。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合 理。 2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。 每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
药管办
药管办
药管办、检 验科、院感 科 药管办、检 验科、院感 科 药管办 药管办 药管办、各 临床科室 药管办、医 务科、院感 科 药管办 药管办、各 临床科室 药管办 手术室 药管办 药管办 药管办 药管办、各 临床手术科 室 药管办 药管办、各 临床手术科 室 药管办 药管办 药管办
药管办
药管办
4．15．5．3 落实各类手术 （特别是Ⅰ类 清洁切口）预 防性应用抗菌 药物的有关规 定。（★重 点）
【Ｃ】 1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试 行）》，做好感染预防控制工作。 2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 进行规范管理。 3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。