RASS镇静评分表
RASS评分表的应用
RASS评分表的临床应用一、Richmond镇静评分RASS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应镇静评分主观评价Richmond镇静躁动评分（RASS）Riker、躁动评分(SAS) 评估成年ICU患者镇静质量与深度最为可靠有效的工具（B）客观评价脑电双频心率变异性食管下段收缩性二、知识新拓展Riker镇静、躁动评分(SAS)恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟评估的频度和镇静目标Riker镇静、躁动评分(SAS)三、文献查阅应用Richmond躁动镇静评分对颅脑损伤躁动患者进行目标镇静的效果摘要与经验性镇静评估相比，应用Richmond躁动镇静评分（RASS）对颅脑损伤躁动患者进行目标镇静的效果更好。
护士应掌握并熟练应用RASS系统，从而提高对颅脑损伤躁动患者的护理质量。
关键词颅脑损伤；躁动；右美托咪定；镇静；Richmond躁动镇静评分躁动是颅脑损伤患者的常见症状，指颅脑损伤后进行性意识障碍加重或昏迷转苏醒过程中出现精神运动亢进的一过性状态［1］。
躁动可加大脑组织耗氧、增高颅内压、升高血压等，加重继发性脑损伤，并可提高脱管、坠床等不良事件的发生率，给临床治疗和护理工作带来一系列困难。
本文通过与经验性镇静评估方式相对比，评估应用RASS对颅脑损伤躁动患者进行目标镇静的效果，通过应用最佳的镇静评估方式提高镇静患者的护理质量，以促进患者早日康复。
1 材料与方法1.1 临床资料纳入2015年3月至2017年3月我院诊治的152例颅脑损伤并发躁动的患者，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组76例。
观察组中男51例，女25例，年龄23~64岁，平均每班≧4次且prn轻度镇静年龄（39.57±5.23）岁，平均格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为（9.3±2.7）分。
r ass评分量表
r ass评分量表
rass评分是指躁动镇静评分表，一共有10个分值，从-5分到4分，分别代表患者从躁动程度低的“昏迷”到极度躁动的“有攻击性”，程度逐渐变强。
rass评分是临床工作者根据患者的客观表现进行的一项镇静程度评分，从低到高分别为：-5分为昏迷；-4分为重度镇静；-3分为中度镇静；-2分为轻度镇静；-1分为昏昏欲睡；0分为清醒平静；+1分为不安焦虑；+2分为躁动焦虑；+3分为非常暴躁；+4分为有攻击性。
rass评分一般用于ICU患者的评估，通过镇静药物的使用，使患者白天的rass评分在+1到-2之间，夜间的rass评分在+1到-3之间。
RASS评分是用于评估ICU患者镇静程度的有效指标；一般镇静目标为浅镇静-2分～+1分，浅镇静能减少患者ICU住院时间，能缩短机械通气时间、有利于检测谵妄并及时处理、有利于患者早期活动及功能锻炼。
RASS评分表如下：
有暴力行为、有攻击性：+4分
试图把管、非常躁动：+3分
躁动焦虑、身体剧烈移动、无法配合呼吸机：+2
焦虑不安、身体只能轻微移动：+1
自然清醒状态：0分
昏昏欲睡，能保持清醒超过10秒：-1分
轻度镇静，无法维持清醒超过10秒：-2分
中度镇静，对声音有反应：-3分
重度镇静，对身体刺激有反应：-4分
昏迷对声音及身体刺激无反应：-5分
RASS评分主要用于ICU镇静患者，应由专科医生评估，同时结合患者病情需要决定镇静程度，不得自行调整镇静药物剂量，避免危及患者生命健康。
RASS镇静评分表
RASS镇静评分表日常护理评估工具：《日常护理评估工具》总结、归纳了格拉斯哥昏迷评分标准、昏迷程度分级、估计急性失血量的4项指标、常用微泵药物用量计算、烧伤面积估算、疼痛数字评分法等内容，方便护理人员在日常护理工作中查阅使用。
一、实用性：《日常护理评估工具》归纳总结了护理人员在日常护理工作中使用率高、量大、繁杂且容易混淆的数据，以减轻护士的记忆负担，帮助其准确运用此类数据；二、简易性：《日常护理评估工具》最大的特点就是图表式的结构，清晰明了，在日常护理工作中，不管护理人员身处何种场合，有无太多时间，只要看一眼，就能掌握准确数据，诊断无误，处理得当。
三、便携性：《日常护理评估工具》做成一本小册子，轻巧，便于携带，方便临床护士在护理过程中第一时间对患者的病情进行准确的评估，减少临床护士用“记忆”、“大概”评估，减少出错，保证患者的安全。
内容简介：《日常护理评估工具》立足于临床护理实践，将护理过程中常用的一些评估量表进行汇总，具有实用性和可操作性。
共分为7个章节，内容包括常用护理风险评估、创伤评估、神经系统与心血管系统评估、镇静与镇痛评估、静脉输液与采血、常用实验室检查及其他等。
目录：一、常用护理风险评估1.巴塞尔指数（Barthel，BI）评定量表12.自理能力分级及得分范围23.Barthel指数评定量表细则24.坠床跌倒危险因素评分55.坠床跌倒伤害程度分类66.Braden评分简表77.Braden压疮危险预测表（详表）88.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮的分期及表现149.压疮的预防及护理措施1610.早期预警评分17二、创伤评估1.CRAHS创伤评分法182.修正创伤计分（RTS）203.烧伤面积估算（新九分法）214.烧伤深度（四度五分法）225.烧伤严重性分度23三、神经系统与心血管系统评估1.格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准242.昏迷程度分级253.重症监护谵妄筛选工作表264.肌张力评定分级295.肌力分级标准（6级法）306.血压（BP）与中心静脉压（CVP）监测意义317.估计急性失血量的4项指标328.心功能不全分级339.心电信号（ECG）的心率（HR）计算35四、镇静与镇痛评估1.Richmond躁动—镇静量表RASS评分表382.Ramsay镇静深度评分403.OAAS镇静评分表414.镇痛患名镇静评分425.疼痛数字评分法436.疼痛视觉模拟评分法447.面部表情分级评分法45五、静脉输液与采血1.静脉炎分级标准——美国静脉输液护理学会（INS）2011版462.液体渗出和外渗473.药液渗出临床表现与分级484.补液公式计算495.Ⅱ度、Ⅲ度烧伤补液量506.输血三查八对517.常用微泵药物用量计算528.BD真空采血管操作指南（蝶翼针）54六、常用实验室检验1.常见血化验指标及其正常值552.危急值范围663.临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义704.不同酸碱失衡类型的血气改变725.I、Ⅱ型呼吸衰竭分类74七、其他1.发热的分度752.急性生理及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）763.食物的水分和热卡估算80。
RASS镇静评分37324
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
-2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应
-5
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
Riker镇静和躁动评分（Sedation-Agitation Scale, SAS)SAS
分值
描述
定义
7
危险躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，
在床上辗转挣扎
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0
清醒平静
清醒自然状态
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
ICU镇痛镇静RASS评估量表
昏昏欲睡
没有完全清醒，保持清醒超过十秒
-1
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-2
中度镇静
对声音有反应
-3
重度镇静
对身体刺激有反应
-4
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
-5
意识状态
临床表现
分值
动态评定日期及时间
有攻击性
有暴力行为
+4
非常躁动
试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴
+3
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+2Biblioteka +3躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+2
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
+1
清醒平静
清醒自然状态
0
昏昏欲睡
没有完全清醒，保持清醒超过十秒
-1
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-2
中度镇静
对声音有反应
-3
重度镇静
对身体刺激有反应
-4
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
-5
疼痛：疼痛是因为损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉，ICU疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素），和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。ICU重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括，自身严重疾病的影响，环境因素，隐匿性疼痛和焦虑恐惧等等。躁动、是一种伴有不停动作的易激惹状态。躁动可以导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除各种监护装置及导管，甚至危急生命。应该及时发现躁动原因。积极纠正紊乱的生理状态。
ICU镇痛镇静RASS评估量表(总1页)
开江县人民医院ICU患者镇痛镇静RASS评估量表（每日动态评估）
RASS评分
分值
命名
描述
+4
攻击性
明显的攻击性或暴力行为 ， 对医护人员有直接危险
+3
非常躁动
拔 、拽各种插管 ， 或对医护人员有过激行为
+2
躁动ห้องสมุดไป่ตู้
频繁的无目的动作或人机对抗
+ 1
不安
焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩
0
警觉但安静
- 1
嗜睡
不完全警觉 ， 但对呼唤有超过10秒持续清醒 ， 能凝视
-2
轻度镇静
对呼唤有短暂 (少于10秒) 清醒 ， 伴眨眼
-3
中度镇静
对呼唤有一些活动 (但无眨眼)
-4
深度镇静
对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
-5
不易觉醒
对呼唤或躯体刺激无反应
注：使用镇静药物RASS评分，4小时评估一次
(完整word版)RASS安抚评分表
(完整word版)RASS安抚评分表RASS安抚评分表RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）是用于评估患者焦虑和镇静程度的量表。
本评分表是根据RASS评分标准制作的，并用于安抚措施的评定。
评分表说明本评分表共包含10个项目，每个项目的评分范围为-5至+4，分别代表了不同的安抚水平。
根据患者的实际情况，在每个项目下选择相应的评分。
以下是具体的评分项目和解释：1. 意识清晰度：-5：昏迷状态-4：深度麻醉状态-3：轻度麻醉状态-2：半清醒状态-1：易激惹状态0：安静，警觉+1：喜悦，安静+2：随和，安静+3：昏昏欲睡+4：迷迷糊糊2. 呼叫听觉反应：-5：无反应-4：仅对疼痛刺激有反应-3：对语言刺激无反应-2：仅对语言刺激有反应-1：迟钝或困惑0：正常+1：敏感+2：很敏感+3：过敏+4：透明，警觉3. 眼睛闭合情况：-5：持续闭眼状态-4：多数时间闭眼-3：间歇闭眼-2：少数时间闭眼-1：偶尔闭眼0：正常+1：极少闭眼+2：可见性好+3：很好+4：完全睁开4. 表情：-5：刻薄-4：难看-3：痛苦-2：焦虑-1：困惑0：平静+1：喜悦+2：和蔼+3：愉悦+4：老实5. 肌肉张力：-5：松弛-4：大部分时间松弛-3：间歇性松弛-2：少数时间松弛-1：轻度紧张0：正常+1：融洽+2：有弹性+3：很紧张+4：僵硬6. 语言：-5：无法理解语言-4：零碎语言-3：部分理解语言-2：难以理解-1：语速缓慢0：正常+1：语速快+2：语速过快+3：语速过快+4：舌头绊嘴7. 动作：-5：无活动-4：治疗时产生反向运动-3：癫痫发作，四肢抽动-2：接受治疗时产生正常比例运动-1：轻度不适应0：正常+1：扭动+2：旋转+3：抓握+4：抖动8. 口腔状态：-5：不能张口-4：无法控制口腔-3：舌头外伸-2：牙齿咬合-1：咀嚼0：正常+1：张嘴+2：大张嘴+3：牙磨+4：张牙舞爪9. 疼痛评估：-5：无法评估-4：临床表现明显-3：产生疼痛行为-2：有疼痛反应-1：轻微不适0：无疼痛+1：敏感+2：很敏感+3：过敏+4：透明，警觉10. 躁动指数：-5：极度焦虑-4：非常躁动-3：严重躁动-2：轻度躁动-1：不安0：安静+1：放松+2：轻松+3：很放松+4：极度放松使用方法1. 根据每个项目的描述，为患者选择合适的评分。
RASS镇静评分65562
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4
重度镇静
对身体刺激有反应和躁动评分（Sedation-Agitation Scale, SAS)SAS
分值
描述
定义
7
危险躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，
在床上辗转挣扎
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴
+2
躁动焦虑
身体激烈移动，无法配合呼吸机
+1
不安焦虑
焦虑紧张但身体只有轻微的移动
0
清醒平静
清醒自然状态
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
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RASS镇静评定量表
错误评估（CAM-ICU）
刺激的诊断主要依据临床检查和病史。
目前，推荐“ICU谵妄诊断冲突评估法（CAM-ICU）”。
重症监护室主要包括以下几个方面：意识的突然变化或波动；注意力不集中、思维障碍和意识下降。
ICU诊断妄想性意识状态评估
（CAM-ICU）
1精神状态的突然变化或波动
评价指标
病人的精神状态会突然改变吗？
过去24小时内是否有异常行为。
例如：有时不，有时加重，有时减少？
在过去24小时内，镇静评分（SAS或Maas）或昏迷评分（GCS）是否有波动？
2注意力不集中
评价指标
病人注意力有困难吗？
患者保持或转移注意力的能力是否降低？
ASE分数是多少？（例如，ASE的视力测试是10张图片的回忆准确度；ASE的听力测试。
当“a”以一系列随机字母出现时，患者点头或捏手。
）
三。
混乱的思维
评价指标
如果患者已经离线拔管，则需要确定是否存在混乱或思维不连贯。
它通常表现为对话松散、思维逻辑不清或主题多变。
如果患者使用呼吸机，请检查他是否能正确回答以下问题：
1石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子敲钉子吗？
在整个评估过程中，患者能否及时回答问题并执行指示？
1你有什么不清楚的想法吗？2抬起这些手指（检查者在病人面前举起两个手指）。
三。
现在用另一只手做同样的事情（考官不必重复）。
4意识变化
（处于觉醒以外的任何意识状态，如警觉、嗜睡、昏迷或）
评价指标
清醒：对周围环境的正常、自主感知，反应温和。
警惕：太兴奋了
困倦：困倦但易醒，被某些事情压得喘不过气来，不能独立、正确地说话，能完全醒来，对轻微刺激做出适当反应。
困倦：难以醒来，对外界的部分或完全不敏感，对谈话没有自主和适当的反应。
当受到强烈的刺激时，意识是不完整的，反应是不恰当的。
一旦强烈刺激停止，它将回到无反应状态。
无法完全清醒，无法与外界的强烈刺激沟通。
*如果患者有特征1和2，或特征3或特征4，则可以诊断为刺激。
SAS：镇静镇痛评分，Maas：肌肉运动评分，GCS：格拉斯哥昏迷评分。