2017年-ESC-STEMI指南解读
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• SaO2≥90%的患者不推荐常规吸氧 症状 • 考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛
• 严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓 类）
SaO2：血氧饱和度；PaO2：血氧分压 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
策略选择和时间延迟：
• 明确定义首次医疗接触（FMC） • 定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从
“STEMI诊断”开始） • 优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时 • 从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min • 摒弃了“门-球”概念
2019 ESC STEMI 指南重要内容
• 初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC） • 再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择 • PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐
常规血栓抽吸；推荐完全血运重建 • 抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；
抗凝药物推荐级别有升有降
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2019) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
新指南将“STEMI诊断” 作为“再灌注策略时钟”的“0点”
• STEMI diagnosis：the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent.
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
ESC_STEMI_指南更新
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3.指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏， 高尖T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。
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指南强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。
ESC STEMI 新指南 更新要点解读
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1.对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS） 人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。可以在院前，也 可以在患者到达医院时（如急诊科）。 2.另外摒弃了既往“Door-to-balloon、Door to door”等模糊的概念，提出概念“time 0”，即STEMI的诊断时间， 也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。
高缺血风险定义为：年龄≥50岁的患者存在下列至少一项高风险特征：年龄≥ 65岁、正在接受药物治疗的糖尿病、自发AMI病史、 多支冠脉血管病变、慢性肾脏疾病(eGFR <60 ml/min/1.73 m2)。
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Ⅱb类推荐： 基于专家意见，对溶栓治疗后服用氯吡格雷的患者，若患者拟行PCI，48小时后可 更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。
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心源性休克诊治进展及指南解读
心源性休克诊治进展及指南解读张松【期刊名称】《医学研究杂志》【年(卷),期】2017(046)010【总页数】4页(P1-3,17)【作者】张松【作者单位】200092 上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科【正文语种】中文【中图分类】R5心源性休克(cardiogenic shock)指心脏泵血功能衰竭而引起的休克，是由于心脏排血功能障碍，不能维持其最低限度的心排血量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。
它可以是严重的心律失常及任何心脏病的末期表现，但急性心肌梗死是引起心源性休克最常见的病因，约占所有心源性休克的80%。
在急性心肌梗死中，心源性休克发生率在5%～10%，由于再灌注治疗的进步，心源性休克的发生率有所下降；心源性休克一旦发生，疾病呈进行性进展，不及时治疗病死率达80%以上。
2013年ACC/AHA STEMI指南认为STEMI患者心源性休克的危险因素包括：年龄>70岁，收缩压<120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，窦速≥110次/分或心率<60次/分，以及STEMI症状持续时间的延长。
心源性休克的中心问题是各种原因引起的心脏排血量下降，以及由此产生的一系列病理生理变化，包括有效血循环量不足、外周阻力增加、交感神经和RASS激活，炎症及细胞因子分泌增加，最后导致微循环衰竭，引起组织器官缺血坏死。
心源性休克有两个主要特征：(1)血压明显降低：心源性休克收缩压常在90mmHg 以下。
(2)全身低灌注：由于心排血量持续性降低，组织脏器有效血液量减少，可出现相应的表现：脑部症状有神志异常，轻者烦躁或淡漠，重者意识模糊，甚至昏迷；心肺症状有心悸、呼吸困难；肾脏症状有少尿或无尿，通常尿量在20ml/h以下；消化道可有肠梗阻表现；周围血管灌注不足及血管收缩可见皮肤苍白甚至花斑、湿冷、紫绀等，同时还有原发病的症状，如AMI、重症心肌炎、大块肺栓塞等可有胸痛；在主动脉夹层时有胸背部疼痛；重症心肌炎还可有上呼吸道感染症状，如发热、恶寒、战栗等。
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 中文版
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。
为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。
本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。
第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。
此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。
2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。
指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。
3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。
常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。
第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。
指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。
2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。
指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。
3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。
指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。
第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。
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低氧血症
初始治疗推荐
• 低氧血症患者吸氧（SaO2<90%或PaO2<60mmHg）
2012指南 SaO2<95%
• FMC ： The time point when the patient is either initially assessed by a physician, paramedic, nurse or other trained EMS personnel who can obtain and interpret the ECG, and deliver initial interventions (e.g. defibrillation). FMC can be either in the prehospital setting or upon patient arrival at the hospital (e.g. emergency department).
从2017 ESC 新指南 看STEMI患者的综合管理
CN-3592 仅供医药专业人士参考 有效期2019年8月1日
2017 ESC STEMI指南的重要更新
推荐变化
2017 新推荐
桡动脉入路
MATRIX
DES 优于 BMS
EXAMINATION, COMFORTABLE-AMI, NORSTENT
发病时心电图表现：
• 如有缺血症状，左或右束支传导阻滞均推荐紧急造影
溶栓后行冠脉血管造影的时间：在成功溶栓后2-24h内
患者口服抗凝药： 急性期和慢性期管理措施建议
ESC：欧洲心脏病学会；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；Sao2：血氧饱和度；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCI： 经皮冠状动脉介入治疗
• 首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练 有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读， 对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。 FMC可以在 院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）。
Management—including diagnosis and treatment—of STEMI starts from the point of first medical contact (FMC).
STEMI 管理——包括诊断和治疗——始于FMC
STEMI：ST段抬高型心肌梗死 Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
对初始诊断的推荐： FMC时尽快12导联ECG，最大延迟不超过10min
血样
• 急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治 疗时间
FMC：首次医疗接触；ECG：心电图 Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状
规血栓抽吸；推荐完全血运重建 • 抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型P2Y12抑制剂；抗
凝药物推荐级别有升有降
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
新指南明确定义首次医疗接触 (FMC) 概念
PEGASUS-TIMI 54
• 使用复方制剂增加依从性 FOCUS
• 常规延迟支架置入 DANAMI 3-DEFFER
SaO2<95%氧疗
所有患者静脉滴注 相同剂量TNK-tPA
ห้องสมุดไป่ตู้
AVOID DETO2X
STREAM
SaO2<90%氧疗
年龄≥75岁的患者 TNK-tPA剂量减半
非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：
• 如果他汀最大耐受剂量时LDL-C>1.8mmol/L (70mg/dl)需给予额外降脂治疗 IMPROV-IT, FOURIER
• 休克的STEMI患者直接PCI时行完全血运重建 专家共识
• 未服用P2Y12抑制剂时可给予坎格瑞洛 CHAMPION • 溶栓后48小时换用强效P2Y12抑制剂 专家共识 • 高风险患者可延长替格瑞洛最长达36个月
完全血运重建
PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, CVLPRIT, Compare-Acute
血栓抽吸
TOTAL, TASTE
比伐卢定
MATRIX, HEAT-PPCI
依诺肝素
ATOLL, Meta-analysis
早出院
Small trial & observational data
• 新章节
2017 新/修订概念
常规开通梗死相关动脉时间的限值：
• 0-12h(推荐级别 I)；12-48h(推荐级别 IIa)；＞48h(推荐级别 III)
策略选择和时间延迟：
• 明确定义首次医疗接触（FMC） • 定义“0点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从
“STEMI诊断”开始） • 优先选择PCI：从“STEMI诊断”到导丝通过的预期时间≤120min时 • 从STEMI诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为10min • 摒弃了“门-球”概念
ECG监测
初始诊断推荐
• 首次医疗接触（FMC）时尽快记录12导联ECG并解读，目标延 迟最长不超过10min
• 所有疑似STEMI患者尽快开始有除颤功能的ECG监测
• 高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联 ECG（V7-V9）
• 发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸导联ECG以识别有并 发无右心室心肌梗死
Ibanez B, et al. European Heart Journal (2017) 00, 1–66. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
2017 ESC STEMI 指南重要内容
• 初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（FMC） • 再灌注策略：定义“time 0”进行再灌注策略选择 • PCI 操作：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常