重症肺炎病例分享
重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
重症肺炎病例讨论
重症肺炎病例讨论一位62岁的女性农民，入院前2周出现间断咳嗽、咳痰症状，痰量多，为白色粘痰，偶有痰中带血，伴咽痛、吞咽困难、全身疼痛、乏力、流涕等症状。
她先后就诊于当地卫生院及私人诊所，予以静脉输液治疗13天，但上述症状仍缓解不明显。
最终她就诊于XXX，行胸部CT提示两肺肺炎，建议转上级医院，遂转来我院。
查体时，她的T为37.9℃，P为121次/分，R为35次/分，BP为128/85/mmhg。
神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇及颜面部略发绀，无明显三凹征。
颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，心界不大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
脊柱四肢未见明显异常，双下肢无水肿，深浅反射存在，病理反射未引出。
辅助检查结果显示血常规正常，降钙素原为0.52ng/ml，肾功、血糖、电解质基本正常，心肌酶示AST112.3u/L，LDH573u/L，CK224u/L，CK-MB17.2u/L，HBDH433u/L，血气分析提示PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，Lac1.5mmol/l，心电图提示大致正常，心脏彩超示左室增大，射血分数68%，室壁运动未见明显异常，胸部CT提示两肺肺炎，肺结核？建议治疗后复查，双侧少量胸腔积液。
根据初步诊断，这位女性农民患有重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征。
患者因为咳嗽、咳痰超过两周，加重并伴有呼吸困难两天而住院。
体检结果显示：体温37.1℃，呼吸率38次/分，脉搏率126次/分，血压126/87mmHg，血氧饱和度89%（吸氧浓度为45%）。
口唇和面部略带发绀，没有明显的三凹征。
双肺听诊呼吸音粗，可以听到广泛的干湿啰音，心脏听诊区域没有明显病理性杂音，心率为126次/分，节律齐。
重症肺炎肺部感染病例分析
吸气/呼气压力
通气量
ST 升压时间50ms
6~8L/min
吸气压力10cmH20逐渐至18cmH20呼气压力5cmH20
药物治疗方案
治疗日期
治疗药物
给药剂量
给药途径
频次
4.30
布地奈德混悬液
2mg
雾化吸入
bid
特布他林雾化液
5mg
雾化吸入
bid
吸入用乙酰半胱氨酸溶液
0.3g
雾化吸入
bidΒιβλιοθήκη 4.27P=0.68
Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2023, 20:513-520．
一项随机、平行设计试验，纳入86位患者，随机分配到三个治疗组中：静脉注射甲泼尼龙组40mg Qd（n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid (n=27),雾化布地奈德4 mg, Bid(n=26).测量动脉氧分压，二氧化碳分压、PH及氧饱和度旳基线、24h、48h及出院旳数值，在入院和出院时测量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气量（FEV1)。研究成果发觉，在住院二十四小时、48小时和出院时，3组患者旳FVC,FEV1,SaO2和PaO2均明显改善，组间差别无统计学意义。
肺部感染病例分析
PART
1
病人基本情况
性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检验、辅助检验
患者简介
患者，女，79岁，农民。主诉：咳嗽伴气急一天
患者昨日无明显诱因出现咳嗽，气急明显，无畏寒发烧，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。夜间高枕卧位，至本院急诊就诊，查血常规:红细胞计数(4.09x1012/L),白细胞计数(17.12x109/L)，血小板计数(183x109/L)，血红蛋白117.00g/l ,中性细胞比率81.21% 胸部CT:两肺多发炎症，两侧胸腔积液。为进一步诊治，拟”两肺肺炎“收入住院。
一例重症肺炎患者的病例分析
一例重症肺炎患者的病例分析重症肺炎（Severe Pneumonia）是指肺炎的严重类型，通常与呼吸困难、低氧血症和器官功能紊乱等症状相关。
以下是一例重症肺炎患者的病例分析。
患者男性，70岁，有高血压病史，以及吸烟史。
他来医院就诊时主要症状是咳嗽、气促和胸痛，伴有低热。
体格检查显示：体温38.5摄氏度，心率110次/分钟，呼吸速率30次/分钟，血压120/80 mmHg。
胸部听诊表现有呼吸音减弱和湿啰音，特别在左下肺区域。
血气分析（ABG）显示氧饱和度（SaO2）为88％，动脉血氧分压（PaO2）为55 mmHg。
他的白细胞计数为18,000 / mm³，而C反应蛋白（CRP）水平升高到120 mg/L。
由于病情严重，患者立即被转入重症监护室（ICU）。
医生立即给予患者氧疗，使用高流量氧气吸入装置，以维持足够的氧合。
他还开始输液以保持体液平衡，并受到密切监测和支持。
为了明确病因，患者进行了胸部X光和痰培养。
胸部X光显示左侧下叶实变，暗示重症肺炎的存在。
痰培养结果显示病原体为肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae），并对青霉素敏感。
根据患者的临床表现和实验室结果，医生诊断该患者为重症肺炎，由肺炎链球菌引起。
根据感染控制的建议，医生开始给予患者静脉广谱抗生素治疗，包括青霉素。
在治疗过程中，医生还监测了患者的体温，呼吸频率和氧合状态。
当患者病情稳定后，他被脱离了呼吸机，开始逐渐减少氧疗。
在住院的第五天，患者的体温正常，呼吸症状明显改善，胸部听诊没有湿啰音，血气分析显示PaO2恢复到90 mmHg以上。
在完成七天的静脉抗生素治疗后，患者的炎症指标和感染症状明显减轻。
他康复良好，并根据医生的建议进行了随访和进一步的肺功能测试。
这个病例展示了一位重症肺炎患者的经历。
通过快速诊断和积极治疗，患者能够得到及时有效的治疗，最终恢复健康。
这也强调了对于存在高风险因素的患者，如老年人和有基础疾病的人，密切观察和早期干预的重要性，以减少重症肺炎的并发症和死亡率。
重症肺炎疑难病例讨论ppt
04
重症肺炎的治疗 方案
基本治疗原则
01 控制感染
选择合适的抗生素进行感染控制，确保病原体被有效清 除。
02 改善通气
通过氧疗、机械通气等手段，改善患者的呼吸功能，确 保足够的氧气供应。
03 对症治疗
根据患者的具体症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等，采 取针对性的治疗措施。
常用治疗方法及其适应症
01
免疫系统识别病原体后，释放炎 症介质，导致肺组织损伤。
肺部损伤
炎症介质导致肺泡壁通透性增加， 引起肺水肿、肺实变等病理变化。
重症肺炎的临床特点
呼吸困难
患者常出现呼吸急促、气 促、紫绀等呼吸困难的症
状。
发热
多数患者会有高热，体温 可达39℃以上，持续时间
长。
咳嗽和咳痰
患者常有咳嗽、咳痰等症 状，痰液可能为脓性、血
病因复杂性
患者可能存在多种疾病 并存，增加了诊断和治 疗的复杂性。
病情进展快
病情可能迅速恶化，需 要密切监测和及时调整 治疗方案。
治疗方案选择
根据患者的具体情况选 择合适的治疗方案可能 面临困难。
不良反应和并发症
治疗过程中可能出现不 良反应和并发症，需要 及时识别和处理。
治疗过程中的经验总结与启示
高抵抗力。
避免接触病原体
高危人群应避免接触病原体， 如不去人群密集场所、不与患
者接触等。
医院感染的控制与预防
控制感染源
及时发现和控制感染源，如隔离肺炎患者，防止 病原体的传播。
切断传播途径
加强医院环境清洁和消毒，正确使用防护用品， 如口罩、手套等，减少感染机会。
保护易感人群
加强免疫接种，提高人群免疫力，减少感染风险。 同时，对医护人员进行培训，提高他们的防控意 识和技能。
重症肺炎病历书写范文
重症肺炎病历书写范文Clinical Case Summary: Severe Pneumonia病例摘要：重症肺炎*John Doe, a 45-year-old male, was admitted to the intensive care unit due to severe shortness of breath, high fever, and productive cough.* *约翰·多伊，45岁男性，因严重呼吸困难、高热和咳嗽入院，入住重症监护室。
*Upon admission, vital signs were as follows: temperature of 39.5°C, heart rate of 120 beats per minute, blood pressure of 90/60 mmHg, and oxygen saturation of 85%.Physical examination revealed crackles on auscultation of the lungs and labored breathing.入院时，体温为39.5°C，心率为120次/分钟，血压为90/60毫米汞柱，氧饱和度为85%。
体检发现听诊肺部有细小爆裂音，呼吸困难。
Laboratory investigations revealed a white blood cell count of 15,000 cells/L, with a high percentage of neutrophils.C-reactive protein levels were markedly elevated at 100 mg/L.A chest X-ray demonstrated bilateral infiltrates consistent with pneumonia.实验室检查发现白细胞计数为15,000个/微升，其中中性粒细胞占比较高。
重症肺炎护理疑难病例讨论
未来护理技术的发展趋势
智能化护理
利用人工智能、物联网等技术， 实现护理工作的智能化和自动化
，提高护理效率和准确性。
个性化护理
根据患者的具体情况和需求，制 定个性化的护理方案，提供更加
精准和贴心的护理服务。
预防性护理
加强预防性护理的宣传和教育， 提高公众对预防性护理的认知度 和重视程度，降低重症肺炎的发
护理效果评估
定期评估护理效果，及时调整 护理措施，提高护理质量。
04
护理经验分享
成功护理案例介绍
成功护理案例一
成功护理案例三
患者李某，因重症肺炎入院，经过精 心护理，成功脱离危险，康复出院。
患者张某，因重症肺炎导致呼吸衰竭 ，经过护理团队的紧急处理和精心护 理，最终转危为安。
成功护理案例二
患者王某，因重症肺炎并发其他疾病 ，经过护理团队的精心护理，病情得 到有效控制，逐渐好转。
02
患者入院时体温高达 39℃，呼吸急促，血氧 饱和度下降至85%。
03
患者既往有慢性阻塞性 肺疾病（COPD）病史 ，长期吸烟。
04
患者入院后立即接受吸 氧、抗感染、解痉平喘 等治疗措施，但病情持 续恶化。
02
重症肺炎护理难点分析
呼吸困难的护理
01
02
03
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸 道通畅，必要时使用吸痰 器或气管插管等设备。
护理过程中的注意事项
注意观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如体温、呼吸、 心率等，以及时发现病情变化。
合理使用抗生素
遵医嘱使用抗生素，避免耐药性的产生。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅， 预防窒息和肺部感染。
重症肺炎病例
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辅助检查
• 肝肾功能：尿素氮14.35mmol/L↑，肌酐488.0umol/L↑，尿酸661.0umol/L↑； 谷丙转氨酶151.0U/L↑，谷草转氨酶654.0U/L↑，总蛋白46.3g/L↓，白蛋白 29.3g/L↓， 总胆红素34.1umol/l↑， 直接胆红素24.7umol/l↑；
• 2.既往患者饮酒、吸烟为危险因素，近两天咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻未诊治是 发病原因；
• 3.指示应用抗生素前留取痰培养、血培养等行细菌学检查。
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病例分析：
• 4.快速补充液体复苏改善循环达到复苏目标，快速查血型补充血小板及血浆 改善凝血；
• 5.心肌酶异常，请功能科行心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超检查 排除心肌梗塞；
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西医急救治疗
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西医急救治疗
（4）并发心力衰竭的治疗
①强心 ②利尿 ③血管扩张剂 （5）并发呼吸衰竭的治疗 ① 呼吸支持 ②保持气道通畅 ③纠正缺氧和酸中毒
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中医病因
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中医病机
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中医辨证论治
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中医急救治疗
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谢谢大家
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2.临床表现 1.重症肺炎的一般症状 初有发热、咳嗽、流涕等，然后迅速出现严重的中 毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕 吐，腹胀。
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2.临床表现：
• 2.呼吸系统表现：咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒 性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼 吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊 闻中、小水泡音或有喘鸣音。
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中药汤剂
—--清热化痰
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有关治疗
• 治疗方案的实施
无创呼吸机正压通气
入科后立即给予面罩给氧，效果差，改用
2
无创入正压通气，采用肺保护性通气策略。后 小
科
时
时
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有关治疗
• 治疗方案的实施 利尿：呋塞米20mg/iv 抗炎：舒普深+左氧氟沙星注射液静滴 清气化痰丸加减 保护胃黏膜、营养心肌细胞、维持水、电解
2018.4.23 6:30左右家属发现患者胸闷气喘，活 动时加重，于当地诊所输液治疗过程中症状加 重同时伴大汗淋漓。
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BP：194/112mmHg P： 126次/分 R：22次/分 T： 37.1℃ 急性病容，口 唇紫绀，端坐呼吸。
病史资料
颜面无明显浮肿，双肺呼 吸音粗，双肺可闻及大量 湿罗音及哮鸣音。
3.尽快纠正体内缺氧情况，首先给予面罩高浓度 给氧，如效果不理想则使用机械通气。
4.保证机体灌注前提下，使液体保持负平衡以减 轻肺水肿。
5.机体处于高代谢状态，应给予适当的营养支持。
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有关治疗
• 治疗方案的制定
无创呼吸机应用
——改善通气、纠正缺氧
药物应用
——抗炎化痰、利尿、控制性降 压、活血化瘀、营养心肌、保护胃黏膜等 药物
心率126次/分，律齐， 未闻及病理性杂音。
腹软，右侧腹股沟区可见肿 物，约4*5cm大小，不降入 阴囊，按压疝外环口疝块仍 可突出，质软，无触痛，平 卧后可还纳。
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辅助检查
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辅助检查
果 血
结
• 血常规：
WBC：21.04×109/L NEU：96.24% RBC：4.89×1012/L HB：148g/L PLT：213×109/L
有关治疗
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有关治疗
治疗前后对比
2018.04.23.
2018.04.26
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思考总结
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思考总结
• 无创正压通气在重症肺炎中的应用 • 经验性使用抗生素的优缺点 • 良好液体管理在治疗中的作用
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临床诊断
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• 重症肺炎 • 心力衰竭 • 呼吸衰竭 • 高血压3级 很高危组 • 高脂血症 • 右侧腹股沟直疝
临床诊断
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治疗措施
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有关治疗
• 治疗思路
1.患者PaO2/FiO2=53/0.41=129mmHg<200mmHg， 考虑存在中度ARDS。
2.根据病史及辅助检查，感染是其主要病因，选 择广谱抗生素治疗原发病。
• 血生化：
TC：6.34mmol/L TG：0.83mmol/L HDL：2.85mmol/L LDL：4.98mmol/L CREA：166.6umol/L UREA： 13.22mmol/L
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入院
动 脉 血 气 分 析
辅助检查
入科
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查影 像 学 检
辅助检查
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病史资料
2018.4.23 15:00左右患者端坐呼吸、 不能平卧，大汗淋漓，口唇紫绀，转入 ICU进一步抢救治疗。
2018.4.23 14:00左右血结果可见白细胞及 中性粒细胞升高，患者动脉氧分压及血氧 饱和度均较低。
2018.4.23 11:40左右由急救车入我院急诊，胸 部CT提示“双侧肺部炎症，双侧胸腔积液”， 遂收住入院。
重症肺炎病例分享
民权县中医院ICU 冯连元
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病查
临疗
思
目史 录资
料
床 辅
诊 助
断 检
考 有
总 关
结 治
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病史资料
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病史资料
• 胡某某，男性，8பைடு நூலகம்岁 • 代主诉：突发胸闷、气短4小时余 • 既往史：高血压病史10余年，收缩压最高
至200mmHg，间断用药不详，平素血压控制 不理想；长期咳嗽病史，具体用药及效果 不详。 • 吸烟史50余年。
质及酸碱平衡等综合支持治疗
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有关治疗
•治疗后第2天 症状明显好转，各项检查指标仍提示体
内缺氧。 PCT：8.06ng/ml 继续舒普深3g q12h+左氧氟沙星注射液
0.2g q12h静滴。
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有关治疗
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• 治疗后第4天 • PCT:1.36ng/ml • 患者生命体征 • 稳定，转入普通 • 科室继续治疗。