北京市西城区工伤认定资料清单(表格)
北京市工伤认定申请配套系列表格
《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。
工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。
因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。
用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。
2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。
事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。
受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。
）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。
个人申请的，用人单位公章部分省略。
）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
北京市工伤认定申请配套系列表格
《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。
工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。
因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。
用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。
2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。
事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。
受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。
）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。
个人申请的，用人单位公章部分省略。
）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
最新工伤认定材料清单
最新工伤认定材料清单
1、工伤认定申请表;
2、受理决定书(补正材料告知书、中止通知书、限期举证通知书);
3、工伤事故快报表原件;
4、受伤害职工身份证复印件;
5、受伤第一时间的一张头面部加受伤部位照片 ;
6、医疗诊断证明(首诊医院记录，入院记录、出院记录、科诊断证明书、检查报告单(含检查、复查的X线、CT、DR、MRI等)，职业病的提供职业病诊断证明书;
7、因工作遭受事故伤害的证明(如相关证人证言，要求分别书写、签名、按手印、留联系方式和身份证复印件，或其他物证、书证、事故现场照片或视频资料);
8、单位事故调查报告(需法人签字加盖单位公章及事故调查时间);
9、劳动关系证明材料 (劳动合同、社会保险缴费凭证、单位盖章的工资表、工作卡、签到排班等工作证明材料);
10、工伤申请公示(机关、事业单位);
11、上下班途中交通事故的需提交《道路交通事故认定书》、居住证明及路线图、赔偿协议
12、在工作时间和场所内因履行工作职责受到的暴力等意外伤害的需提交公安部门的证明材料;
13、安全生产死亡的需提交安监局事故调查报告及处理意见批复;
14、死亡医学证明、火化证明及户口注销证明;
15、营业执照或单位注册登记资料;
16、调查情况记录、调查笔录;。
北京市西城区工伤认定资料清单(表格)
北京市西城区工伤认定（附件1）证据材料清单单位盖章处：编号证据材料名称份数页数原（复）件交证时间交证人收证人备注1工伤认定申请表 2 4 原件2 法人营业执照（或组织机构证书或社团登记证）1 1复印件3 法人证明（附件2）2 2复印件4 授权委托书（附件3）2 2原件5 （劳动合同书）或其它建立劳动关系的证明1 11复印件6职工个人身份证明（复印件）或其它身份证明1 1复印件7 （1）初次治疗诊断书（2）受伤害部位确认书（附件4）1 1原件8 （1）证人手书证明2 2原件（2）证人身份证明（附件5）1 1复印件9代为领取委托书 1 1 原件10 居民死亡医学证明（推断）书2 2 复印件11湖北省医疗机构门（急）诊通用病历1 8 复印件工伤人员签字处：注：此清单为提交工伤认定申请时所交材料的汇总表。
法定代表人（或主要负责人）身份证明书（附件2）现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
附：法定代表人（或主要负责人）性别：年龄：民族：住址：联系电话：邮政编码：廊坊中建机械有限公司年月日注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。
授权委托书（附件3）我单位就一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：1、姓名性别年龄工作单位职务住址联系电话邮政编码委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”1、一般委托（）2、全权委托（）3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（）2、姓名性别年龄工作单位职务住址联系电话邮政编码委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”1、一般委托（）2、全权委托（）3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（）委托人(单位法人)：（签名或盖章）受委托人：（签名或盖章）单位盖章年月日注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。
工伤认定受伤部位确认书（附件4）我单位职工于年月日因致伤，经医院诊断为：以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。
工伤申报证据清单
编号
证据名称
01 工伤认定申请（表）
02 受伤职工身份证、社会保障卡、居住证
03 初诊病史（病历、出院小结、拍片报告）
04
□劳动关系证明
05 劳动 □劳动合同
06
关系 相关
□考勤卡□工作证□胸卡等
07 证明 □工资明细单□工资条□工资卡等
08
□劳务派遣证明
09
□单位事故证明或事故报告
10
事故 证明
□证人证言
11
□证人身份证
12
□交通事故认定书
13 交通 □上下班路线图
14
事故 相关
□上下班时间证明□考勤记录
15 证明 □租房证明□租房协议
16
□房东身份证
17 其他 18 有关
19 证明 20
否
证据提交人：
经办人签收：
a
年
月
日
年
月
日
工伤认定申请表、材料清单
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定所需材料
工伤认定所需材料
工伤认定所需材料包括以下内容：
1.工伤申报表：该表格是申请工伤认定的第一步，需要填写详
细的个人信息、事故情况等内容。
2.事故报告：需要提供详细的事故过程描述，包括事故发生的
时间、地点、原因等，以及事故现场的照片或视频。
3.医疗证明：需要提供治疗期间的医疗证明、病历、检查报告、医院治疗记录等，必要时还需要提供其他医疗机构的诊断证明。
4.工资证明：需要提供事故发生前一个月的工资证明或工资单，用以证明事故对工资收入的影响。
5.劳动合同或劳动关系证明：需要提供与雇主签订的劳动合同
或与雇主的劳动关系证明，以证明事故发生时的劳动关系。
6.目击证人证明：如有证人目击了事故发生的过程，需要提供
目击证人的证明材料，包括证人的姓名、联系方式等。
7.其他相关证明材料：根据具体情况，还可能需要提供其他相
关的证明材料，比如残疾评定证明、报销凭证等。
需要注意的是，以上材料仅为常见的工伤认定所需材料，具体的要求可能会因地区差异而有所不同。
申请人在准备材料时应
仔细阅读当地相关的工伤认定规定，并根据规定提供相应的材料。
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。
其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。
工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
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北京市西城区工伤认定（附件1）
证据材料清单
单位盖章处：
编号证据材料名称
份
数
页
数
原（复）
件
交证时间交证人收证人备注
1
工伤认定申请表 2 4 原件
2 法人营业执照（或
组织机构证书或
社团登记证）
1 1
复印件
3 法人证明（附件
2）
2 2
复印件
4 授权委托书（附件
3）
2 2
原件
5 （劳动合同书）或
其它建立劳动关
系的证明
1 11
复印件
6
职工个人身份证
明（复印件）或其
它身份证明
1 1
复印件
7 （1）初次治疗诊
断书
（2）受伤害部位
确认书（附件4）
1 1
原件
8 （1）证人手书证
明
2 2
原件（2）证人身份证
明（附件5）
1 1
复印件
9
代为领取委托书 1 1 原件
10 居民死亡医学证
明（推断）书
2 2 复印件
11
湖北省医疗机构
门（急）诊通用病
历
1 8 复印件
工伤人员签字处：注：此清单为提交工伤认定申请时所交材料的汇总表。
法定代表人（或主要负责人）身份证明书（附件2）
现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。
附：法定代表人（或主要负责人）
性别：
年龄：
民族：
住址：
联系电话：
邮政编码：
廊坊中建机械有限公司
年月日
注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。
授权委托书（附件3）
我单位就一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1、姓名性别年龄工作单位
职务住址
联系电话邮政编码
委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”
1、一般委托（）
2、全权委托（）
3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（）
2、姓名性别年龄工作单位
职务住址
联系电话邮政编码
委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√”
1、一般委托（）
2、全权委托（）
3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（）
委托人(单位法人)：（签名或盖章）
受委托人：（签名或盖章）
单位盖章
年月日
注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。
工伤认定受伤部位确认书（附件4）
我单位职工于年月日因致伤，经医院诊断为：
以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。
单位（签章）
经办人签字
工伤职工签字
年月日
注：本确认书，应在提出申请工伤认定的同时提交。
证人身份证明（附件5）
证明人：姓名性别年龄工作单位
职务（工种）住址
身份证号：与受伤害人关系联系电话邮政编码
证明人：姓名性别年龄工作单位
职务（工种）住址
身份证号：与受伤害人关系联系电话邮政编码
证明人：（签字）：
证明人：（签字）：
年月日
用人单位：（盖章并签字）：
年月日
注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。
代为领取委托书（附件6）
兹委托代为领取:
□1、《工伤受理通知书》
□2、《工伤认定结论》
□3、《工伤证》
□4、
□5、
□6、
后转交。
委托人：
年月日
受委托人：
年月日注：此委托书为受伤者委托工伤认定办理人员领取认定结论及相关材料时使用。
选择邮寄送达申请书（附件7）
：
本人为（填单位名称）申请工伤认定委托人，由于
原因，本人不能亲自前来领取工伤认定结论通知及《工伤证》，特申请贵局予以邮寄送达。
送达地址为：，收件人：
邮编：
电话：
本人确认上述送达地址及收件人准确、有效。
申请人（签字）：
年月日
注：送达地址应为详细地址：包括省（市）、区（县）、及门牌号，收件人请填写姓名或名称（全称），电话包括宅电、手机、办公电话等。