护理PDCA案例
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导管细，硬度高
人
评估不到位 管路护理知识缺乏
护士
宣教不到位 巡视不到位 人员不
导管数量多 足医生
换药不及时
腹压高 意识障碍
患者
知识缺乏，难以忍 不合作 受，自
行拔管
固定方法不恰当 宣教内容缺乏个性化
法
缺乏导管风险管理制度及培训 导管风险评估不全面
机
未检查导管滑脱预防措施落实情况
P-要因选定
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
真因 固定方法不恰当 评估不到位 宣教不到位 导管风险评估不全面 难以忍受，自行拔管 宣教内容缺乏个性化 巡视不到位 换药不及时 人员不足 其他
30
25
20
15 10
26%
5
0
42%
52%
P-真因分析
频次
累计频率
26
26%
16
42%
10
52%
10
62%
9
71%
8
79%
7
86%
6
92%
5
97%
3
100%
15
16
10Leabharlann Baidu
120
15
17
31
腹腔置管
1例
32
11
135
16
18
34
12
140
17
20
37
总
765
99
101
200
2
1%
计
3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
3.30% 改善前
C-实施效果
胸/腹腔导管滑脱对比图
1.10% 目标值
1.00% 改善后
775
93
87
180
6
3.3%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点× 小组能力
=3.3%-
3.3%×95%×70%
=1.1%
P-项目小组
组员
职称 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师 护师 护士
职务 组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员 组员
P-原因分析
料
敷料固定效果 差
D-实施 防止导管滑脱措施 1.妥善固定，合理放置。 2.标识明确，严防差错。 3.严密观察，及时处理。 4.及时上报，总结经验。
C-实施效果
月 住院患者 胸腔导管例 腹腔导管例 胸腹腔导管 导管滑脱 导管滑脱发生率
份
人数
数
数
总例数
例数
7
130
18
15
8
140
18
15
33
胸腔置管
1例
33
9
100
P-现状把握
月份 住院患者 胸腔导管例 腹腔导管例 胸腹腔导管总 导管滑脱 导管滑脱发生率
人数
数
数
例数
例数
1
128
15
10
2
100
10
8
25
胸腔置管
1例
18
腹腔置管
1例
3
140
15
18
4
132
20
18
33
腹腔置管
1例
38
胸腔置管
1例
5
135
15
15
30
胸腔置管
1例
6
140
18
18
36
腹腔置管
1例
总计
胸腹腔导管滑脱原因分析
62%
71%
79%
86%
92%
97%
100%
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
频次
累计频率
真因 固定方法不恰
当
评估不到位
宣教不到位
导管风险评估 不全面
宣教内容缺乏 个性化
对策
更换敷料黏 贴方式，更 换固定方式
完善非计划 拔管评估及 护理措施落
实
制定标准化 宣教资料及
降低患者胸腹腔导管滑脱发生率的PDCA管理
病区
2019.12
P-问题背景
2019.1-2019.6 科室共置管180例， 发生导管滑脱的6例，导管滑脱发生率为 3.3%。导管滑脱给患者带来了再次置管的 痛苦，增加了经济负担，延长了住院时间， 增加了院内感染的机会，降低了患者满意度 ，严重的可影响患者的生存质量及生命健康 。
流程
加强导管风 险评估学习
及培训
宣教资料多 样化，通俗
化
P-指标设定计划表
负责人
开始时间 完成时间
2019.7
2019.12
2019.7 2019.7
2019.12 2019.12
2019.7
2019.12
2019.7
2019.12
D-实施 非计划性拔管风险护理评估表
D-实施 更换固定敷料
D-实施 更换导管固定方式
A-持续改进
降低胸腹腔导管滑脱发生率PDCA 项目成立以来，全科人员高度重视 ，多方面，多途径防止患者胸腹腔 导管滑脱，效果显著，获得了患者 的一致好评，7-12月份达到了目标 值。
11 12
原因 固定方法不恰当 评估不到位 宣教不到位 导管风险评估不全面 难以忍受，自行拔管 宣教内容缺乏个性化 巡视不到位 换药不及时 管路护理知识缺乏 未检查预防导管滑脱 落实情况 导管数量多 人员不足
评分 48 46 45 42 38 30 25 20 18 15
12 10
备注
共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数 最前6位为要因。
人
评估不到位 管路护理知识缺乏
护士
宣教不到位 巡视不到位 人员不
导管数量多 足医生
换药不及时
腹压高 意识障碍
患者
知识缺乏，难以忍 不合作 受，自
行拔管
固定方法不恰当 宣教内容缺乏个性化
法
缺乏导管风险管理制度及培训 导管风险评估不全面
机
未检查导管滑脱预防措施落实情况
P-要因选定
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
真因 固定方法不恰当 评估不到位 宣教不到位 导管风险评估不全面 难以忍受，自行拔管 宣教内容缺乏个性化 巡视不到位 换药不及时 人员不足 其他
30
25
20
15 10
26%
5
0
42%
52%
P-真因分析
频次
累计频率
26
26%
16
42%
10
52%
10
62%
9
71%
8
79%
7
86%
6
92%
5
97%
3
100%
15
16
10Leabharlann Baidu
120
15
17
31
腹腔置管
1例
32
11
135
16
18
34
12
140
17
20
37
总
765
99
101
200
2
1%
计
3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00%
3.30% 改善前
C-实施效果
胸/腹腔导管滑脱对比图
1.10% 目标值
1.00% 改善后
775
93
87
180
6
3.3%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点× 小组能力
=3.3%-
3.3%×95%×70%
=1.1%
P-项目小组
组员
职称 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师 护师 护士
职务 组长 副组长 组员 组员 组员 组员 组员 组员
P-原因分析
料
敷料固定效果 差
D-实施 防止导管滑脱措施 1.妥善固定，合理放置。 2.标识明确，严防差错。 3.严密观察，及时处理。 4.及时上报，总结经验。
C-实施效果
月 住院患者 胸腔导管例 腹腔导管例 胸腹腔导管 导管滑脱 导管滑脱发生率
份
人数
数
数
总例数
例数
7
130
18
15
8
140
18
15
33
胸腔置管
1例
33
9
100
P-现状把握
月份 住院患者 胸腔导管例 腹腔导管例 胸腹腔导管总 导管滑脱 导管滑脱发生率
人数
数
数
例数
例数
1
128
15
10
2
100
10
8
25
胸腔置管
1例
18
腹腔置管
1例
3
140
15
18
4
132
20
18
33
腹腔置管
1例
38
胸腔置管
1例
5
135
15
15
30
胸腔置管
1例
6
140
18
18
36
腹腔置管
1例
总计
胸腹腔导管滑脱原因分析
62%
71%
79%
86%
92%
97%
100%
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
频次
累计频率
真因 固定方法不恰
当
评估不到位
宣教不到位
导管风险评估 不全面
宣教内容缺乏 个性化
对策
更换敷料黏 贴方式，更 换固定方式
完善非计划 拔管评估及 护理措施落
实
制定标准化 宣教资料及
降低患者胸腹腔导管滑脱发生率的PDCA管理
病区
2019.12
P-问题背景
2019.1-2019.6 科室共置管180例， 发生导管滑脱的6例，导管滑脱发生率为 3.3%。导管滑脱给患者带来了再次置管的 痛苦，增加了经济负担，延长了住院时间， 增加了院内感染的机会，降低了患者满意度 ，严重的可影响患者的生存质量及生命健康 。
流程
加强导管风 险评估学习
及培训
宣教资料多 样化，通俗
化
P-指标设定计划表
负责人
开始时间 完成时间
2019.7
2019.12
2019.7 2019.7
2019.12 2019.12
2019.7
2019.12
2019.7
2019.12
D-实施 非计划性拔管风险护理评估表
D-实施 更换固定敷料
D-实施 更换导管固定方式
A-持续改进
降低胸腹腔导管滑脱发生率PDCA 项目成立以来，全科人员高度重视 ，多方面，多途径防止患者胸腹腔 导管滑脱，效果显著，获得了患者 的一致好评，7-12月份达到了目标 值。
11 12
原因 固定方法不恰当 评估不到位 宣教不到位 导管风险评估不全面 难以忍受，自行拔管 宣教内容缺乏个性化 巡视不到位 换药不及时 管路护理知识缺乏 未检查预防导管滑脱 落实情况 导管数量多 人员不足
评分 48 46 45 42 38 30 25 20 18 15
12 10
备注
共10人参与投票，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分，差1分，逐条评分，分数 最前6位为要因。