射线装置环境影响登记表(参照样本)
使用III类射线装置(医疗类)填表说明
使用III类射线装置（医疗类）填表说明：
注：红色为注释，打印时请删除
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称使用III类射线装置
填表人***联系电话123456
项目联系人**(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话123456
填报单位全名称北京**(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
填报单位公章(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
2009年**月**日
3
国家环境保护总局监制
4
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
5
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
6
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
7
8
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l ，固体为mg/kg ，气态为
mg/m 3
,年排放总量用kg 。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比
活度(Bq/l,或Bq/kg ，或
Bq/m 3
)，年排放总量分别用Bq 和kg 。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、审批
9。
射线装置环境保护登记表
津（辐）射线管字[ ]年第号
应用单位（公章）：
项目名称
项目性质
项目依据
应用地点
项目内容
建筑面积
m2
占地面积
m2
投资总额
万元
环保投资
万元
项目（设备）名称、型号、最大电流和最大电压、数量：
应用工艺流程简图：
辐射应用项目周围环境状况：
单位负责人（签字）：经办或联系人（签字）：
辐射安全防护、应急措施及预期治理效果：
应用单位主管部门意见：
公章
年月日
市环保主管部门意见：
公章
年月日
注意事项：
1.本表用于新建、改建、扩建、迁建和技术改造的辐射应用项目登记。行环境影响评价的种类。
3.本表一式三份，由市环保部门、应用单位主管部门和应用单位各一份。
4.随表附应用项目厂内位置图和单位厂区外200米范围平面分布图一份。
联系电话：填报日期：年月日
射线装置申报登记表
射线装置申报登记表
变更或申报年度: □□□□
申报单位详细名称: __________________________(盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人: ____________ 开业年份(N4): ________年电话号码:_______________ 传真号码:____________
申报单位注册地址:_____________________________
申报单位办公地址:_____________________________
注册邮政编码:□□□□□□办公邮政编码:□□□□□□填报类别(划√)：新申报□变更申报□
活动种类生产□销售□使用□
环境影响评价文件:□审批时间：_____________
辐射防护设施验收:□验收时间：_____________
许可证:□颁发时间：_____________
申报填表人:________ 申报审核人:________
电话号码:_______________ 传真号码:____________ 申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日
内蒙古自治区环境保护局
二○○七年十二月制
— 1 —
二、应用类型汇总表
— 2 —
一、射线装置应用情况
— 3 —
三、射线装置申报登记意见。
射线装置申报登记表(样表)
变更或申报年度: 2 0 0 6
申报单位详细名称: 北京市X X X 公司 (盖章)
申报单位法人代码: □□□□□□□□-□
法定代表人: X X X 开业年份(N4): 1996__ 年
电话号码:__XXXXXXXX__ 传真号码:_XXXXXXXX_
申报单位注册地址:_北京市海淀区上地X号__
申报单位办公地址:_北京市亦庄经济开发区X路X号
注册邮政编码:1 0 0 0 5 9办公邮政编码: 106879
填报类别(划√)：新申报√□变更申报□
活动种类生产□销售□使用√□
环境影响评价文件: √□审批时间：2004年12月4日__ 辐射防护设施验收: √□验收时间：2005年3月1日_
许可证:√□颁发时间：_2005年12月15日申报填表人:_X X X 审核人：X X X 电话号码:_XXXXXXXX_ 传真号码: XXXXXXXX_____
申报日期：__2006_______ 年__3_ 月__21_ 日
北京市环境保护局
二○○五年十二月制
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— 4 —
三、射线装置申报登记意见。
登记表射线装置填写参考
环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有．．应用Ⅲ类射线装置的单位方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目拟建设地址及邻近环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。
透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。
医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。
照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。
医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。
图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。
X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。
射线装置申报登记表
申报登记代码:□□□□□□□□□□射线装置申报登记表变更或申报年度: □□□□申报单位详细名称: _____________________________ (盖章)申报单位法人代码: □□□□□□□□-□法人(或负责人): ______________；开业年份: ________年申报单位地址: ____邮政编码 : □□□□□□电话号码 :__________________传真号码:__________________ 地区代码: □□□□□□填报类别(划√)：已申报、变更□新申报□应用类型：X射线类□中子发生器□用途（或使用）代码：环境影响评价文件：□审批时间：辐射防护设施验收：□验收时间：辐射安全许可证：□颁发时间：填表人:________ 审核人:________填报日期 :_________年_____月_____日吉林省环境保护局制二○○六年三月应用情况表2申报登记注册意见注意：1．如果你单位射线装置发生数量增减、运营方式变化持此申报登记表到当地环境保护部门进行变更申报。
2．发生辐射污染事故必须及时向当地环境保护部门报告。
3．监督管理你单位的环境保护机构：电话：3一．填报须知1.填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2．必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。
３.本表一式三份，申报单位、市级环境保护行政主管部门和省环境保护行政主管部门各存一份。
二．填报技术说明【表封】〈申报登记代码〉由10位数字码表示。
第一至六位表示单位所在地行政区划代码，按“吉林省行政区划代码”规定填写。
第七至第十位是由各县(市、区)•环保行政管理部门自行给本县的企事业单位编的顺序码，•该代码必须由各县环保行政管理部门填写成10位，不能简化。
〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。
〈申报单位详细名称〉以申报年度的企业、事业单位名称为准，按照企事业单位的公章详细填写。
环境影响登记表射线装置填写参考
环境影响登记表（射线装置）填写参考（请务必确定放射性同位素和射线装置分类，只有．．应用Ⅲ类射线装置的单位方可按本参考填报《核技术应用项目环境影响登记表》）1.项目名称一栏填写：（尽量准确填写应用装置类别）⏹…单位名称…使用Ⅲ类医用射线装置（注意：数字减影血管造影装置属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用X射线荧光分析仪⏹…单位名称…使用X射线荧光光谱仪⏹…单位名称…使用工业用X射线装置（注意：一般X射线探伤机属于Ⅱ类射线装置）⏹…单位名称…使用Ⅲ类射线装置2.建设地点一栏填写：⏹xx医院内/xx医院/xx分院/xx门诊部⏹xx检测室/品保部/xx实验室⏹xx厂区/xx厂房/xx车间3.项目用途一栏填写：⏹透视、拍片、诊断/医疗诊断⏹有害元素分析/重金属元素检测⏹焊点检测4.项目依据一栏可不填5.应用类型一栏填写：例如：6.“项目环境状况示意图”一栏填写：⏹此处附辐射工作单位地址位置图，例如下图：东莞市环境保护局⏹医院此处还需附射线装置场所四置图，例如下图：7.“主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）”一栏填写：⏹医疗机构填写参考：1）X光机医用X光机主要用于对病人进行诊断和治疗，本院主要用于X射线诊断，分为透视和照片两类。
透视时，受照人员位于X射线机与影像机之间，操作人员在控制室控制X射线机的位置与发射能量，影像机将透视影像传入控制室内。
医生根据影像判断受照人员受照部位健康程度。
照片时，受照人员位于X射线机与感光胶片之间，操作人员在控制室内控制X射线机的位置与发射能量，影像成像在感光胶片上。
医用X射线机利用人体组织器官在正常情况与病变情况对X射线吸收程度的差异，通过X射线透视或摄片，从影像上显示信息判断出病变程度。
图3 X射线产生原理示意图图4 X射线机透视与照片示意图2）CT机CT机扫描部分主要由X线管和不同数目的控测器组成，用来收集信息。
X线束对所选择的层面进行扫描，其强度因和不同密度的组织相互作用而产生相应的吸收和衰减。
口腔门诊部X射线机新建项目环评影响登记表
口腔门诊部X射线机新建项目环评影响登记表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:建设项目辐射环境影响登记表项目名称：X射线机新建项目建设单位(盖章）: 宁波江北庄桥爱丽口腔门诊部有限公司有限责任公司编制日期：２016年3月表1项目概况单位名称宁波江北庄桥爱丽口腔门诊部有限公司有限责任公司地址宁波市江北区新都路51号法人陈亦波电话邮编31500０联系人陈亦波联系电话项目名称X射线机新建项目项目地址门诊部内牙片机房项目用途医疗诊断项目依据——总投资(万元) /核技术项目投资(万元) /核技术项目环境保护投资（万元）/应用类型放射性同位素应用密封源射线装置其它/ ／Ⅲ类射线装置／X射线应用目的和任务宁波江北庄桥爱丽口腔门诊部有限公司有限责任公司(以下简称“门诊部”)，是经宁波市江北区卫生和计划生育局批准设置的口腔门诊部。
门诊部开展的诊疗科目为口腔X线诊断专业，新建一台HQY牙片机(牙科Ｘ射线机)正是为了满足该诊疗科目的开展，提高医疗诊断水平。
牙片机能较清楚地显示个别牙的组织、牙釉质、牙本质、牙骨质等，主要应用于根管治疗中长度的定位，个别牙龋病、牙髓炎、根尖炎的诊断。
表2工程概况及周边环境概况工程概况本项目涉及的牙片机设置在门诊部一楼的东北侧。
牙片机房东北侧为室外过道,东南侧为前台，西南侧为操作间，北侧为小区过道。
该机房的具体屏蔽防护情况,详见表2-1。
机房防护门设置在西墙靠南侧，防护门上方安装工作指示信号灯,且有效指示；在防护门上张贴电离辐射警示标识。
表2－１机房名称屏蔽防护墙体采取的屏蔽材料防护效果（mmPb）牙片机房东北、西北墙原有30cm厚承重混凝土墙，机房内涂2mmPb硫酸钡防护涂料2.0西、东墙新砌24cm实心红砖墙，机房内涂2mmPb硫酸钡防护涂料2.0观察窗嵌入西墙，距地坪1m左右，10mm厚铅玻璃1.5防护门手动平开门，设置在西墙，内衬1.5mm铅板1.5顶棚12cm混凝土楼板 1.0个人防护用品详见表2-2。
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3、该项目竣工应向我局申请验收，并领取辐射安全许可证后才能投入使用。
经办人：
建设地点
本门诊部2楼
建设性质
新建■改扩建□技改□
行业类别及代码
医疗卫生
占地面积(平方米)
65
使用面积(平方米)
65
总投资(万元)
2.6
环保投资(万元)
0.2
投资比例
7.7%
预期投产日期
2005年7月
预计年工作日
360
一、项目内容及规模：
在本门诊部2楼放射室安装一台医用诊断X射线机，使用面积65平方米。
建设项目环境影响登记表
(试行)
项目名称:医用诊断X射线机
建设单位(盖章):汕尾市国际旅行卫生保健门诊部
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
项目名称
医用诊断X射线机
建设单位
汕尾市国际旅行卫生保健门诊部
法人代表
张泽平
联系人
吴子俊
通讯地址
汕尾市区春晖路46号
联系电话
3349884
传真
3349884
邮政编码
516600
六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）
普通X光机产生的X射线能谱除特征X射线外，具有连续的能谱分布。X射线在开机时产生，关机时消失，没有剩余辐射和空气活化问题。X射线的最大能量等于被加速电子的最大能量，防护所要考虑的是X射线的直射、散射和泄漏辐射。普通X光机在运行时，不产生放射性废气﹑废液和废水。本门诊部的X射线机为普通X光机，主要污染是正常工况下X射线的直射、散射和泄漏辐射及事故工况污染；事故工况主要发生在以下几方面：1）装置的X线管破碎，污染机房工作台面、操作人员以及空气。2）在对设备进行检修和装卸时，如果尚未关闭电源或不妥善处理的情况下，会使辐射影响范围的物体和操作人员受到辐射影响。3）操作人员操作不当，防护措施不够有效，造成照射范围、照射时间等方面影响。如果出现事故工况时，会对环境造成一定的辐射污染，企业应及时处理，使污染程度控制在最小范围之内。
七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）
1、制定放射源管理规章制度、放射源安全操作规程、放射源管理人员培训制度、事故应急制度等；
2、仪器指定专人负责，签署安全责任书，操作人员都经过培训上岗；
3、为减少屏蔽门的X线泄漏，医生、病人进出的屏蔽门不开在受主射束照射的墙体上,放射室用实心的厚墙围成。
八、审批意见
燃油（吨/年）
无
电（千瓦/年）
2900
燃气（标立方米/年）
无
燃煤（吨/年）
无
其他
无
四、废水（工业废水□生活废水□）排放量及排放去向
9吨/年，排入市政排污管道。
五、周围环境状况（可附图说明）
本门诊部位于汕尾市区春晖路46号，北侧约10米处是居民住宅楼，东西两侧是商铺，南面是春晖路。诊断X射线机位于门诊部2楼放射室，左右两侧为内设门诊室。
诊断X射线机的生产厂家为：上海医疗器械厂，型号为：XG200A。
二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）：
XG200A机组包括有：控制箱、直流高压发生器、电动诊视床、滤线器床、床上球头、床下球头、立标柱及简易断层装置。
三、水及能源消耗量
名称
消耗量
名称
消耗量
水（吨/年）
9
1、该项目位于汕尾市区春晖路46号汕尾市国际旅行卫生保健门诊部二楼放射室,占地面积65平方米，投资2.6万元，使用1台上海市医疗器械厂生产的XG200A型X射线机为民众提供医用诊断服务。该项目在落实环境影响登记表提出的有关防治污染措施，保证外排污染物达标的前提下，项目建设从环境保护的角度是可行的，我局同意该项目的建设。