事故致因理论之轨迹交叉论
轨迹交叉理论的应用案例分析
轨迹交叉理论的应用案例分析一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。
二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等心理：心理缺陷，心理疾病等行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。
四．结合轨迹交叉理论进行如下分析：1.对人的不安全状态分析：A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。
B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。
C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。
D.工作环境人员超量。
2.对物的不安全状态分析：A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。
B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。
C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。
轨迹交叉理论
编订：__________________审核：__________________单位：__________________轨迹交叉理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-7763-46轨迹交叉理论使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论
编号：SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
事故致因理论-轨迹交叉论
轨迹交叉论事故模型 D
该理论反映了绝大多数事故发生的
情况 ,即事故是与人的不安全行为和 物的不安全状态同时相关的。作为 一种事故致因理论 ,强调人和物的因 素在事故原因中占有同等重要地位 , 通过消除人的不安全行为或物的不 安全状态或避免二者运动轨迹交叉 均可避免事故的发生 ,为事故预防指 明了方向;另外 ,对调查事故发生的 原因也是一种较好的工具。
轨迹交叉论应用
实际工作中，可以从三个方面考虑。
（1）防止人和物运动轨迹的时空交叉。如十
字路口的指挥灯系统； （2）控制人的不安全行为； （3）控制物的不安全状态。
理论产生时间：20世纪70年代左右
理论的产生：海因里希的研究，事故的
主要原因或者是由于人的不安全行为， 或者是由于物的不安全状态，没有一起 事故是由于人的不安全行为及物的不安 全状态共同引起的。于是，他得出的结 论是：几乎所有的工业伤害事故都是由 于人的不安全行为造成的。
但是
,在人与物两大系列的运动中 ,二者 往往是相互关联、互为因果、相互转换 的 ,有时人的不安全行为促进了物的不 安全状态的发展或导致新的不安全状态 出现;物的不安全状态也可以引发人的不 安全行为。因此 ,事故的发生可能并不 是如该理论所说的简单地按照人、物两 条轨迹独立地运行,而是更为复杂的因果 关系。 另外 ,没有体现出导致人的不安 全行为和物的不安全状态的深层次原因 , 更不能解释两条轨迹不能有效指导企业 预防事故的发生。
人的事件链为:
①生理、心理缺陷; ②社 会环境、企业管理上的缺陷; ③后天的 身体缺陷; ④视、听、嗅、味、触五个 感官能量分配上的差异; ⑤行为失误。 物的事件链为:设计上缺陷; 制造、工艺 流程上的缺陷;维修保养上的缺陷;使用、 运转上的缺陷; 如图D 。场所环境上的 缺陷 ,两链交叉构成事故。
现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析
现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要：本文根据轨迹交叉理论，从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。
物的不安全状态方面，主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论，简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用，从而提出事故控制的基本措施。
在人的不安全行为方面，简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。
关键词：轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一，其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。
轨迹交叉理论认为，在一个系统中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。
由轨迹交叉理论的定义不难看出，控制事故发生有三个主要途径：一是控制人的不安全行为；二是控制物的不安全状态；三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。
下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题，介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。
2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故，占建筑施工安全事故的45%左右，而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。
脚手架上高处坠落事故的发生，主要原因在两个方面：一是脚手架的搭设不规范、防护不到位；二是人员违章操作，未正确使用安全带、自锁器等防护用品。
笔者认为，现场脚手架管理，首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序，对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。
同时，针对现场搭设的脚手架，项目部编制各类专项方案，如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施，并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。
在脚手架日常使用和维护中，要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。
事故致因理论
目标 组织 机能
安 技人 员管理 方面失误 行为 伤亡事故 责任 不安全行为 权限范围 损坏事故 规则 不安全状态 无 伤 害 事 指导 故 主动性 积极性 业务活动
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因 学 校教育 的 原因 社会原因 历史原因
间接原因 技术原因 教育原因 身体原因 精神原因 管理原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
二、能量意外转移理论
生产中使用的能量，若由于某种原因失 去控制，发生异常或意外释放，则发生 事故。如果意外释放的能量转移到人， 且能量超过了人体的承受能力，则人体 受到伤害。
根据能量转移理论预防事故
用较安全的能量代替 危险大的能量 限制能量 防止能量积蓄 降低能量释放速度 开辟能量异常释放渠 道 设置屏障 从时间和空间上将人 与能量分离 设置警告
三、 瑟 利 模 型
四、轨迹交叉论
事故致因理论
一、事故因果连锁论 二、能量意外释放论 三、瑟利模型 四、轨迹交叉论
一、事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论： 海因里希因果连锁理论：伤亡事故的发生不 是一个孤立事件， 是一个孤立事件，而是一系列原因事件相继 发生的结果，即伤害与原因之间具有连锁关 发生的结果， 系。 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、人 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 事故、伤害。 事故、伤害。 如果移去因果连锁中的任一块骨牌， 如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁 被打破， 被打破，事故过程被终止
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。
安全系统工程课件：轨迹交叉论
• 轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有 同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预 防事故的发生。同时，该理论对于调查事故发生的原因，也是一种较好的工具。
二、轨迹交叉论事故模型
社会因素 基础原因
社会卫生管 理的缺陷
间接原因 本质原因
不安全、不 卫生状态 物的原因
不安全、不 卫生行为 人的原因
物（包括第三者）
事故现象
接触
伤害
人
三、人物二者关系
轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。 在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起， 绝大多数的事故是与二者同时相关的。
谢谢观看
《安全系统工程》
轨迹交叉论
《安全系统工程》
一、基本思想
轨迹交叉论的基本思想
伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括 起来不外乎人和物（包括环境）两大发展系列。 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹）， 在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害 事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和 发展，又是受多种因素作用的结果。
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轨迹交叉论的作用原理
• 轨迹交叉理论物的因素运动轨迹
• • • • • • 在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态： ⑴设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不 适应矿床围岩性质等； ⑵制造、工艺流程上的缺陷； ⑶维修保养上的缺陷，降低了可靠性； ⑷使用上的缺陷； ⑸作业场所环境上的缺陷。
轨迹交叉论的作用原理
• 在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行， 物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行。人、物两轨迹相交 的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。 值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态 诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展 或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、 物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。
轨迹交叉理论的提出背景
• • • • 随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善： 生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视； 能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。 约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，取决 于认识问题的深刻程度。许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失 误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生，除了人的不 安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作 用更大些。 斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有 影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素 同时出现，才能发生事故。
•
轨迹交叉论的作用原理
• 轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整 性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化 和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素⑴→⑸系列，也会因安全 闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素⑴→⑸系列的发展，可 完全避免伤亡事故的发生。
事故致因理论之轨迹交叉论
事故致因理论之轨迹交叉论
• • • • 轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论作用原理 轨迹交叉理论的应用
轨迹交叉理论的提出背景
• 海因里希事故致因理论的局限性：
几乎所有工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的
• 根据日本的统计资料：
• • • 1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行 为有关，91%的事故与物的不安全状态有关。 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为 无关的只有5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。 大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状 态。
轨迹交叉论的特点
• • • • 具有代表性、可操作性、综合各积极方面的理论。 通俗、明了表达事故因果关系 强调人、物同等重要 清晰提供防控事故措施
轨迹交叉理论的应用
• 2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司 所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆， 航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉， 造成442人死亡。 东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时 突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力 达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳 船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风 压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以 上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进 水并在一分多钟内倾覆。 调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合 规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣 天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其 风险认知不足，在紧论，主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的 因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的 不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全 状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。 轨迹交叉论是一种从事故的直接原因与间接原因出发研究事故致因的理论。 轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因 中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨 迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防 事故的发生。
• •
轨迹交叉轮模型
轨迹交叉论的作用原理
• • • 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为： 基本原因→间接原因→直接原因 →事故→伤害。 从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动 轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
轨迹交叉论的作用原理
• 轨迹交叉理论人的因素运动轨迹
•
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基于轨迹交叉轮的事故预防措施
• • • 控制物的不安全状态 防止人的不安全行为 防止人、物运动轨迹的时空交叉