事故致因理论
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
(整理)事故致因理论.
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20 世纪50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M ．Greenwood)和伍兹(H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936 年由美国人海因里希(W ．H．Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故致因理论
实践案例分析：结合具体案例，分析事故致因理论在安全管理体系中的应用效 果，为类似场景提供借鉴和参考。
确定事故致因因 素：分析事故发 生的原因，识别 出关键因素，为 风险评估提供依
据。
评估风险等级： 根据事故致因因 素的风险大小， 确定风险等级， 为制定相应的风 险控制措施提供
参考。
推动行业发展：事故致因理论在许多行业中都有广泛应用，对于推动行业的安全和 健康发展具有重要意义。
PART THREE
定义：事故频发倾向是指个人或组织在一段时间内更容易发生事故的倾向性。
理论观点：事故频发倾向论认为，某些个人或组织由于某些原因，在生产或生活中 存在更高的发生事故的风险。
事故频发倾向的成因：包括个人或组织的技能水平、工作经验、心理状态、管理状况 等因素。
减少事故发生：通过分析事故原因，采取有效措施，降低事故发生的概率。
提高安全性：企业可持续发展需要保障员工和企业的安全，事故致因理论的应用有助于提高企业的安全性。
优化管理：事故致因理论可以帮助企业发现管理漏洞和不足，优化管理流程，提高管理效率。 增强竞争力：企业可持续发展需要不断提高自身的竞争力，事故致因理论的应用有助于企业增强竞争力。
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故中的作用，因此在应急管理中需要特别关注人的行为 管理和设备的安全性。
结合事故致因理论，应急管理部门可以开展针对性的宣传教育和培训，提高公众的安全意识和应急能力。
事故致因理论为安全文化建设提供理论支持和实践指导
事故致因理论强调人的不安全行为和物的不安全状态对事故发生的影响，有助于提高员工的 安全意识和技能水平
制定风险控制措 施：针对不同风 险等级的事故致 因因素，制定相 应的风险控制措 施，降低事故发
安全科学原理—事故致因理论
事故频发倾向论
16
第三节
一、因果继承原则
事故因果论
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
事故现象是后果，与其前因有必然的联系。 因果是多层次相继发生的，因和果有继承性，前段的结 果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，如此类推。
17
第三节
事故因果论
23
第三节
事故因果论
某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组 成伤亡事故后果——复合型 单纯的集中型或连锁型较少，事故的因果关系 多为复合型。
24
第三节
三、起因物和施害物
事故因果论
起因物——造成事故起源的机械、装置、天然或人 工物件、环境物等。
施害物——直接造成事故而加害于人的物质
不安全状态导致起因物作用；施害物又是起因物促 成其造成事故后果的。
12
第二节
事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。 马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生理论的由来和发展
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实 质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson) 和哈登(Hadden)提出了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式 的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量， 或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能 量释放。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论（Accident Causation Theory）是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。
事故往往不是偶然发生的，而是有其内在的原因和逻辑。
理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。
1. 事故的本质事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。
事故不仅会给个体和组织带来损失，还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。
因此，深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。
2. 事故的分类事故可以根据其性质和影响程度进行分类。
常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。
而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。
3. 事故的致因事故的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素共同作用的结果。
常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。
只有综合考虑这些因素，才能更全面地理解事故的本质。
4. 事故防范措施为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失，我们需要采取一系列的预防措施。
这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。
只有通过全方位的措施，才能有效地避免事故的发生。
5. 事故的管理与监控事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。
建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。
只有通过持续不断的努力，才能实现事故防范的根本目标。
综上所述，事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。
理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施，对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。
希望通过不懈努力，我们能够减少事故的发生，创造一个更加安全和稳定的社会环境。
以上是关于事故致因理论的一些简要介绍，希望能够对您有所帮助。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich ）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌一一防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind ）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论就是对于形形色色的事故以及人、物环境等要素之间的无穷变化进行研究，从而找到防止事故发生的方法和对策的理论。
根据参考文献我们得知的最重要的两个理论是：1、多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论认为，事故是由下述A-E因素按一定顺序发生而造成的。
社会环境和管理上的缺陷A促使人为过失B的发生，又造成了人的不安全行为或物质及机械危险C的发生，C导致意外事件（包括险肇事故）D的发生，并因而产生人身伤害或物质损失E的发生。
这5个因素是彼此联系、相互依存、相互制约的因果关系，5个因素的连锁反应就构成了事故。
把A-E因素看成5张竖立的骨牌，随着时间的推移，这5个因素以一定的因果关系依次发生。
前面的骨牌倒下，则后面的骨牌也随之倒下。
如果是排除了触发危险的因素A，B，C中一个或多个，就会出现避免骨牌D和E倒下的空档，从而防止了事故的发生，不会引起人身伤害或物质损失E的发生。
由此可知，只要使事故发生的连锁系列中断，即清除D前面任一个或多个因素，就可以达到避免事故发生的目的。
实际上，就是要研究如何采用管理手段使事故发生的连锁中断，如特殊岗位持证上岗制度，可以杜绝不具有一定安全技术的人员从事危险工种；安全检查制度可以及早发现隐患等。
2、综合模型理论综合模型理论认为，在分析事故原因、研究事故发生机理时，必须充分了解构成事故的基本要素。
研究的方法是从事故的直接原因入手，找出事故的间接原因，并分清其主次地位。
直接原因是指最接近事故发生的时刻，直接导致事故发生的原因，主要可分为物质技术的（即物的不安全状态）和人为的（即人的不安全的行为）2个方面。
间接原因指管理上的缺陷，它使直接原因得以产生和存在。
管理缺陷与不安全状态的结合，就构成了事故隐患。
当事故隐患形成并偶然被人的不安全行为触发时，就必然发生事故。
通过对大量事故的剖析，可以发现事故发生的一些规律，据此得出了事故发生的综合模型理论。
可见，管理缺陷是事故发生的主要原因之一，这里的“管理”是狭义的管理，仅指对工作过程的管理。
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（2）个人及工作条件的原因
这方面的原因是由于管理缺陷造成的 。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行 为动机不正确，生理或心理有问题等；工 作条件原因包括安全操作规程不健全，设 备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘 、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地 面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业 环境因素。
事故的致因理论
事故发生有其自身的发展规律，了解事故的发 生、发展和形成过程对于辨识、评价和控制危险源 具有重要意义。只有掌握事故发生的规律才能有效 地控制事故发生的途径，保证生产系统处于安全状 态。下面陆续介绍几种主要安全事故致因理论。
考试要点要求： 熟悉事故致因理论与事故预防原理及原则；
（一） 事故因果论
M
P
H
D
A
多米诺骨牌事故连锁理论
该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的 任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。 海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去 中间的骨牌——防止人的
不安全行为或消除物
的不安全状态，从而
H
中断事故连锁的进程，
避免伤害的发生。
DA
事故连锁被打断
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致 因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上， 各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机 的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不 倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安 全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海 因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的 发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历 史地位。
（1）管理缺陷 （2）个人及工作条件的原因 （3）直接原因 （4）事故 （5）损失
（1）管 理 缺 陷
完全依靠工程技术措施预防事故既不经 济、也不现实，只能通过完善安全管理工作 ，经过较大的努力，才能防止事故的发生。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断 调整完善，十全十美的管理系统不可能存在 。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事 故的其他原因出现。
受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动 的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。 可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能 量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的 能力，佩带个人防护用具等来防止接触。
（5）损 失
人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害
包括工伤、职业病、精神创伤等。
3. 亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的 因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。
管理 体系 目标
组织
机能
管理失误
领导者在下述方 面决策错误或没做 决策：
方针政策 目标 规范 责任 职级 考核 权限授予
安技人员在 下述方面管理 失误或疏忽：
行为 责任 权限范围 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁
1. 海因里希因果连锁理论
最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想 是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是 一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原 因相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
现场失误
事故
伤害或 损坏
不安全行为
伤亡事故
对人
损坏事故
不安全状态
无伤害事 故
对物
在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。这里 把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的 在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了研 究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场 失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策 的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响 。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反 映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各 级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重 大问题。
事故的发生是一连串事件按一定顺序，互为因 果依次发生的结果。
人员伤亡—>人的不安全行为和物的不安全状态—>
(结果)
（原因）
人的缺点—>不良环境诱发或先天遗传因素
（远因）
（基因）
上述事故因果连锁关系，可以用5块多 米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示 。
如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出 现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继 被碰倒（相继发生）。
4. 北川彻三事故因果连锁理论
工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区 的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对 伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内 部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论 进行了一定的修正，提出了一种事故因果连锁理论。
在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素 ，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基 本原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接 原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。
基本原因 间接原因 直接原因
技术的原因
学校教育的 原因
社会的原因
历史的原因
教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
不安全行 为
不安全状 态
事故
伤害
二、理失误论（MORT）
事故统计分析因果连锁模型
施工现场要求每天工作开始前必须认真检 查施工机具和施工材料，并且保证施工人 员处于稳定的工作状态，正是这一原则在 工程建设安全管理中的应用和体现。
2. 博德事故因果连锁理论
博德在海因里希事故因果连锁理论的基础 上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因 果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因 里希的有所不同：
（3）直 接 原 因
人的不安全行为或物的不安全状态是事故的 直接原因。这种原因一直是安全管理中必须重点 加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面 现象，是深层次原因的表征。不能停留在其上， 要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控 制措施，从根本上杜绝事故的发生。
（4）事 故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承