事故致因理论的由来和发展
安全学原理——第三章 事故致因理论
2.事故致因理论的发展
（14）1972年威格尔斯沃思提出了以人失误为主因的事故模型。 （15）1972年Benner提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论。 （16）1974年劳伦斯根据Goellerhe和Wigglesworth两人提出的原理，提出了适用于复 杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型。 （17）1975年约翰逊研究了管理失误和危险树（MORT）。 （18）1978年安德森对瑟利模型进行了修正，提出了新的安德森模型。 （19）1980年泰勒斯在《安全测定》一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信提 出了作用-变化与作用连锁模型。
基础原因
2.因果继承原则
可将因果继承原则看成如下一个连锁“事件链”：损失←事故←一次原 因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因。
追查事故原因时，从一次原因逆行查起。因果有继承性，是多层次的连 锁关系。一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可 以追溯到最基础原因。
2.因果继承原则
事故现象的发生与其原因存在着 必然的因果关系。因与果有继承性， 前段的结果往往是下一段的原因。事 故现象是“后果”，与其“前因”有 必然的关系。因果是多层次相继发生 的，一次原因是二次原因的结果，二 次原因又是三次原因的结果，依此类 推。如图。
一次原因 二次原因
三次原因 四次原因 五次原因
六次原因
2.因果继承原则
4.海因里希事故因果连锁论
海因里希把工业伤害的事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系 的事件的连锁： （1）人员伤亡的发生是事故的结果； （2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； （3）人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的； （4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
事故致因理论发展
能量意外释放论认为事故是由于能量的意外释放所导致的结果。
详细描述
该理论认为，事故是由于能量的意外释放所引起的。这种理论强调了对能量的控制和管理，以减少事 故发生的可能性。它强调了能量防护措施的重要性，如安全防护装置、作业场所的布局等。然而，它 可能忽略了人的因素和环境因素的影响。
03
CATALOGUE
事故致因理论的未来发展
人工智能在事故致因分析中的应用
01
自动化数据收集
利用人工智能技术，自动收集事 故相关数据，提高数据质量和效 率。
智能分析
02
03
预测与预警
通过机器学习和模式识别技术， 对事故数据进行分析，识别事故 原因和规律。
基于人工智能算法，预测事故发 生的可能性，及时发出预警，降 低事故风险。
事故致因理论发展
目录
• 事故致因理论概述 • 早期的事故致因理论 • 现代的事故致因理论 • 事故致因理论的未来发展
01
CATALOGUE
事故致因理论概述
事故致因理论定义
01
事故致因理论是对事故发生原因 的系统性研究，旨在揭示事故发 生的根本原因，为预防事故提供 理论支持和实践指导。
02
它通过对事故发生过程中各种因 素的深入分析，识别出导致事故 发生的根本原因，并提出相应的 预防措施。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和分析实际事故案例 ，对理论进行持续改进和优化。
学术交流与合作
加强学术交流与合作，分享研究成果和经验，促进理 论的发展和创新。
人才培养
重视人才培养，培养一批具备跨学科知识和创新能力 的研究人才，为理论发展提供人才保论
危险源辨识理论
总结词
危险源辨识理论旨在识别可能导致事故发生的潜在危险因素，是预防事故的重要前提。
事故致因理论
第一节事故致因理论的由来和发展20世纪初，世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电动机械取代了作坊中的手工器具。
由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13 h，伤亡事故频繁发生。
1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率有的工厂竟多达150～200人。
美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901~1904．年2200名职工中竟有l600人在事故中受到伤害。
面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极，第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生，即认为工人性格特征是事故频繁发生的惟一因素。
这集中地反映了企业主的错误观念。
1919年格林伍德(Greenwood)和1926年纽博尔德(M．Newbold)认为，事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故。
因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。
这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。
1936年海因里希(Heinrich)提出了应用多米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的5个顺序过程，即“伤亡事故顺序五因素”。
1939年，法默(FanTler)和钱伯(Chamber)提出，一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关，意为一切事故责任均归咎于个人性格。
1951年，阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限难于测定。
广泛的批评使这一单因素(具有事故倾向的素质论)理论被排出事故致因理论的地位。
1971年邵合赛克尔主张这一观点仅供工种考选参考，他着意于多发事故，丝毫无意涉及人的个性参数。
第二个单因素理论被称为心理动力理论，它来源于佛儒德(Fulyd)的个性动力理论，认为工人受刺激是导致工人受伤害事故的原因。
这种理论也是荒谬的，它也无法证实某个特定的动机会引起某个特定的事故。
这里所以提示一下这个观点，是因为它与事故倾向论者相反，不认为个别人的品德缺陷是固有的和稳定的，认为无意识的动机是可以改变的。
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
第二章 事故致因理论——【安全管理学】
• 4、事故的基本特性
• 5)突变性
• 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突 然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应激 反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。
• 4、事故的基本特性
• 6)潜伏性
• 一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它 可能潜伏着事故隐患。当某一触发因素出现，即可导致事故。
• 7)危害性 • 8)可预防性
二、伤害分类
• 根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况， 可将伤害分为4类：
• (1)暂时性失能伤害。受伤害者或中毒者暂时不能从事 原岗位工作，经过治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。
• 4、按事故经济损失程度分类：根据国标《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》(GB 6721—1986) ：
• (1)一般损失事故。经济损失小于1万元的事故。 • (2)较大损失事故。经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • (3)重大损失事故。经济受伤大于等于10万元，但小于100万元的事故 • (4)特大损失事故。经济损失大于等于100万元的事故。
• (2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。
• 2、事故的特点
• (3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 • (4)事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往
还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。
安全科学原理—事故致因理论
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
4
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
事故致因理论
事故致因理论第一节事故致因理论的发展事故致因理论是研究事故发生原因的理论，从而由此找到防止事故发生的方法和对策。
在科学技术落后的古代，人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神灵保佑。
随着社会的进步，人们在与各种伤害事故的斗争实践中不断积累经验，探索伤亡事故发生及预防规律，相继提出了许多阐明事故为什么发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。
这些理论被称做事故致因理论，或事故发生及预防理论。
他们是指导安全工作的基本理论。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人们在生产过程中所处的地位的变化以及人们安全观念的变化，使新的事故致因理论相继出现。
一、早期安全理论本世纪初，资本主义世界企业生产已经初具规模，蒸汽动力、电力驱动的机械显示出了无比巨大的威力，它们坚固、持久，成为企业的中心．相比之下，工人是机械的附属品、奴隶。
1919年英国的格林伍德和伍兹，对许多伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的分布进行了统计检验。
结果发现、职员中的某些人较其它人更容易发生事故。
从这种现象出发，1939年法默等人提出了事故频发倾向的概念。
据这种观点，少数人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者，他们的存在是企业事故发生的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少事故。
因此，人员选择就成了预防事故的重要措施。
通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。
几乎同一时期，1931年美国的海因里希在《企业事故预防》一书中，阐述了根据当时的安全实践总结出来的安全理论。
该理论包括的主要内容有：l)生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或(和)机械、物质(统称物)的不安全状态。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的
内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事 故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里 减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体 、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员 组成的工厂是比较安全的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的 发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生 的结果。
(A1
(A2
M)
P)
(A3 H)
(A4 D)
(A5 A)
大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些 工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产 生也是由于工人的缺点、错误造成的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
路漫漫其悠远
卓别林的《摩登时代》
描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
根据美国一份被称为“匹兹伯格调 查”的报告，1909年美国全国的工业 死亡事故高达3万起，一些工厂的百万 工时死亡率达到150一200人。 根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资 料，在20世纪初的4年间，该公司的 2200名职工中竟有1600人在事故中受 到过伤害。
事故致因理论的由来和 发展
路漫漫其悠远 2020/4/14
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初期，资本主义工业的飞速 发展，使得蒸汽动力和电力驱动的机 械取代了手工作坊中的手工工具，这 些机械的使用大大提高了劳动生产率 ，但也增加了事故 发生率。因为当时 设计的机械很少或者根本不考虑操作 的安全和方便，几乎没有什么安全防 护装置。工人没有受过培训，操作不 熟练，加上长时间的疲劳作业，伤亡 事故自然频繁发生。
(4)各类模型既是一种安全原理的图示，又是应用了人机工程、 系统工程等新学科进行分析的新方法。
路漫漫其悠远
第二节 事故频发倾向论
1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事 故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小， 且各个人发生事故概率不等的统计分布。
马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发 现： 第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生 0.30—0.60次事故； 第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86— 1.17次事故； 第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.04— 1.42次事故。
事故发生、发展过程模型化对伤亡事故致因的研究发挥 了重大作用。
将伤亡事故发生、发展过程模型化的重要意义在于：
(1)从个别抽象到一般，把同类事故抽象为模型，可以深入研究 导致伤亡事故的原理和机理。
(2)可以查明以往发生过的事故的直接原因，进而找出背后的主 要原因，用以预测类似事故发生的可能性。
(3)根据事故模型可以作出危险性评价以及预防事故的决策；可 以增加安全生产的理论知识，积累安全信息，进行安全教育，用以 指导安全生产。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，新技术、新工 艺、新能源、新材料和新产品不断出现。这些新技术、新 工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活 面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国于1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
事故频发倾向的新的见解(职业相关性)
流行病学方法
能量意外释放论/能量转移论
能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面 的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出 了一种新概念： 事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成 伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人 体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用 各种屏蔽来防止意外的能量释放。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪70年代以后，科学 技术进步的一个显著特征是 设备、工艺和产品越来越复 杂。战略武器的研制、宇宙 开发和核电站建设等使得作 为现代先进科学技术标志的 复杂巨系统相继问世。这些 复杂巨系统往往由数以千、 万计的元件、部件组成，元 件、部件之间关系非常复杂 。
路漫漫其悠远
ห้องสมุดไป่ตู้
第一节 事故致因理论的由来和发展
系统安全在许多方面发展了事故致因理论。 研究可靠性，涉及物的因素时，使用故障(Failure)这一 术语；涉及人的因素时，使用人失误(Human Error)这一术 语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安 全状态深刻得多。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展