二级综合医院评审标准(版)实施细则透析室
血透室评审验收标准
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
二级综合医院评审标准(版)实施细则透析室
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
【B】符合C”，并
1.有元整的意外情况及并发症登记，疋期总结分析，有改进措施。
2.按规定实施不良事件无责报告。
4.20.2.4
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
【A】符合B”，并
对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.20.2.3
有设备的操作规范与 设备维护制度。
【B】符合C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题 与缺陷有改进措施。
4.20.2.3
有设备的操作规范与 设备维护制度。
【A】符合B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完 整，改进措施落实。
4.2024
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4.上述冈位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。
【B】符合C”，并
1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。
2.为本辖区内的示范中心。
4.20.2有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
4.20.2.1
有质量管理制度与 岗位职责。
【C】
1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析 质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
【A】符合B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规
综合医院评审标准实施细则》相关法律法规规
（质技监局锅发 〔 1999〕 218号 ;1999.9. 18印发； 自2000. 1. 1起实施）
4 .25 . 1 《放射诊疗管理规定》
（卫生部令第46号； 2006. 1.24； 2006.3. 1起施行）
4 .26 . 1 《内镜清洗消毒技术操作规范（ 2004年版） 的通知》
（ 卫医发〔 2004〕 100号； 2004.4. 1）
《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》
（ 卫妇社发〔 2009〕 48号； 2009.5.20）
第三章 患者平安
3 .4 . 1 . 1 《医务人员手卫生规范》
（ 卫通〔 2009〕 10号； 2009.4. 1； 自2009. 12. 1起实施）
3 .9 .2 . 1 《医疗质量平安大事报告暂行规定》
（ 卫办应急发〔 2005〕 288号； 2005. 12.27； 2006. 1. 1生大事应急条例》
（国务院令第376号； 2003.5. 12）
第四章 医疗质量平安管理与持续改进
4 . 11 . 1 《综合医院中医临床科室基本标准》
（ 国中医药发〔 2009〕 6号； 2009.3. 16）
7
6
64
第五章 护理管理与质量持续改进
0
2
11 13
3
0
16
第六章 医院管理
合计
6
0
6
12
10
11
5
76 91
23
0
22
6
120
第一章坚持医院公益性
1 .2 . 3 . 1 《临床路径管理指导原则（试行） 》（卫医管发 〔 2009〕 99号； 2009. 10. 13）
二级医院血液透析室质量评分标准
7.信息化设备：至少具备一台能够上网的电脑（1分）。
三、感染控制
（25分）
1．有医院感染管理的相关制度（1分）；有传染病患者隔离制度和具体措施（1分）；有医院感染紧急情况的处理预案（1分）。
2．各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备（1分），采用非手触式水龙头开关（1分）。
4.每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。
5.网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。
6.透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。
检查人员签字：检查时间：
注：独立血透机构按此标准执行。
2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（≥80%，2分；≥60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）
3.工程技术人员：专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。
二、结构布局与设备配置
（20分）
1.布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。（2分）
2.血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括：符合面积要求的水处理间（1分），办公室和生活区（1分），清洁库房（1分）。
附件2
江西省二级综合性医院血液净化室评分标准
医院名称：总分100分得分：
检查项目
评分标准
得分
说明
一、组织管理与人员配备
（13分）
有独立的血液净化室，必须具有《医疗机构执业许可证》，不具备者一票否决。
(医疗质量及标准)二级综合医院评审标准(年版)实施细则医疗质量管理(品质)
【B】符合“C”，并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制
度，重点是核心制度。
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医学伦理审核的回避程序。
3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。
【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。
【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止
应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：
（1）合理使用抗生素和其他药品；
（2）合理使用血液和血制品；
（3）围手术期管理与手术分级管理；
（4）各类手术与介入操作及并发症；
（5）麻醉；
（6）医院感染；
（7）病历质量；
（8）急危重症管理；
（9）医疗护理缺陷与纠纷；
（10）患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
【A】符合“B”，并
医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理
【C】
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
【B】符合“C”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。
《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款]精选全文
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可编辑修改精选全文完整版第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_透析室
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够
满足正常工作的需要。
3.设备：
（1）基本设备：至少配备10台血液透析
机；配备满足工作需要的水处理设备、
供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业
防护物品；开展透析器复用的，应当配
备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸
器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上
2.对血液透析室的重点环节和影响医
4.20.2.2 有血液透析 患者登记及 病历管理制 度。
4.20.2.3 有设备的操 作规范与设 备维护制 度。
4.20.2.4 有紧急意外 情况与并发 症的紧急处 理预案。
疗安全的高危因素进行监测、分析和 反馈，提出控制措施。
【A】符合“B”，并通过信息系统加 强血液透析质量监测，追踪和分析相 关数据，促进质量持续改进。
4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发2011-127号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 4.20.1.4 落实《关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知》卫医政 发2011-127号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选） 4.20.2.1 有质量管理制度与岗位 职责。
血液透析室护士长或护理组长应由具
备一定透析护理工作经验的中级以上专
业技术职务任职资格的注册护士担任。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械
4.20.1.3 分区布局、 设施设备符 合相关规 定。
和电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结 构、工作原理和维修技术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具短期培训经历 （例如，有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。 【B】符合“C”，并 1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措 施。 2.有职能部门履行监督管理职责，对问 题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期 评价，各岗位配臵符合《血液净化标准 操作规程（2010版）》的要求。 【C】 1.分区布局： （1）布局和流程应满足工作需要，符合 医院感染控制要求，区分清洁区和污 染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析 治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污 物处理区和医务人员办公区等基本功能 区域。开展透析器复用的，还应设臵复 用间。
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4.上述冈位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。
【B】符合C”，并
1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口， 透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操 作。
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
【A】符合B”，并
对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准 操作规程（2010版）》的要求。
4.20.1.3
分区布局、设施设备 符合相关规定。
【C】
1.分区布局：
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污 染区。
4.20.1.1
血液透析室设臵符 合规范。
【C】
1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。
3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。
【B】符合C”，并
有职能部门对血液透析室进行监督管理。
【A】符合B”，并
血液透析室建设符合标准要求，管理规范。
2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。
3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教 育。
【B】符合C”，并
1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。
2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。
3.有执行记录文件。
【A】符合B”，并
1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。
4.20.1.2
医、护、技岗位设臵 满足
医院功能与任务要 求。
【C】
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务 任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业 医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医 师担任。
2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具 备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
2.为本辖区内的示范中心。
4.20.2有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
4.。
【C】
1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析 质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。
【A】符合B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规
^定。
4.20.1.4
落实《关于开展县医 院和基层医疗机构 腹膜透析试点工作 的通知》卫医政发
2011-127号），启动 了腹膜透析试点工
作。（可选，试点医 院必选）
【C】
1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作 目标和实施方案并组织实施。
【B】符合C”，并
1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。
2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的咼危因素进行监测、分析和
反馈，提出控制措施。
【A】符合B”并通过信息系统加强血液透析质量监测， 追踪和分析相关 数据，促进质量持续改进。
4.2022
有血液透析患者登记 及病历管理制度。
4.20.2.3
有设备的操作规范与 设备维护制度。
【C】
1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关 设备正常运行。设备使用与维护有记录。
【B】符合C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题 与缺陷有改进措施。
【A】符合B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完 整，改进措施落实。
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
4.20.1有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法 规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作 规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、 治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能 区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。
2.房屋、设施：
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面 积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 要。
4.2024
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
【C】
1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和 背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、 发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
【C】
1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3.病历书写规范，有培训与教育。
【B】符合C”，并
院科两级对制度落实情况有监督检查， 有问题与缺陷及时反馈，有改进措 施。
【A】符合B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
3.设备：
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、 供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
【B】符合C”，并
有保障上述规定落实的措施，对冋题和缺陷及时反馈，有改进。