颅内动脉瘤手术及介入比较2015年SAH治疗指南
动脉瘤性SAH
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
其主要病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%-80%。
文献报到10%-15%的患者在接受治疗之前即已死亡，其总体死亡率为45%。
动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。
但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。
典型临床表现为突然发生的剧烈头痛，患者常将头痛描述为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴有一过性意识障碍和恶心、呕吐，伴或不伴局灶体征。
剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。
其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。
常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光等。
绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征可阳性。
眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。
还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。
头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。
确诊SAH之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。
重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识PPT课件
发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要 更好管理的临床问题
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体温管理
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蛛网膜下腔出血术后患者中发热与 不良预后相关
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共识建议（体温管理）
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1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对 SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合 理的（中等质量证据，强推荐）。
二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5~1.0g/kg、呋噻米、白 蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。
三级：轻度~中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28~32mmHg； 亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。
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七、总 结
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SaSAH 是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既 造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系 统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危 重期长，病程迁延。SaSAH 作为一个整体，其病情的 异质性相当高，Ⅴ级与Ⅲ级患者的预后可有显著不同， 即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后 （包括死亡和重度残疾）
2.在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方 法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量 证据，强推荐）。
3.亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据ICP变化、CVS 的 监测等予以调整。一般目标温度为核心温度32~35℃，降温时程为3~7d（低 质量证据，弱推荐）。
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ＩＣＰ 的控制目标
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ICP监 测目的
防止ICP 增高后颅内压力梯度差造成脑疝 防止ICP 增高导致的继发性CPP 下降，发生脑缺血损害
颅内动脉瘤(教学及宣教)
颅内动脉瘤疾病概述颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。
任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。
造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。
颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。
颅内动脉瘤发病机制动脉瘤发生后，常常进一步发展，出现动脉瘤扩大。
高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。
动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血。
这种破裂与想像中的动脉瘤爆裂(如术中动脉瘤破裂)是不同的，这种情况下往往出血十分汹涌，病人常在几分钟之内陷入昏迷，因脑干受损而迅速死亡。
忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。
在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。
动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。
在出血后1～2周，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。
颅内动脉瘤临床表现颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。
动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。
先兆症状40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。
其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。
出血症状80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。
颅内动脉瘤诊疗规范(最新版)
颅内动脉瘤诊疗规范(最新版)颅内动脉瘤是一种局限性异常扩大的颅内动脉，其中囊性动脉瘤最为常见，其他类型包括梭形动脉瘤和夹层动脉瘤。
囊性动脉瘤通常位于脑内大动脉的分叉部，是血管中血流动力学冲击最大的部位，而梭形动脉瘤则在椎基底动脉系统更为常见。
颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。
诊断颅内动脉瘤的标准包括临床表现和影像学检查。
破裂出血是颅内动脉瘤最常见的临床表现，其症状包括剧烈头痛、呕吐和昏迷等。
蛛网膜下腔出血（SAH）是最为常见的病变之一，而脑室内出血通常预后较差。
SAH还可能导致局灶性颅神经功能障碍，如动脉瘤压迫致第3神经麻痹而导致复视和/或上睑下垂，随脑脊液沿蛛网膜下腔向下流动的血液刺激腰神经根引起腰背部疼痛。
警示性头痛可能发生于无SAH或由于动脉瘤增大或局限于动脉瘤壁的出血。
诊断SAH的体征包括脑膜刺激征、高血压、局灶性神经功能丧失、迟钝或昏迷以及眼底出血等。
眼底出血可以单独或不同组合形式出现，其中透明膜下出血可能伴随高的死亡率。
C。
玻璃体出血是指在眼球玻璃体中发生的出血现象，也称为Terson氏综合征或Terson综合征。
通常是双侧发生，但也可能由其他原因引起，如AVM破裂等导致颅内压增高。
初次检查时常常会被遗漏，但通常会在初次检查时表现出来，迟发性的情况也可能发生，可能会伴随再次出血。
患有玻璃体出血的患者死亡率高于没有出血的患者。
大多数患者在6到12个月内可以自行消退，但对于视力无望恢复或希望更快地改善视力的患者，可以考虑进行玻璃体摘除手术。
3.临床血管痉挛是指SAH后迟发性的局灶缺血性神经功能障碍，也称为“迟发性缺血性神经功能缺失（DIND）”或“症状性血管痉挛”。
其临床表现为精神混乱或意识水平下降，伴有局灶性神经功能缺损，如语言或运动受限。
症状通常会缓慢出现，包括头痛加重、昏睡、脑膜刺激征和局灶性神经体征，可能会出现以下临床综合征：大脑前动脉综合征：以额叶症状为主，可能表现为意识丧失、握持/吸吮反射、尿失禁、嗜睡、迟缓、精神错乱、低语等。
欧洲_动脉瘤和SAH指南课件
aSAH危险因素预防
危险因素：年龄、动脉瘤的大小部位、首次出 血的严重程度、高血压、吸烟、酗酒、家族史。 家族史：尚未发现与动脉瘤直接相关的基因。 大约10%的aSAH患者有家族史，aSAH的I、II 级亲属发生aSAH的风险5~8%。对无症状人群 筛查发现，至少2名I级亲属患aSAH的家族人群 高达10%。 因此，1名I级亲属患aSAH可不筛 查，1名以上1级亲属患aSAH应常规筛查。
aSAH的治疗
1.血栓的预防：指南建议如果并发下肢深静脉血栓
形成，应在动脉瘤夹闭术后12小时以上及介入栓 塞后考虑使用低分子肝素钙（II B）。建议在动脉 瘤夹闭或栓塞前，给aSAH患者常规使用充气加压 装置和/或弹力袜（II B）。 2.癫痫：大约7%的aSAH患者发病时合并癫痫，另 外还有10%在数周内发生迟发性癫痫。指南建议 对伴有癫痫发作的aSAH应抗癫痫治疗，不必预防 性应用抗癫痫药物。 3.抗纤溶药物可降低再出血机率，但增加梗塞风险。
非动脉瘤性SAH
非PMSAH不局限于中脑周围脑池和桥前池，DSA阴性 者，此类患者复查DSA后5~35%可发现责任血管，因 此首次CTA或DSA阴性者，应在3w后复查CTA或DSA （III类B级）。
未破裂动脉瘤的治疗
未破裂颅内动脉瘤（UIA），可在偶然出现
神经系统症状或伴动脉瘤破裂时被发现。 2.排除颈内动脉海绵窦段动脉瘤，直径为 7~12mm、13~24mm、＞25mmdml，年破 裂率分别为：1.2%、3.1%、8.6%。直径＜ 7mm，既往有aSAH史，年破裂率0.4%；无 aSAH史，破裂率为0.15%。 3.介入栓塞对UIA长期疗效尚不肯定，手术 夹闭风险很大。故介入适用于高龄、基底 动脉尖、窄颈动脉瘤和先前伴有脑梗塞的 患者。
中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南
中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南该指南旨在为医生提供关于颅内破裂动脉瘤的规范化诊断和治疗建议。
适用于各级医疗机构，为医生在颅内破裂动脉瘤的诊疗方面提供权威性的指导。
颅内破裂动脉瘤的症状表现多样，常见的包括头痛、恶心、呕吐、癫痫等。
如果出现这些症状，应尽早就医。
诊断颅内破裂动脉瘤需要借助影像学检查，如CT、MRI等，以及血液学检查，如血常规、凝血功能等。
根据患者症状、体查和影像学检查，医生可初步诊断颅内破裂动脉瘤。
颅内破裂动脉瘤的治疗方式包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗方面，主要是控制血压、降低颅内压、抗癫痫等。
手术治疗方面，可采用开颅夹闭术、血管内介入治疗等。
具体治疗方法需根据患者具体情况，由医生制定个体化治疗方案。
在预后和预防方面，颅内破裂动脉瘤的预后与多种因素有关，如病情严重程度、治疗方式等。
预防措施包括控制血压、降低颅内压、抗癫痫等。
需定期进行影像学检查，监测病情变化。
中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南为医生提供了关于颅内破裂动脉瘤的规范化诊断和治疗建议。
在实践中，医生需根据患者具体情况，制定个体化治疗方案。
加强疾病宣传和教育，提高公众对颅内破裂动脉瘤的认识和重视程度，有助于降低发病率和致死率。
随着医学技术的不断进步，相信未来颅内破裂动脉瘤的诊疗水平将不断提高，为患者带来更好的治疗体验和预后。
颅内未破裂动脉瘤（ICA）是指颅内动脉壁的局限性异常扩张，是引发蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因之一。
面对ICA这一潜在的致命性疾病，中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南的发布具有重要的现实意义，将为临床医生提供有力的指导，帮助优化诊疗流程，提高治愈率，降低并发症率。
ICA可导致多种严重并发症，如SAH、脑梗塞、脑积水等，给患者带来极大的健康威胁。
影像学检查，特别是血管造影技术，对于ICA的诊断具有重要价值。
在临床表现上，ICA患者可出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，也可能出现短暂性脑缺血发作（TIA）或癫痫等神经功能异常表现。
动脉瘤介入栓塞术
1.Seldinger法穿刺
• 经典Seldinger术：用带针芯的穿刺针 穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向 外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速 插入导丝，拔出针，通过导丝引入导 管，将导管放至主动脉，即Seldinger 术。
1.Seldinger法穿刺
1.Seldinger法穿刺
2.造影导管造影
动脉瘤手术治疗时机
• Koos总800例动脉瘤得出结论：有 SAH的I-II级病人主张尽早手术；IIIIV级病人在临床情况稳定并有所好转， 应即刻手术；V级的病人不建议行手术 治疗。
动脉瘤手术治疗时机
• Suzuki等人主张对各级病人行“超早 期”手术，即在动脉瘤破后48小时内 进行手术。 • Suzuki认为在出血48小时内红细胞尚 未溶解，氧合血红蛋白释放较少，引 起血管痉挛的可能较少。
动脉瘤介入栓塞术
动脉瘤介入栓塞术
• 1973年前苏联Serbinenko首先使用可 脱性球囊治疗脑血管病，Debrun、 Taki等人进行了可脱性球囊导管技术。 • 1991年Guglielmi等首次报道GDC栓塞 治疗颅内动脉瘤。目前应用最为广泛 的为铂金质地的GDC弹簧圈 。
适应症
• 1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况 不适合开颅手术者。 • 2.手术夹闭失败或复发者。 • 3.不完全夹闭动脉瘤。 • 4.与外科手术配合。
技巧 单个支架 X/Y-支架术
Why it is done
Where it is done
宽颈动脉瘤在单枝载瘤 ICA, MCA, ACA, VA, BA, PCA 动脉上 宽颈动脉瘤位于两个主 MCA, BA, ICA 分 要大血管间 叉
并排释放技术
“冰淇淋”技术
与 Y形一样
颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(全文)
颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(全文)颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（全文）颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。
人群中颅内动脉瘤的患病率约为2％～7％，任何年龄均可发病，40～60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异。
一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为 2.5％～3.0％。
颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10％～15％的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35％，再次出血病死率则达60％～80％，幸存者亦多有残疾。
自ISAT研究结果公布后，近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。
介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。
为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗，XXX神经介入学组组织专家经数次讨论，制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”)，旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。
一、颅内动脉瘤的诊断未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。
因此无症状的未破裂动脉瘤，诊断较为困难。
是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。
但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。
推荐意见：(1)对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查；(2)怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查，如不能诊断则须行腰椎穿刺检查；(3)对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查(液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列)是合理的，如果核磁共振检查阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查；(4)CTA可被用于aSAH病因学诊断；如果CTA检查阴性，推荐进行DSA检查；(5)全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。
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一、动脉瘤介入治疗
Guglielmi等于1991年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤，弹簧圈可导致血栓形成，将动脉瘤与循环阻隔开来。
但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、缺血等风险。
动脉瘤SAH研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）报道介入治疗2个月内的病死率及致残率总和为25.4％。
影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。
二、动脉瘤手术治疗
手术治疗能降低再出血风险。
动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。
Brilstra 等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降19％。
国际合作动脉瘤手术时机研究显示SAH的手术时间与术前再出血密切相关（0-3d，5.7％；4-6d，9.4％；7-10d，12.7％；11-14d，13.9％；15-32d，21.5％），延迟手术影响预后。
三、手术与栓塞治疗的比较
对一个具体的患者来说，选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。
（一）如何选择动脉瘤治疗的方法
动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。
大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更
好。
但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。
并发症和患者病情将影响治疗方式的选择，例如，大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压，若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗。
联合使用栓塞术和减压手术可以得到良好的效果。
弹簧圈栓塞不能完全治愈的，需采用手术治疗。
危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。
医师及医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。
栓塞技术依赖于操作者的经验，应该有一套专业的训练项目。
条件允许时，年治疗SAH例数＜10例的医院最好把患者转给年治疗SAH例数＞35例的医疗机构。
（二）介入治疗与手术治疗比较
目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ISAT，从9559例SAH患者中入选2143例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，1年后评估。
下面为两组比较的结果。
但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。
1. 病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为：8.1％、10.1％）。
2. 致残率：手术组高于介入组（分别为21.6％、15.6％），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率（分别为30.9％、2
3.5％，绝对危险增加7.4％，P=0.0001）。
3. 再出血率：介入组为2.9％，而手术组为0.9％。
4. 未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组。
5. 手术时间：理论上，介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。
介入治疗距发病的平均时间为1.1d，而外科手术为1.8d。
这项研究中介入治疗组几乎没有术前出血。
推荐意见：（1）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（I级推荐，B级证据）。
（2）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I级推荐，
B级证据）。
（3）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。
（4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（I级推荐，A级证据）。
（5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），WFNS 量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C级证据）。
（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证据）。
预防再出血的药物和其他治疗。