永城市留守儿童联系表
留守儿童亲情登记表
附件1-2：
序号
留守儿童之家学生亲情号码登记表 留守儿童之家学生亲情号码登记表
年级 学校名称（ 学校名称（必须与 小学按照“ （小学按照“小一 地市（填写“**市 号簿登记表” 地市（填写“**市 “号簿登记表”中 小六” ”至“小六”格式 学校名称” ”） 的“学校名称”保 填写； 填写； 持完全一致） 持完全一致） 初中按照“初一” 初中按照“初一” 学生姓名
李侃 刘明 刘士平 王永利 武建超 李永涛
பைடு நூலகம்
8510153 8510471 8510035 15255208961 8934119 8510153
武芳 赵伟伟 陈英英 邵敏 刘愿愿 武娇
8510153 8510471 13851680769 15255208961 13966042859 8510153
1 2 3 4 5 6
蚌埠市 蚌埠市 蚌埠市 蚌埠市 蚌埠市 蚌埠市
胡刘小学 胡刘小学 胡刘小学 胡刘小学 胡刘小学 胡刘小学
小一 小一 小一 小一 小一 小一
李志鹏 刘赵畅 刘婷婷 王伟阳 武莹 李洁茹
亲情号码登记表
父亲姓名 父亲电话号码（ 父亲电话号码（若 为异地手机， 为异地手机，前面 要加“ 要加“0”；若为固 定电话，格式为“ 定电话，格式为“ 区号+固话号码” 区号+固话号码”， 母亲姓名 母亲电话号码（ 母亲电话号码（若 为异地手机， 为异地手机，前面 要加“ 要加“0”；若为固 定电话，格式为“ 定电话，格式为“ 区号+固话号码” 区号+固话号码”，
四(1)留守儿童登记表
序号班级姓 名
性
别
出生年月家庭住址
留守
类型
留守原因及家
庭基本情况
监护人
与监护
人关系
联系电话
(监护人)
1四（1）徐潇女20030725燕子砭镇潘家坝村三组半留守母亲外出打工沈金兵父女151******** 2四（1）沈金泰男20041211燕子砭镇沈家坪村三组全留守父母亲外出打工沈金莲祖孙158******** 3四（1）张树宝男20040630燕子砭镇沈家坝村三组半留守母亲外出打工张玉能父女136******** 4四（1）张倩女20041028燕子砭镇沈家坪村四组全留守父母亲外出打工张兴文祖孙187******** 5四（1）李馨女20040412燕子砭镇栗子园村三组 全留守父亲外出打工李培忠其他135******** 6四（1）丁雅娟丁雅娟20040419燕子砭镇枣林坝村七组 半留守母亲外出打工丁应武父女150******** 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
留守儿童登记表
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
41
42
43
44
45。
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级201 5 年9 月日说明：1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
永城市留守儿童联系表
学校名称：填报人：填表时间：年月日
序号
姓名
性别
年龄
家庭住址
父亲
母亲
务工地点
监护人Leabharlann 年级班主任姓名电话
姓名
电话
关系
姓名
电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：此表一式两份，学校自存一份，9月30日前上报局基教科一份，电子表格一并上报。邮箱：*******************
学生基本情况姓名出生年月性别民族身体状况学习状况心理状况外出务工单位详细地址联系电话监护人或委托监护人情况与学生关系职业身体状况详细地址联系电话学校与家长或监护人联系记录联系时间联系人结对帮扶学生姓名包保责任教师姓名班主任姓名建卡日期注
附件1
永城市中小学留守儿童联系卡
学校：班级：
学生
基本
情况
姓名
出生年月
附件3
永城市中小学留守儿童情况统计表
填报单位：填报人：填报时间：
学校
在校生数
留守儿童人数
托管情况
小计
男生人数
女生人数
单亲监护学生数
隔代托管学生数
亲属托管学生数
寄宿学校学生数
备注
合计
注：此表一式三份，中心校、学校各存一份，9月30日前上报局基教科一份，电子表格一并上报。邮箱：*******************
性别
民族
身体状况
学习状况
心理状况
家长情况
父
家庭详细地址
母
家庭联系电话
留守儿童家校联系记录内容-留守儿童与家长沟通记录
留守儿童家校联系记录内容1联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩2联系方式：家长到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
了解孩子在以前学校是否也有类似情况发生，究其一天不在校的原因。
针对此种情况老师与家长商讨具体措施。
3联系方式：电话联系联系内容：作业错别字太多，写作业时不用心，不动脑，惰性太大，学习没放在心上。
常此以往，学习成绩只会越来越差，因为基础知识不能牢固掌握。
希望养成细心答题，爱动脑的好习惯，才能改善目前的学习情况。
联系内容：了解孩子在校表现情况，学习各方面不是很令人担心，作业都能按时完成，书写了较为不错，就是上课不爱回答问题，常常叫起来不说话，这点需要改进。
此外，作业还需要更细心，速度再快点就好了。
5联系方式：电话联系联系内容：双休作业大量空白，没有做，不知为何。
希望家长严格检查双休作业内容，不能让不孩子“钻空子”，该做的作业应不折不扣地完成。
6联系方式：电话联系联系内容：写作业偷工减料，常常写一半留一半，并说谎话掩饰错误，希望家长在家加强监督力度，认真检查一下作业联系内容：家长了解在校状况，反映对语文学习有兴趣，对待作业能够积极主动完成，学习上感觉有很大进步。
8联系方式：电话联系联系内容：家长了解孩子在我校适应情况，了解作业完成情况。
总体来说，各方面表现积极，有礼貌，较为听话、懂事，有上进心，成绩暂时不理想，但作业等等各方面表现都有进步，经过长期一如继往的努力，相信一定会取得较为理想的成绩。
9联系方式：电话联系联系内容：家长了解开学至今孩子在校情况。
10联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，导致作业质量极差，老师讲题也不注意听，即使是订正也是错误一堆，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩。
11联系方式：监护人到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
永城市中小学留守儿童情况统计表
填报单位： 填报人： 填报时间：
学校
在校生数
留守儿童人数
托管情况
小计
男生人数
女生人数
单亲监护学生数
隔代托管学生数
亲属托管学生数
寄宿学校学生数
备注
合 计
注：此表一式三份，中心校、学校各存一份，9月30日前上报局基教科一份，电子表格一并上报。邮箱：*******************
包保责任教师姓名
班主任姓名
建ห้องสมุดไป่ตู้日期
注：此表一式两份，学校、班主任各一份。可复制。
附件2：永城市中小学留守儿童基本情况登记表
学校名称：填报人：填表时间： 年 月 日
序号
姓名
性别
年龄
家庭住址
父亲
母亲
务工地点
监护人
年级
班主任
姓名
电话
姓名
电话
关系
姓名
电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：此表一式两份，学校自存一份，9月30日前上报局基教科一份，电子表格一并上报。邮箱：*******************
附件1
永城市中小学留守儿童联系卡
学校：班级：
学生
基本
情况
姓名
出生年月
性别
民族
身体状况
学习状况
心理状况
家长情况
父
家庭详细地址
母
家庭联系电话
父
外出务工单位详细地址
联系电话
母
监护人或委托监护人情况
姓 名
性别
年 龄
与学生关系
职业
身体状况
详细地址
联系电话
学校与家长或监护人联系
记录
联系时间
联系人
联 系 内 容
结对帮扶学生姓名