内镜止血

微波凝固止血 –微波产生热能，使组织发生凝固坏死而 止血。优点：凝固的范围能精确控制， 不易发生穿孔。 冷冻止血法 –冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减少 而达止血，但作用往往短暂。常用于其 它止血方法的术前准备。 –液氮：用液氮冷却金属探头到－80度， 探头与黏膜面接触而止血。

机械止血法
金属夹止血法

硬化疗法的操作方法
注射部位：食管贲门连接部上方2cm 注射方法：血管旁、血管内、血管内和 血管旁联合注射 注射量： –1％乙氧硬化醇：每条静脉4～5ml –5％鱼肝油酸钠：每条静脉6～8ml –95％酒精：每条静脉1～3ml

硬化疗法的疗效
静脉内注射 –注射初期形成血栓 –2周后出现肉芽组织取代血栓 –3个月后逐渐机化 –原静脉未见复发 静脉旁注射 –静脉内无血栓形成，周围出现纤维化

食管平滑肌瘤EMR后钛夹止血
大息肉EMR后多处血管性出血
食管胃底静脉曲张的内镜治疗
食管胃底静脉曲张的硬化疗法
（endoscopic variceal sclerotherapy， EVS） 食管静脉曲张的结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL） 胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法
–透明帽吸引式EMR（EMR－C法）
–结扎式EMR（EMR－L法）
单腔内镜法EMR

标记、注射、圈套、收紧、通电、切断、回收、 缩小创面
双腔内镜法EMR
透明帽吸引法EMR
透明帽吸引法EMR
我们的EMR-C法
食管平滑肌瘤EMR

食管平滑肌瘤EMR（病理证实）
食管平滑肌瘤EMR

食管平滑肌瘤EMR

内镜下注射止血术
温度止血法

电凝法：用高频电流使组织产生热效应， 导致蛋白凝固而止血。目前多用热活检钳 法电凝。 –除了静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶 性出血都适用。应用较广泛。 –先清除血凝块，选择适当的电流强度。 一般调至电极和黏膜面能产生火花有白 烟雾为佳。 –撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电 极与黏膜粘连，撤去时撕脱焦痂。

EMR及ESD发展简史
1984年，日本首先应用高频电和圈套器 施行第一例EMR治疗。 1992年，日本人又将透明帽吸引式 EMR （EMR－C法）应用于临床。 1997年，结扎式EMR（EMR－L法）开始 应用。 90年代末，ESD在日本首先开发并用于 临床。

EMR与ESD的适应证
消化内镜治疗的临床应用
消化内镜治疗技术的临床应用
上消化道出血止血法
食管胃底静脉曲张的内镜治疗
上消化道异物取出术
消化道早癌的内镜下治疗
上消化道出血内镜止血术
概念：屈氏韧带以上部位的消化道出血称为 上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠等。 目前多种内镜下治疗技术用于上消化道出血 止血。多数大量出血可行内镜下止血。更常 用于内镜治疗术时的辅助止血。 具体方法 –表面药物喷洒法 –局部注射法 –温度止血法 –机械止血法
食管恶性间质瘤EMR
直肠息肉EMR

结肠巨大息肉的EPMR

胃窦高级别上皮内瘤变EMR（透明帽法）
内镜黏膜下剥离术（ESD）方法
染色 标记（marking） 黏膜下注射 沿标记切开 切圆 剥离 切除病变 创面处理 取出标本、固定送检

内镜黏膜下剥离术（ESD）

并发症及处理对策
消化道黏膜损伤 –黏膜撕裂、出血，甚至穿孔。操作过程中 应小心、轻柔，切忌粗暴。出血可予药物 或内镜止血，穿孔者应尽早外科手术。 继发感染 –黏膜损伤部位可继发细菌感染，有剧烈疼 痛、发热等表现，可予对症处理。形成脓 肿者可手术。

并发症病例
一患者吃鱼的时候，不小心卡了！行急诊胃 镜检查，进镜到食管中上段，可见鱼刺陷入 食管壁内。器械辅助下拔鱼刺，鱼刺拔出后， 即刻大出血，经积极抢救无效死亡！ 尸检 后发现，鱼刺刚好扎在主动脉弓上，所以鱼 刺拔除后，引起大出血！ 从中得到的教训：拔鱼刺有风险，要注意观 察鱼刺的位臵及嵌入食管的情况，然后再判 断是否内镜下拔除。

表面药物喷洒法

适用于出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主 的病变。方法：将药物直接喷洒于出血处。 缺点：止血持续时间较短，易于复发。 –医用黏合剂 –凝血酶 –收敛剂 –血管收缩剂：去甲肾上腺素。对弥漫性 或局部渗血有效。最常用。
局部注射法
用内镜注射针，刺入局部黏膜或黏膜下层， 注入药物达到止血目的。 常用药物 –硬化剂：5％鱼肝油酸钠，在出血周围多 处穿刺，每点2ml，总量可达30ml。 –肾上腺素溶液：1：1万浓度，在病灶周围， 注射3-4针，每针约2ml。最常用。 –黏膜下注射生理盐水也可达到止血效果。
食管环周病变的ESD
食管巨大间质瘤的ESD
EMR与ESD的并发症及处理
出血 –EMR术中发生出血，可合理选择局部喷 洒、注射、电凝及钛夹等止血方法。 –ESD治疗过程中几乎不可避免会有出血现 象，需用IT刀等及时直接电凝止血，较粗 血管用热活检钳电凝止血，无效时用金属 夹，但不主张常规使用，影响后续操作。 穿孔 –ESD较EMR易于发生穿孔。大多数穿孔能 用钛夹封闭裂口。无效者需考虑手术治疗。

胃底静脉曲张组织黏合剂注射
胃底静脉曲张组织黏合剂注射
上消化道异物取出术
上消化道异物指各种原因潴留于上消化道 中的外界物质。 较大异物可造成梗阻，有胸骨后痛、吞咽 哽噎感。较大和锐利的异物会对消化道黏 膜造成一定损伤，严重者可致大出血或穿 孔，甚至危及生命。 内镜下异物取出术具有方法简单、并发症 少、成功率高、痛苦小、费用低等优点。
套扎术并发症
一过性吞咽困难 –一般24h内缓解。 食管溃疡 –95%形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少 见。 曲张静脉破裂大出血 –橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少 见，但后果严重，需急诊手术或气囊压迫 止血。

EVL、EVS联合应用和时机选择
重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互 补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并 发症。 EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易 圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支 形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。 EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防 曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。 推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治 疗。先行EVL，2周后EVS治疗。
–用金属夹（钛夹）直接夹住出血部
位。适用于动脉出血，是血管出血止 血的首选方法。目前在内镜治疗中应 用较广泛。对弥漫性渗血无效。 钳夹止血法
内镜下电凝止血术
内镜下电凝止血术
内镜下注射止血术
内镜下注射止血术
胃息肉治疗后钛夹止血
胃溃疡血管性出血钛夹止血
肠息肉内镜治疗后出血的止血
结肠息肉内镜治疗后迟发性出血的处理

我们取出的食管异物
一例食管异物的取出
未能取出的胃内异物
消化道早癌的内镜下治疗方法
内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），内镜黏膜分片切除术 (endoscopic piecemeal mucosal resection， EPMR) 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD） 烧灼疗法：激光照射、热探头、APC等
适应证
–早期胃癌、食管癌、大肠癌
–黏膜下肿瘤
–Barrett食管
–直肠类癌
–大肠巨大平坦型息肉。直径<2cm 的EMR，直径>2cm的ESD。
EMR与ESD的禁忌证
禁忌证
–已侵犯深部的消化道癌
–多发早期癌
–有淋巴结转移可能的早期癌和远处
转移的消化道癌
内镜下黏膜切除术（EMR）
方法
–大块活检法：双腔镜。

静脉曲张的黏合剂注射术
组织黏合剂
–Histoacryl，为水溶性液体，遇血
立即固化，不会造成其他部位静脉 栓塞。 –适应证：食道和胃底静脉曲张急性 出血，尤其是喷血。多用于胃底。
静脉曲张黏合剂注射术
寻找出血点 将注射针于静脉出血点旁准确刺入 推注组织黏合剂混合液，紧接着推入相 当于注射针内腔容量的蒸馏水 这时可见组织黏合剂从出血处溢出，退 针并用蒸馏水冲洗 避免静脉旁注射 组织黏合剂每次不超过0.5ml。
温度止血法
氩离子血浆凝固术（APC）：一种新型的 非接触性凝固法。是一项简单易行、快捷、 安全、疗效确切的内镜下治疗方法。 优点： –不接触组织，避免由于探头与组织粘连 而产生撕拉现象 –组织破坏深度浅 –不会引起消化道穿孔 –烟雾少视野清晰，治疗速度快 –不产生组织碳化，有利于组织修复

温度止血法

异物处理原则
小而光滑异物可能自行排出，观察1-2天， 如不能排出，可内镜取出。 尖锐异物应紧急内镜取出。 直径>2cm或长度>5cm的异物应尽早取出。 胃柿石、手术缝线可择期取出。 超大型尖锐异物内镜不能取出者，或风险 过大者，或有穿孔并发症者，应尽早选择 手术取出。

术前准备

食管静脉曲张的硬化疗法
食道胃底静脉曲张的硬化疗法
硬化疗法的并发症
出血 –穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。 –迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃 疡出血。 溃疡 –有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可 在3-4周内自愈。 –原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜 下泄漏程度。

硬化疗法的并发症
食管静脉曲张套扎术
结扎器分二类：单环单发，多环连发。 连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有 多个橡皮圈；牵拉线；操作手柄。 操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引， 一片红时，旋转手柄释放套圈。