糖尿病社区随访的意义
社区随访对糖尿病患者的临床影响
为试验组和对 照组各 ７ ４例。对照组给予 常规 门诊指导 ， 试验组在对照组基础上加强 多方面 的随访指 导。结 果 ： 试验组患者 在运动 、 饮食 、 体检
和药物方 面的依从性 明显优于对照组（ Ｐ＜０ ０ ） 糖化 血红蛋白、 ．５ ； 总胆 固醇 、 血压、 空腹血糖 等指标亦 明显优于对照组（ Ｐ＜０ ０ ） ．５ 。结论 ： 以现代 化传媒工具为依托 的随访模式应用于社区 ２型糖尿病患者 ， 以提高其依从性 ， 可 使健康 指导内容得到更好地 执行 ， 从而使患 者病 情得到更好地 缓解和控 制。 关键词 糖尿病 ； 区随访 ； 社 临床影响 ｄ ｉ１ ．９ ９ｊ ｉ ｎ １ ７ ９ ７ ．０ ２ ０ ． １ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ．６２－ ６ ６２ １ ．９ ０５ ｓ
仅为参考 ， 实际操作 中以维持或略低于理想体重为宜 ， 消瘦者
摄入量适 当提高 ， 胖 者摄 入量 相应 减 少。 （ ） 整食 谱 。 肥 ２调 在科 学进食 的前提 下 ， 患者可根据体质和个人 口味 ， 在保证 营
般选择居家治疗 ， 而只要调理得当 ， 将血糖长期控 制在合 理
范围内 ， 则病情基 本可 以得到稳定 ， 相关并发症 的发生 也会大 为降低 ， 这对于保 证患者生 活质量 和延 长患 者生 活时 间具 有 重要意义 … 。但是 由于 居家治 疗缺 乏必 要 的监督 和 科学 的 指导 ， 依从 性会降低 ， 其 因此我们 开展社 区随访模 式 ， 以提 高 患者 的治疗依从性 ， 而保 证治疗效果 ， 从 现报道如下 。
糖 尿病 主要见 于老年患 者 ， 中青年人 群发 病率近 年来 但 也呈 现逐 步增 高趋势 ， ２型糖尿病 患者最为常见 ， 以 是一 种慢 性终 身代谢性疾病 。由于该病 需要终 身维持 治疗 ， 以患 者 所
糖尿病患者随访管理工作制度（5篇）
糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。
2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。
3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。
4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。
5.提醒重点对象随访时间。
每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。
老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。
老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。
对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。
2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。
3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。
4、限制食盐的摄及量。
每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。
二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。
老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。
运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。
适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。
三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。
与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。
社区糖尿病病例管理中的随访管理探索
进一步深化对随访管理模式的研究，探索更加符合 社区实际情况的管理方式。
02
加强多学科合作，整合医疗资源，为糖尿病患者提 供全方位的健康管理服务。
03
利用现代信息技术手段，建立糖尿病患者电子健康 档案，实现信息共享和远程管理。
对社区糖尿病病例管理的启示
重视随访管理在社区糖尿病病例管理中的地位和作用，将其纳入常规管理工作。
04
随访管理探索与实践
随访管理策略的制定
确定随访目标和原则
明确随访管理的目的，制定科学合理 的随访原则，确保随访工作的有效性 和针对性。
建立随访档案
为患者建立详细的随访档案，记录患 者的基本信息、病情变化、治疗方案 调整等内容，为随访工作提供依据。
制定随访计划
根据患者病情、治疗情况和社区资源 等，制定个性化的随访计划，包括随 访时间、频率、内容等。
加强社区医生培训，提高其对糖尿病患者的诊断和治疗水平，确保随访管理的质量 。
积极开展健康教育和宣传活动，提高社区居民对糖尿病的认识和自我保健意识。
THANKS
感谢观看
案。
制定随访计划
根据患者的病情和治疗方案， 制定个性化的随访计划，包括 随访时间、随访内容、随访方 式等。
执行随访任务
通过电话、短信、上门等方式 进行随访，了解患者的病情变 化和遵医行为，给予相应的指 导和建议。
评估随访效果
对随访结果进行评估，分析患 者的病情变化和治疗效果，及 时调整治疗方案和随访计划。
随访管理与其他管理方式的比较分析
与传统管理方式相比，随访管理更加注重患者的个性化和 连续性管理，能够及时发现和解决患者的问题，提高治疗 效果和患者满意度。
与其他慢性病管理方式相比，随访管理在社区糖尿病病例 管理中具有更高的可操作性和实用性，能够充分利用社区 资源，降低管理成本，提高管理效率。
通过社区糖尿病病例管理提高随访率的研究
重视社区糖尿病病例的登记和建 档工作，确保患者信息的准确性
和完整性。
加强社区医生对糖尿病患者的宣 教和教育工作，提高患者对疾病
的认识和管理能力。
定期对社区糖尿病病例进行随访 和评估，及时发现和解决患者存
在的问题。
未来发展趋势预测
随着医疗技术的不断发展，社区糖尿病病例管理将更加智能化和便捷化 。
未来社区糖尿病病例管理将更加注重患者的心理健康和生活质量，而不 仅仅是生理指标的监测。
改进方向与目标设定
加强随访管理
通过电话、短信等方式提醒患者按时 进行随访，提高随访率。
优化信息沟通机制
加强与上级医院的信息沟通，及时获 取专业指导和治疗方案。
提高患者自我管理能力
加强健康教育，提高患者对糖尿病的 认识和自我管理能力。
增加医疗资源投入
争取政府和社会支持，增加社区医院 医疗资源投入，提高服务质量。
激励机制建立及实施效果评估
设立随访奖励机制
对于按时进行随访的患者，给予一定的奖励或优惠政策，鼓励患 者积极参与随访。
开展随访满意度调查
定期进行随访满意度调查，了解患者对随访工作的意见和建议，及 时改进工作。
评估实施效果并调整策略
对实施效果进行评估，根据评估结果及时调整随访策略，确保随访 工作的有效性。
通过社区糖尿病病例管理提高随访 率的研究
目录
• 研究背景与意义 • 社区糖尿病病例管理现状分析 • 提高随访率策略制定与实施 • 数据分析与结果展示 • 结论总结与未来展望 • 参考文献
01
研究背景与意义
糖尿病流行现状及危害
糖尿病是一种全球性的慢性疾病，发病率逐年上升，成为全球性的公共卫生问题。
数据分析与结果展示
医生建议随访什么意思
医生建议随访什么意思
医生建议随访是指在患者完成治疗后，医生继续与患者保持联系，定期进行复诊和回访的一种医疗服务。
这种随访服务的意义在于确保患者的康复进程和疾病控制，及时发现并处理患者的健康问题，提供更好的医疗照顾，减少并发症的发生和复发的风险。
医生建议随访的目的是多方面的。
首先，随访可以评估治疗效果，及时调整治疗方案。
对于慢性病患者来说，例如高血压、糖尿病等，随访可以确保患者的病情得到控制，预防并发症的发生。
其次，随访可以进行健康教育，提高患者对疾病的认识和治疗的依从性。
医生可以向患者介绍疾病的知识、饮食调整、生活方式的改变等，帮助患者更好地管理自己的健康。
再者，随访可以提供心理支持和安慰，帮助患者应对治疗过程中的困惑和焦虑情绪。
患者在得到医生的关心和支持时，会更加积极面对治疗，提高治疗效果。
最后，随访还可以建立患者和医生之间的长期关系，增加医患之间的信任和合作。
医生建议随访可以采取不同的形式进行，如电话随访、门诊随访、家庭随访等。
在随访的过程中，医生和患者可以共同讨论和解决患者的健康问题，并相互交流信息。
患者可以提出自己的疑问和困惑，医生可以及时回答和解决。
医生也可以通过随访了解患者的生活环境、社会支持和心理状态等，帮助患者更好地应对疾病。
总之，医生建议随访对于患者的康复和疾病管理起着重要的作用。
患者应积极参与随访，并与医生保持良好的沟通，以便及
时检测和处理健康问题，确保自己的身体得到最佳的关心和治疗。
2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作分析总结
2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作分析总结2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作的分析总结如下：
1. 高血压和糖尿病是全球范围内常见的慢性疾病，对健康和生活质量有不良影响。
因此，筛查和随访工作对于早期发现和管理这些疾病至关重要。
2. 筛查工作的目标是通过使用血压计和血糖仪等设备，对人群进行定期检测，以检测出患有高血压和糖尿病的人群。
这可以通过定期组织体检活动、在社区和医疗机构设立筛查点等方式实现。
3. 随访工作的目标是对已被诊断为高血压和糖尿病的患者进行定期监测和管理，以确保疾病得到有效控制，并防止并发症的发生。
这可以通过定期回访、提供健康教育和生活方式干预等方式实现。
4. 在筛查工作中，应加强宣传和教育，提高公众对高血压和糖尿病的认知和意识，并鼓励人们定期进行健康体检。
5. 在随访工作中，应为患者提供全面的医疗服务，包括定期监测病情、个性化治疗方案和心理支持等，以确保患者能够正确管理和控制疾病。
6. 与此同时，应加强医疗机构和社区之间的合作，建立良好的信息共享机制，以提高筛查和随访工作的效率和质量。
综上所述，2024年高血压和糖尿病筛查和随访工作需要加强宣传教育、加强医疗机构和社区的合作，并提供全面的医疗服务，以早期发现和管理患者，确保疾病得到有效控制和预防并发症的发生。
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社区糖尿病病例随访管理的效果评估
促进医疗资源的共享
随访管理可以促进不同医疗机构之间的信息共享和 协作，提高医疗资源的整体利用效率。
降低医疗资源的消耗
通过随访管理，可以及时发现并处理患者的 并发症和合并症，减少不必要的检查和治疗 ，从而降低医疗资源的消耗。
医疗费用控制效果
减少不必要的医疗费用支出
随访管理可以及时发现患者的病情变化和医疗需求，避免不必要的 检查和治疗，从而减少医疗费用的支出。
促进医患沟通和互动
随访管理可以加强医患之间的沟通和互动，提高患者对医疗服务的满意度和信任度。
推动医疗服务的改进和创新
通过随访管理收集的数据和信息，可以为医疗服务的改进和创新提供有力支持，推动医 疗服务质量的不断提升。
05
随访管理中存在的问题与挑战
患者依从性问题
患者对随访管理的重视程度不够 ，缺乏主动参与意识。
社区糖尿病病例随访管理的效果评 估
目录
• 引言 • 社区糖尿病病例随访管理现状 • 随访管理对糖尿病患者的影响 • 随访管理对医疗资源的影响 • 随访管理中存在的问题与挑战 • 改进社区糖尿病病例随访管理的建议
01
引言
目的和背景
了解社区糖尿病病例 随访管理的实施情况 。
分析随访管理中存在 的问题和不足，提出 改进建议。
血糖控制效果
提高血糖控制率
通过定期随访和个性化管理，使患者的血糖水平得到有效控制， 降低高血糖的发生率。
减少血糖波动
随访管理有助于患者更好地掌握血糖监测和调节方法，减少血糖 的剧烈波动。
延缓糖尿病进展
长期良好的血糖控制可以延缓糖尿病的进展，降低并发症的风险 。
并发症预防与控制
01
降低并发症发生率
随访过程中，患者可能因为各种 原因（如工作、家庭等）而无法 配合，导致随访中断或数据不准
糖尿病病例的社区随访措施
目录
• 社区随访概述 • 糖尿病病例特点分析 • 社区随访策略制定 • 随访实施过程管理 • 效果评价与持续改进 • 资源整合与多方协作机制构建
01
社区随访概述
定义与目的
定义
社区随访是指在社区范围内，对 糖尿病患者进行定期或不定期的 医学观察、健康指导和干预的过 程。
慈善组织支持
争取慈善组织的资金支持，为贫困糖尿病患者提 供医疗救助。
企业合作
与企业合作开展糖尿病防治宣传活动，提高公众 对糖尿病的认识和重视程度。
谢谢聆听
03 社区随访策略制定
个性化随访计划设计
根据患者病情、年龄 、生活习惯等因素， 制定个性化的随访计 划。
设定合理的随访频率 ，根据患者病情变化 及时调整。
明确随访目标，如血 糖控制、并发症预防 等，确保计划针对性 强。
定期监测指标选择
01
02
03
血糖监测
包括空腹血糖、餐后血糖 等，以评估患者血糖控制 情况。
沟通技巧
在电话随访中运用沟通技巧，保持 耐心和细致，确保信息准确传达。
异常情况处理流程
血糖异常
发现患者血糖异常时，指导患 者调整饮食、运动或药物，必
要时建议就医。
并发症预警
关注患者并发症的早期症状， 一旦发现异常情况，及时指导 患者就医检查。
心理支持
提供心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题，提高 治疗信心。
B
C
药物使用指导
详细解释各类降糖药物的作用、用法和注意 事项，确保患者正确用药。
心理疏导
关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导 和支持，帮助患者建立积极的治疗态度。
D
04 随访实施过程管理家庭访视技巧培训Fra bibliotek沟通技巧
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【摘要】目的探讨开展糖尿病患者社区随访管理的意义。
方法通过对120例糖尿病患者进行社区随访，以了解患者的病情及生活质量，并针对患者的不同状况给予个性化的康复指导。
结果通过社区随访，提高了糖尿病患者自我管理能力，有效地控制了血糖，减缓了并发症的发生。
结论开展社区糖尿病随访管理，增强了患者主动参与健康管理的意识，满足了社区居民的健康需求，构建了和谐的医患关系，促进了社区卫生事业的发展。
【关键词】糖尿病社区随访意义
近年来，由于生活水平的提高、饮食结构的改变以及少动多坐的生活方式等诸多因素，我国糖尿病发病率迅速增长，已成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病，构成了全球性的公共卫生问题[1] 。
由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，随着病
程的进展需要不断地调整治疗方案，进行疾病的长期医学照顾，这需要医患双方的参与[2]。
因此进行糖尿病患者的社区随访管理是一项十分有必要的措施。
现将本中心120例社区患
者的随访总结如下。
1 资料
1.1一般资料纳入我社区中心慢病管理的120例2型糖尿病患者，男62例，女58例，年龄42～82岁。
其中14例空腹血糖正常，无明显症状和并发症；75例血糖异常，有轻微症状但不影响正常活动；15例有较为明显症状和体征勉强可进行活动；10例不能进行正常活动但生活可自理；6例日常生活多数可自理部分需要帮助。
1.2随访方式
1.2.1门诊随访：社区全科医生利用患者就诊时进行随访。
1.2.2家庭随访：由全科医生及社区护士根据病人情况定期上门进行面对面的家庭随访。
1.2.3电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访。
1.2.4集体随访：社区医护人员在社区设点定期开展讲座、义诊等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访。
1.3随访内容
1.3.1了解患者病情，询问有无不适症状及生活方式，包括有无吸烟、饮酒、睡眠质量、情绪及家庭氛围等。
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1.3.2非药物治疗：了解患者饮食和运动情况，是否学会根据血糖结果调整饮食和运动量，
1.3.3药物治疗：了解患者药物使用情况，评价药物治疗的效果，评估有无不良反应。
`对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案
1.3.4测量空腹血糖和血压、体重、腰围，检查足背动脉有无搏动、皮肤情况，评估治疗效果和是否存在并发症。
1.3.5了解、检查患者自我管理的情况，如是否正确服用药物，做好足部和皮肤的护理，记录饮食和运动情况；自我监测血糖、血压的技能；能否识别危重情况的警告信号和自我救治等。
1.4随访指导
1.4.1根据患者的年龄、文化程度用通俗易懂的语言讲解糖尿病相关知识，让患者了解糖尿病，认识到糖尿病是可以控制的，解除其恐惧、忧虑情绪，增强患者信心，以良好的心境主动参与管理，提高治疗效果。
1.4.2向患者及家属介绍糖尿病饮食的注意事项，宣传饮食治疗的重要性，根据患者的理想体重及工作性质计算出总热量及分配方案，共同制订饮食计划并督促严格遵守，在饮食控制中家属的支持非常重要。
1.4.3根据患者的年龄、体力、病情，帮助患者选择适当的运动方式，教会患者运动量的简易计算方法并嘱随身携带糖尿病卡片和食品以防低血糖的发生。
宣传运动要循序渐进，持之以恒，提倡步行等有氧运动，以达到重复大肌肉运动，加强心肺功能，改善血液循环，促进血中葡萄糖的利用降低血糖。
1.4.4指导社区患者合理用药，对口服的降糖药要严格掌握用药时间与进餐配合。
指导患者及家属识别降糖药的副作用和低血糖反应的症状，如发生低血糖反应立即进食糖类食物或饮料，不缓解者及时就诊。
使用胰岛素的病人教会注射技术、胰岛素剂量计算和保存方法。
1.4.5指导患者学会尿糖测定及便携式血糖仪的使用，告知血糖控制的标准，使患者可及时发现低血糖或高血糖，减少酮症的发生。
并鼓励患者自己主动做记录。
1.4.6指导患者做好足部护理，预防糖尿病足。
保持皮肤清洁，每天睡前用温水泡脚，检查双足皮肤颜色、温度改变、神经感觉等。
注意保暖，平时应穿棉袜棉鞋，且要宽松舒适。
不要把指甲修剪过短，不要自行修剪脚上的鸡眼或结痂。
如已发生足部溃疡，应及时就诊，及早治疗[3] 。
2 结果
通过定期的社区随访，大多数患者清楚自己的治疗方案和随访计划并主动遵守，糖尿病相关知识的增加，逐步掌握自我管理的技能，血糖得到了有效控制，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高了生活质量。
3 结论
通过社区随访的进行，把医院的服务扩展到了社区家庭，提供了更为广泛的医疗信息资源，满足了患者和家属健康需求。
另一方面，慢病随访是社区卫生服务工作的一部分，以公益性为主，免费随访管理大大减轻了患者的经济负担，让居民真正得到了实惠，感受到了政府的关心和爱护。
社区医护人员提供规范的服务同时，提升了卫生行业良好的形象，构建了和谐的医患关系，从而促进社区卫生事业的发展，取得了很大的社会效益。
参考文献
[1] 晨风.了解糖尿病，提高患者生活质量[N].内蒙古晨报. 2011.12.12.第CF04版.
[2] 杨秉辉，乌正赉.社区常见健康问题，第2版.北京：人民卫生出版社，2006:296-296.
[3] 黄人健，李秀华.内科护理学高级教程，第1版.北京：人民军医出版社，2011：378-379。