合理使用抗菌药物的基础与临床

有：诺氟沙星、环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、
吉米沙星、莫西沙星等

注意事项： 孕妇、18岁以下未成年患者避免使用本类 药物。
（三）大环内酯类

红霉素、罗红霉素作为青霉素过敏患者的替代药，主 要作用于：需氧G+球菌引起的上、下呼吸道感染；白 喉及白喉带菌者；军团菌病；衣原体、支原体所致的 呼吸道及泌尿系统感染等。 大环内酯类新品种如克拉、阿奇霉素等，还可用于流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感 染。
联合应用抗菌药物的指征
1.病因未明的严重感染； 2.单一抗菌药物不能控制的 混合感染； 3.单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染； 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生 耐药的感染，如结核病、深部真菌病等； 5.由于药物协同抗菌作用,单药剂量降低可减少不 良反应
* 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一 般用二联即可，最多不超过三联。
愈疾病的措施。剂量，按合理的时间间隔
完成正确的疗程，达到预期的治疗目标。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1. 2.
3.
4.
诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌 药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类 及抗菌药物特点制定
球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。头孢哌酮 和头孢他定还对铜绿假单孢菌具有高度抗菌活性。 用于：敏感肠杆菌科细菌等G–杆菌所致 的严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感 染、泌尿系统感染、盘腔炎、骨关节感染、复杂 性皮肤软组织感染等。
常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、 头孢他定；其口服品种有头孢他美酯、头孢克肟、头孢 泊肟酯等。
头孢菌素类
第一代头孢菌素 头孢唑啉 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢替安 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 头孢匹罗
G+ 球菌
抗G-杆菌
酶稳定性
3、其他ß内酰胺类
1）头霉素

对ß -内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近， 对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌 也有良好活性。 主要品种有：头孢西丁、头孢美唑等。


适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染， 如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。
2）单环ß -内酰胺类

以氨曲南为代表。 对多种ß -内酰胺酶稳定，对G – 菌作用强， 对G+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！ 适应证： G – 菌感染或三代头孢无效的 G – 菌感染。

3）碳青霉烯类

代表品种为亚胺培南，美罗培南。 适应证：
合理应用抗菌药物的 基础与临床
主要内容
抗菌药物的分类与应用 合理应用抗菌药物 制定给药方案 注意不良反应
一、
抗菌药物分类与应用
抗菌药物的分类



β内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 氯霉素 喹诺酮类 糖肽类 磷霉素

甲硝唑和替硝唑 磺胺类 恶唑烷酮类 呋喃类 林可霉素和氯林可霉素 利福霉素类抗生素 抗麻风分枝杆菌药物 抗真菌药物
注意：无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细 询问患者有无青霉素类过敏史，并须先做青霉素过敏试验。
2、 头孢菌素类
第一代头孢菌素
主要用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、溶血性 链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮 肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等; 亦可用于流感杆菌、大肠埃希菌、奇异变型杆菌等 所致的尿路感染以及肺炎等。 有头孢氨苄、头孢唑啉、头孢羟氨苄、头孢拉 定等，口服品种，适用于各种轻-中度感染; 注射 用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效。
第二代头孢菌素
对G+球菌的活性与一代头孢比较相近或 稍差，对G- 杆菌的活性作用则增强，对厌氧 菌无效。用于治疗G+球菌和G–杆菌敏感的呼 吸道、尿路、皮肤软组织、骨、关节等感染。 常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替 安等。前两者的片剂是口服代表品种。

第三代头孢菌素
对肠杆菌科细菌等G–杆菌有强大抗菌活力。但对葡萄
注：红色字体表示正在用的药敏，蓝色字体为可补做药敏 白色字体表示现不做的药敏。
第四代头孢菌素
第四代头孢菌素对G+菌、G–菌、厌氧菌显示广 谱抗菌活性，对部分G–杆菌的活性优于第三代头孢， 对金葡菌等的作用与第三代头孢略强。 品种有：头孢吡肟、头孢匹罗 适应症：本类药的抗菌谱与第三代头孢相同，
尚可用于对第三代头孢耐药而对其敏感的肠杆菌、 沙雷菌属等细菌感染 ，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热 患者的经验治疗。 头孢类注意事项：禁用于对任何一种头孢菌素 类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。头孢 哌酮可导致低凝血酶原血症和戒酒硫样反应。
碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆 糖肽类
万古霉素、替考拉宁
其他类
抗真菌药
利奈唑胺
两性霉素B
二、
合理应用抗菌药物
合理应用抗菌药物
合理应用抗菌药物的概念是指根据患 者病原菌种类、患者状况和药理学理论选 择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药 方案,以期有效、安全、经济地防治和治
由美国FDA批准的临床微生物实验抗菌药物 推荐分组
肠杆菌 A组（首 科细菌 选药） 氨苄西 林 一级试 头孢唑 验 啉 并常规 头孢噻 报告抗 吩 微生物 庆大霉 药 素 铜绿假单胞菌 葡萄球菌 肠球菌 和不动杆菌 属 头孢他啶 庆大霉素 青霉素 美洛西林或替 卡西林或哌拉 西林 青霉素 或氨苄 西林 苯唑西林
（一）ß-内酰胺类
1、青霉素类
* 青霉素 适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、不产 酶的金葡菌等细菌引起的感染。 *耐霉青霉素类 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、 双氯西林等，对ß -内酰胺酶稳定，主要用于耐青霉素的金 葡菌所致的各种感染； *广谱青霉素类 以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨 基青霉素，对G+菌作用与青霉素相仿，对G–杆菌（流感杆菌、 肠球菌及部分肠杆菌）也有抗菌作用。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林，对G–杆菌的抗菌谱 较氨苄西林广，抗菌作用也增强。
常见的不合理用药现象




无指征用药：如感冒——左氧氟沙星 用法用量错误：克林霉素针 1.2g ，ivgtt,qd 疗程不合理：腹泻——自行服用氟哌酸25天 无指征换药：如某发热病人下午就诊后用青霉 素80万U肌注1次，晚上10时许仍未见好转，即 改头孢曲松2g加入液体中静滴。 无指征联合用药：牙痛——克林霉素+甲硝唑
抗菌药物的分级管理
◆特殊使用（第三线药物）：疗效独特但不良反
应明显、价格昂贵、新上市的抗菌药物以及疗 效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并 不优于现有药物的品种。 ◆特殊使用抗菌药物的选用应从严控制
抗菌药物的分级管理
分类
青霉素类 头孢菌素
特殊使用（三线抗菌药物）
哌拉西林/他唑巴坦，及其它青霉素类/酶抑制剂复合物 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利，头孢哌酮/舒巴坦、及 其它头孢菌素/酶抑制剂复合物
抗菌药物的分级管理
◆ 限制使用（第二线药物）：与非限制使用抗菌药
物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐
药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作
非限制药物使用。
严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对 限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗
抗菌药物的分级管理
分类 青霉素类 头孢菌素 限制使用（二线抗菌药物 ） 美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、替卡西林/克 拉维酸、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢硫咪、头孢他定 、 头孢唑肟、 、头孢呋辛、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布 烯、头孢地尼、头孢替安、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯 头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢 奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素 甲砜霉素
多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-杆菌所致严 重感染;
病因不明的重症感染; 脆弱拟杆菌等需氧菌与厌氧菌混合感染; 免疫缺陷感染者。
■注意事项：本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不
可作为预防用药。原有癫痫等中枢神经系统疾病患 者避免应用本类药物。
4） ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂

临床复合制剂有： 氨苄西林—舒巴坦，阿莫西林—克拉维酸、 替卡西林—克拉维酸。以上产品适用于产酶金葡 菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、 脆弱类杆菌等感染。 哌拉西林—他唑巴坦用于G – 菌、G+菌及厌氧 菌引起的严重感染。
头孢菌素
氨基糖苷类 庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素 氯霉素类 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、 麦迪霉素、白霉素、阿奇霉素（片剂）
四环素
氟喹诺酮 呋喃类 磺胺类 其他类
多西环素
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 呋喃妥因、呋喃唑酮 SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒 甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、 乙胺丁醇、吡嗪酰胺
注意事项：任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳 毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，对门急诊中常见 的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。


（五）糖肽类
■ 适用于： (1) 耐药 G+ 菌所致的严重感染，特别是甲
氧西林耐药金葡菌（ MRSA ）或甲氧西林耐药凝固 酶阴性葡萄球菌（ MRCNS ）、肠球菌属及耐青霉素 肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏 患者的严重 G+ 菌感染 ; (2)粒细胞缺乏症高度怀疑 G+ 菌感染的患者。 (3) 去甲万古霉素或万古霉素口 服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假 膜性肠炎患者。该类药有万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁。