各科诊疗常规

各科诊疗常规（一）DIC诊疗常规1.DIC是一种继发于不同疾病的临床病理综合征。

常继发的疾病包括感染性疾病，产科意外，肿瘤及白血病，外伤及手术，输液及输血反应，肝脏疾病，血管疾病，急性出血性坏死性胰腺炎，急性心肌梗死，自体免疫性疾病，多器官功能衰竭，心肺复苏术后等。

2.DIC的特异性表现为广泛微血栓的形成伴受累脏器的功能障碍和凝血因子，血小板大量消耗及纤溶亢进引起出血。

典型病史包括基础疾病史，可有出血，微血管栓塞症状，低血压及休克表现，溶血表现。

体征：皮肤瘀斑，阴道流血，手术刀口大量渗血等多发出血倾向，体温升高，血压降低，低氧血症。

辅助检查：初筛：PT，APTT，纤维蛋白原定量，血小板计数。

确证：3P试验，FDP，D-二聚体。

其他：AT-Ⅲ含量，血浆FⅧ，血浆FⅧ：C活性DIC评分法。

3.诊断：基础疾病+临床表现+化验（DIC指标等）4.鉴别诊断：1）重症肝炎2）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）5.治疗：一般治疗：清除病因和诱因1）清理病理产科的子宫内容物2）控制感染及败血症3）抗休克4）纠正缺氧(必要时呼吸机支持通气)5）支持疗法特殊治疗：1）抗凝：肝素治疗：普通肝素5-7U/Kg/h 静脉输注，连用3-5天；低分子肝素75-150 IU/Kg/d，连用3-5天。

2）补充凝血因子和血小板：新鲜血浆或新鲜冰冻血浆600-1000ml；血小板10U每次；纤维蛋白原首次2g，以后0.5g,Q8h或Q6h静滴；凝血酶原复合物400 IU静滴。

3）改善微循环障碍：低分子右旋糖酐500-1000ml/d；复方丹参20-30ml，Q12h4）抗血小板：用于慢性DIC。

噻氯匹定250mg Q12h口服，连续5-7天；双嘧达莫500mg Qd静点，连续5-7天morrissey2008-09-24 14:29（二）妊娠脂肪肝诊疗常规1.ICU收治的妊娠脂肪肝多为妊娠期急性脂肪肝所致的急性肝功能衰竭。

主要为无肝病基础上由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死或肝细胞器严重功能障碍，伴或不伴短期内进展至肝性脑病的一种综合征。

2.典型病史：妊娠期出现进行性加重的全身乏力，逐步加重的消化道症状，进行性加深的全身黄染，出现性格和行为改变，甚至昏迷，亦可并发脑水肿，脑疝综合征，出血倾向与出血，肾功能不全，电解质紊乱，内毒血症与感染，心肺功能异常，低血糖，腹水等。

体征：黄疸，性格和行为改变，皮肤粘膜出血，肝臭，肝缩小。

辅助检查：心电图，脑电图，胸部X线，肝B超，血气分析，血清电解质，血糖，血常规，凝血四项，肝功能，肾功能，血浆氨。

3.诊断：基础疾病+临床表现+化验（DIC指标、肝功能、肾功能等）4.鉴别诊断：妊娠合并急性肝炎HELLP综合征5.治疗：一般治疗：1）适时终止妊娠2）绝对卧床3）补充热量及维生素至少1200-1600KCal每日，维生素包括Vk,Vc,VB等4）补充适当新鲜红细胞，新鲜血浆，白蛋白等5）应用细胞活性药 ATP,辅酶A,细胞色素C，肌苷，天钾镁，FDP5-10克每天，乙酰谷酰胺0.6-0.8克每天。

6）维持水电解质酸碱平衡：葡萄糖酸钙1-2支每日；天钾镁20-40毫升每日；氯化钾3-6克每日（低钾时）7）促肝细胞再生：胰高糖素1毫克配胰岛素10单位及糖水250-500毫升日1-2次静点；肝细胞生长因子HGF120毫克每日。

8）肝性脑病：1）抑制毒物生成，吸收，促进代谢清除：50%硫酸镁30-60毫升，甘露醇25-50克口服或鼻饲导泻；新霉素1-2克每日口服；乳果糖15-20克日3-4次口服2）纠正血浆氨基酸失衡：六合氨基酸500毫升每日其他，可用安宫牛黄点滴。

9）脑水肿：甘露醇250毫升日四次静点，或甘露醇125毫升及速尿20毫克日四次交替；地塞米松5-10毫克日四次10）出血：适当输新鲜血浆，维生素K 10毫克日1-2次肌注，泰美尼克或洛塞克40毫克日2次静点。

合并DIC，需用肝素治疗。

11）肾功能衰竭：1）纠正低血压，应用多巴胺5μg/Kg/min起；2）补充血容量：低分子右旋糖酐500-1000毫升每日；代血浆不超过2000毫升每日；白蛋白50-100毫升每日；必要时行透析治疗。

12）其他：抗感染，肝移植，合并呼吸衰竭时行呼吸机治疗。

morrissey2008-09-24 14:30（三）肝移植术后管理常规一、术后医嘱1、ICU护理常规2、肝移植术后、重症监护3、禁食水4、被动卧位，床头抬高30度5、持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO、CVP、PAP、CO26、记录24小时出入液平衡7、记录尿量/h，记录各引流袋引流量/h8、入室后全套常规实验室检查9、每日抽血检查：全血象、血气、凝血四项或DIC、血清离子、血糖、肝功、肾功、血淀粉酶、血浆氨、心肌酶谱10、静脉营养：常用配方：50%Glucose 500mlN.S 500ml30%中长链脂肪乳 500ml8.5%Novamine 250ml(最好支链氨基酸)Vitamin C 5.010%kalii chloride 60ml25%magnes sulfitise 10ml10%calci glucose 10ml甘乐 120mgSoluvit 2支Vitalipid 1支安达美 1支Insulin 50u------------------------------------ 加入TPN qd iv drip。

有条件可加力太注射液。

二、术后常规监测项目1、持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO、CVP、PAP、CO22、记录每小时引流量、尿量、胃管引流量3、每4小时测：血气、全血象、Hct、PT、凝血四项或DIC、血清离子、血糖、肝功、肾功，连续24-48小时4、定时作尿、胆汁、痰液及引流液的细菌培养5、每日作胸部X线检查，腹部大血管B超检查三、呼吸系统监护1、尽早停用呼吸机，待患者自主呼吸完全恢复、完全苏醒、血气正常、神经肌肉功能正常时，才考虑拔除气管导管2、积极采用各种有效的物理疗法促进呼吸功能恢复，应常规给予雾化吸入和胸部理疗，以防肺不张和肺炎，预防肺内感染3、术后胸膜渗出较常见，特别是在右侧，多数病人术后恢复期能自然吸收；但有少数病人呼吸受影响较重，可以考虑胸腔穿刺抽液。

4、肝移植术后肺水肿也较常见，查体及胸部X线检查和速尿试验性治疗有助于明确诊断。

肺毛细血管损伤偶可出现，通常是由于肝移植排斥反应、梗塞或感染等引起，应引起重视。

四、术后镇静镇痛吗啡2mg 必要时单次静脉给予，不主张连续静脉给药。

五、低体温管理病人抵达ICU时，体表或中心温度有可低至33℃。

复温的方法包括①呼吸器加温，②体表保温，③在输入液体时管道应经过热水槽，使液体进入体前得到加温。

六、肾功能监护1、肝移植术后许多病人出现肾功能损伤，术中血液丢失、腔静脉阻断和肾静脉高压等因素均可能导致肾功能改变。

应用某此肾毒性药物，如环孢菌素、阿昔洛韦、两性霉素和复方新诺明等，也与早期肾功能障碍有关。

2、术后应严密监测尿量，必要时给予甘露醇(100mg/kg/hr)，多巴胺(2-3μg/kg/min)静点，持续至术后24～48小时。

3 、依据中心静脉压和出入液量调节输液量，如果尿量减少，应用胶体液来纠正中心静脉压(如HCT<30%可用全血)。

4、如果发生少尿而且尿渗透低于血浆渗透压，要给予速尿。

如给予大剂量速尿仍无反应，改用甘露醇100mg/kg(>15min)。

仍无效，可重复应用大剂量速尿注射。

5、肾功能衰竭一旦确诊，液体入量应严格控制。

治疗方面，血液滤过是最好的方法，可减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰。

七、控制感染与隔离：1、术后24-48小时，如有条件病人可用“气流屏障护理法”在ICU进行保护性隔离。

2、感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间，工作人员应使用可能的隔离措施。

同时尽量限制参观人员。

3、早期预防性用药，有助于减少全身性感染的发生。

4、其他预防措施，应用制霉菌素，以防止真菌感染；复方新诺明用于防治卡氏肺囊虫病八、营养支持1、肝移植病人，约50%有重度营养不良，肝移植后营养需要量很高，每天约消耗100g身体蛋白，应予以重视。

乌司他丁具有重要脏器的保护作用，应予应用。

2、中心静脉营养要保证约2000kcal/天，因为有胆汁郁滞的危险，初期不主张用脂肪乳剂。

一旦病情允许应尽早改用鼻饲。

3、患者胃肠蠕动功能恢复后即可进食或鼻饲。

蛋白与热量的比例为1:100，每天要保证30～40kCal/kg的能量。

九、出血与凝血机制监测1、严密监测腹腔引流液，要求每小时计量，性质；监测DIC指标2、多数肝移植的病人存在凝血机能障碍，在术后，根据出血情况、血凝状态的化验结果以及TEG图(血栓弹力图)，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。

3、术后超声检查有助于诊断腹腔内出血。

如有指征，可以开腹探查。

严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能。

十、免疫抑制治疗通常使用的有环孢素A、甲强龙、骁悉（MMF）、FK-506等，临床肝移植术后早期免疫抑制治疗推荐采用FK506＋MMF＋小剂量激素的三联免疫抑制方案：1、骁悉 750mg+盐水20ml/ q12h胃管入三天后改为骁悉 500mg+盐水20ml/ q12h胃管入2、FK-506 用量0.05～0.075mg/kg/d 分两次胃管入3、甲强龙用法：术后第一日开始静脉用强的松100～200 mg/d，每日减量20～40mg/d，到第五日时用量为20～40mg/d，后逐渐减量到术后第9日为5 mg/d，然后改为口服强的松。

常采用：25mg q6h--------第1日20mg q6h--------第2日15mg q6h--------第3日morrissey2008-09-24 14:31 （四）重度高血压术后诊疗常规1、典型病史、体征、辅助检查：有多年高血压病史，多数没有接受过系统治疗，有明显的心、脑、肾功能障碍；常SBP≥180mmHg, DBP≥110mmHg, 目前可合并冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、肾脏疾病等，并排除继发性高血压因素。

脑部表现：剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。

心脏改变：可有心肌肥厚和心脏扩大，早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。

肾脏改变：肾功能减退，严重时出现氮质血症及尿毒症。

动脉改变和眼底改变：主动脉夹层动脉瘤、动脉粥样硬化、主动脉瘤和眼底改变辅助检查包括：尿常规、生化、影像学检查和心电图等2、诊断：主要诊断：重症高血压（包括恶性高血压、高血压脑病、高血压危相）次要诊断：冠心病、心绞痛、肾功能不全、动脉瘤、高血压脑出血等3、鉴别诊断：肾脏疾病：急、慢性肾炎，肾动脉狭窄等内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症妊娠毒血症、血管病变和颅脑疾病等4、治疗：一般治疗：常规监测调整血容量，避免低血容量，容量超负荷吸氧或合并呼衰者辅助通气低盐饮食、肠内营养或肠外营养镇静止痛，应用吗啡、力月西等扩冠、营养心肌，应用参麦注射液、小剂量硝酸甘油、极化液等预防感染特殊治疗：降压治疗：1、ICU常规监测，必要时监测ABP2、药物选择，ICU首选静脉快速降压药物，控制血压后逐渐过渡到口服降压药物，并注意合并症的治疗。