输血科医疗质量与安全管理 图表说明
输血科质量控制图
质量控制图
单位：克旗医院输血科起止日期：年月日至年月日
试验项目：方法：仪器型号：离心力：时间：
质控血清来源：批号/有效期：试剂来源：批号/有效期：凝集（溶血）说明
5+ 一个大凝集块，背
景透明，无游离红细胞；
4+ 数个较大凝块，
背景透明，无游离红细胞；
3+许多小凝块，大小
均匀，背景基本透明，有
少许游离红细胞；
2+ 肉眼可见很小凝
块，背景不透明，游离红
细胞多。
1+（±）显微镜下
观察可见微小凝集颗粒，
肉眼很难看清，背景浑浊。
0（-）阴性镜下
未见凝集，红细胞全部游
离无凝集。
PH：部分溶血。
H：完全溶血。
注：1、测定结果：凝集强度填在相应栏内并用“●”表示；
2、溶血程度：溶血程度填在相应栏内并用“▲”表示
3、质控规则：在测定靶值±1个区间内属于在控，超过±1个区间内属于失控，失控后必须重新质控，直至在控后方可检测；。
临床输血科的质量管理63页PPT课件
• 对临床合理用血情况进行检查和监督 • 协同临床严格掌握输血适应症和禁忌症，
分析研究和处理不良反应与并发症，对 临床科学、合理用血给予必要的指导。
新的理念
• 现代输血科由单纯的配血、发血“仓库” 向具有诊断、治疗、科研的方向发展
• 需配备一定数量的高学历、高职称，熟 悉输血业务的医、技人员，提高输血科 指导临床输血的能力。
技术操作规程 （SOP文件－与临床共有)
1.血样采集和送检规程 2.输血不良反应处理操作规程 3.应急预案
3、各种记录
• 试剂质控的相关记录 • 仪器与设备相关记录 • 血液和标本相关记录 • 生物安全相关记录 • 其他工作记录 • 上报表格
（1）试剂质控相关记录
• 室内质控图、原始数据记录 • 室间质评记录（分析、评价） • 试剂出入库记录 • 新旧试剂比对记录
• 血库基本配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜ -30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显 微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、 清洁消毒设施。
用血计划及考核
• 二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血 计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实 际用量基本相符
• 医务科负责组织每月（三甲标准为每季度）定期 对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做 好年度用血统计和总结分析
三、文件化
第一层次：整个实 验室及领导使用
第二层次：实验
室各部门使用
第三层次：具体工作
人员使用更详细文件
第四层次：用于质
量体系运行的证实 依
作业指导书 （标准操作规程）
纲领文件 支持文件
证实监督文件
质量体系文件层次图
1、程序性文件
制定的依据 ⑴国家《医疗机构临床用血管理办法》
临床输血质量管理与安全输血PPT课件
所有步骤都正确
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输血差错 输血安全
临床输血全面质量控制
➢ 分析前质量控制 ➢ 分析中质量控制 ➢ 分析后质量控制
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发生在临床实验室的误差分析
分析前因素导致的误差占总误差的46%-68.2% 分析后期产生的误差占总误差的18.5%-47% 分析中产生的误差占总误差的<15%
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山东省卫生厅临床用血政策
• 山东省《输血科（血库）基本标准》的通知
鲁卫医发〔2006〕12号
• 关于加强临床供血和用血工作的通知
鲁卫医字〔2008〕52号
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威海市卫生局临床用血管理规定
• 《威海市医疗机构临床用血管理规定》 • 威卫医[2009]3号 • 《关于进一步加强临床用血管理的意见》 • 威卫医[2009]12号 • 《关于对全市临床用血实行信息化管理的通知》 • 威卫医[2009]16号 • 《关于对全市临床用血资质进行检查的通知》
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一、 分析前质量控制
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重视分析前质量控制是行业法规的要 求
ISO 15189:2003（E）《医学实验室—质量 和能力的专用要求》:医学实验室的质量和能力 应能满足临床、患者、医护的需求，医学实验 室提供服务的全过程中的每一个环节的质量有 机地构成实验室的总体质量。“专用要求”在 4.1.4、4.2.4和5.4条款中都强调了医学实验室 分析前质量控制的管理要求和具体操作要求
反馈输血科和各临床科室。
第8页/共108页
输血科（血库）的设置
• 一、输血科：三级医院（综合性医院 二、血库：二级以下医院（综合性和部分专科医院）设立血库。
临床输血管理工作流程示意图715
临床输血管理工作流程示意图重 新输血反应或有血液质量问临床科室1临床医生填写输血申请单护士站V1护士按医嘱抽取血标本输血科（血库）PF 合格签收输血申请单和血标本'复验受血者、 献血者的血型选择所需要的血液制品进行交叉配血1交叉配血结果阴性的血 液制品电脑录入，打印报告单，记 录本上登记两人复核无误后签名护士接收血液核对无误 ■后签名方可取走不合格输血申请单和血标本用血申请程序紧急情况在1小时内或更短时间内需要血液紧急申请ABO血型和RH（D ）配合血液。
血库可选择O型血可能需要血液例如：产科，择期手术申请定型，抗体筛选和保留备用临床输血主要步骤及关键控制点患者：病情需要输血 4告 知 谈话血库：计划约血、贮存血液、定血型、交叉配血患者：病情需要输血*冷链是一套用于血液贮存和运输的系统，使血液保存在适宜的环境中以维持其功能（菱形为关键控制点）标本采样时项写血良应报及逐填输不反回单血标本交接发血取血意、医生：决定是否需要输血及输何种血液书护士：采血标本、送标本、送单、取血血液预约、入库、核对、贮存工作流程制定用血计划上报采供血机构V配合采供血机构送血人员认真核对所送血液的数量及质量，核对共送血清单上签字，并保留一份清单备查输入电脑存档V按A. B、0、AB血型、采血日期及有效期、不同的血液成分分别依次排列贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识血液出库、质量检测、领发工作流程必须由医护人员取血1 f配血合格后，血库凭报告单提血单发血1 r取血与发血的双方必须共同七查七对，准确无误1 f双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观正常发血做好详细登记及统计工作1 r输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈血库，并进行及时处理血型鉴定和配血试验的质量评定及工作流程对整个试验系统的各个环节要进行把关， 通过室内考核和室间评价，可提咼血型鉴定和配血试验质量分析前质控—分析中质控f检杳申请申卄标本标本 标本 分析患者化验准备 米集运送处理测定人员素质 人员稳定性 工作环境 实验室管理方法选择+合格试剂 操作规程 仪器设备 实验室用水-►室内质控室间质评反馈信息临床医生保留标本 随时复查登记 填发报告分析中 质量控制室内复核运送 报告分析后质控交叉配血工作流程查对工作，即查对病人的姓名、血型、标本联根号及献血员的血袋编号、血型。
安全输血管理演示详解
3、受血者患溶血性疾病
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输血导致病人死亡最常见的原
因是什么?如何处理?
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溶血性输血反应的处理
1.停止输血 2.维持静脉通路 3.开始利尿 4.输液 5.维持血压 6.监测肾功能 7.监测凝血状态 8.避免输注抗原阳性血
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急性输血相关性溶血
定义 指在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血 表现 常出现高热、寒颤、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿甚
至尿闭、急性肾衰竭和DIC表现等。实验室检查提示血管内溶血。
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原因：
1、供、受血者血型不合（ABO血型或其亚型不合、Rh血型不合）；
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不良反应及处理
分类
根据输血不良反应发生的 缓急和临床表现，将输血
不良反应分为急性输血反 应和迟发性输血反应两种
类型。
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急性输血反应
是指发生于输血过程中或输血后24小时内的输血不良反应。 分类
溶血性 非溶血性
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现在是4页\一共有46页\编辑于星期五
万分之一的误差就会
造成 100%的灾难
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主要内容
输血原则 输血的目的
输血指征
输血的护理
不良反应及处理
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输血的原则
无论是输全血还是成分血，均应采用同型血。 患者如果需要再次输血，必须重复做交叉配血实验， 以排除机体已产生抗体。
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科 督查日期：202X 年 X月 XX日
督
查
反
馈
检
查
内
容
1.临床危急值管理制度 2.疑难危重病例管理 3.死亡病例讨论制度 4.医疗质量与安全管理持技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度） 5.合理诊疗
督查人员：XX 202X 年 X月XX日
原
因
分
析
被督查科室负责人：年 月 日
整
改
措
施
被督查科室负责人：年 月 日
部
门
确
认
督查部门意见：
签名： （盖部门章）年 月 日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年 月 日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
存
在
问
题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞2U写成5U，数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566，参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998，患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开A1检查项目（5'-核苷酸、a-L-岩藻糖苷酶）
输血科质量手册(DOC72页)
7.3各清洁区净度的要求
7.3.1采集患者自体血、储存、发放血液应分室并在Ⅱ级环境中进行并配备相应的隔离
设施和净化装置。
7.3.2保持环境清洁每日清洁桌面、地面被血液污染的台面用健之素含有效氯2000
㎎/L进行消毒处理。
7.3.3储血冰箱应专门储存血液及血液成分定期清洁和消毒防止污染。每月对冰箱的内
内送医疗废物暂存地统一无害化处理严格交接登记资料保存3年。
7.3.7严格执行标准预防、手卫生规范。
7.3.8正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。
8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度
8.1输血科仪器设备认购严格执行医院统一申请上报制度由医院仪器设备科购入。
第三部分输血科功能与任务
1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。
2.在院长和医院输血管理委员会领导小组的指导、监督下负责对临床用血技术指导
和技术实施。
3.根据医疗需要定期向辖区供血单位申报用血计划。
4.储备必要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般不少于3天急救用血量。
2.6承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定并提出处理意见。
2.7制定工作计划每半年召开一次输血质量管理委员会会议年底汇报本年度工作执行情
况结合医院实际情况制定奖罚制度将检查执行情况向院领导汇报。成绩好的给予适当奖
励。成分输血达不到标准者科室不能参加年终评奖科主任及护士长不能评为先进个人。
2.8协调处理临床输血工作中的重大问题。
名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。
5.3及时收回因输血反应未输完的血液重复交叉配血和正反定型必要时进行抗体检测以
065输血科质量与安全核查表
核查者
核查日期
年月日
序
内容
分值 得分
扣分原因
号
1 有用血申报登记、血液核对、血液贮存及相容 4
性检测的制度
2 血液的出入库记录完整率为 100%。
4
3 供、受血者血型复查率为 100%
4
4 .血液有效期内使用率为 100%
4
5 输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%。 4
6 有输血前的检验和核对制度，输血申请单填写 5
输血科有追综，实施记录及时、规范，且保存。
7 血液发出后，受血者和献血血标本于 2～6℃ 4
保存至少 7 天。
8 血袋回收有记录及签名
4
9 有紧急用血的应对预案文件，有关键设备故障 4
的应急措施。
10 有血液Biblioteka 存质量监测规范与信息反馈的制度。 4
11 血液由血站发出至输血科有温控记录及血制 5
品质量检查记录
12 不同血型的成分血分型分层存放或在不同冰 5
箱存放，标识明显。
13 储血冰箱有不间断的温度监测与记录；血液保 5
存温度和保存期符合要求。
14 贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。贮血冰箱 4
定期进行细菌监测，记录保存完整。
15 医务人员取血与工作人员核对制度执行到位 5
16 输血审批程序规范，且记录保存完善
5
17 输血不良反应的判断及反应及时，流程执行规 5
范
18 输血不良反应回报单填写及时，指导到位
5
19 定期（每月）抽查输血适应症及输血疗效评估 5
20 输血科室内质控月报表上交及时，重要项目有 5
室内质控
21 卫生部室间质评成绩优异
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输血科医疗质量与安全管理一、输血科医疗质量和安全管理资料
二、用血情况
分析及持续改进：本月红细胞用量基本持平，血浆用量由于收治患者的特殊性，用量较高，已告知相关科室（ICU）加强督导。
1-6月输血输血量与手术台次比较分析
分析及持续改进：本月由于ICU患者的特殊性，血浆用量增加较多，情况较为特殊，已加强督导，继续加强学习，持续改进工作。
科室用血情况
分析及持续改进：ICU由于本月收治患者的特殊性，血浆及红细胞用量均大大高于其他科室，已加强督导，继续加强培训，注意输血指征的掌握，持续改进工作。
三、质量分析
分析及持续改进：今年以来，我科室运用质量管理工具进行质量管理，取得了较好的效果，我科室质量目标完成均较好，成分输血率100%，不良反应反馈率为100%，无任何差错事故发生，保证了临床用血。
四、不良事件
分析及持续改进：有一例输血不良反应，临床科室及输血科人员对操作流程、上报程序掌握较为熟练，处理较好，患者情况稳定，医务科做了及时反馈，及时加强学习，持续改进工作。
五、质控
1.室内机试剂质控
2、室间质评（国家卫计委临检中心）
分析及持续改进：6月室内质控及试剂质控均合格在控，合格率100%，无失控记录，室间质评第二批次已上报，结果未回报。
继续加强学习培训，持续改进工作。
分析及持续改进：6月学习培训较多，经过培训大家对输血相关专业知识熟练掌握，有改进成效，持续改进工作。
七、感控
储血冰箱培养合格率100%；洗手依从性100%；职业暴露例数0例
分析及持续改进：本月感控合格率为100%，血液储存质量合格率为100%，继续加强培训学习，持续改进工作。
设备消防
灭火器合格率：100%；报警器合格率：100%；
分析及持续改进：本月消防合格率为100%，无任何消防事故发生，继续加强培训，持续改进工作。
八、大量用血、紧急用血审核情况
分析及持续改进: 本月大量紧急用血执行情况较好，继续加强培训，加强多部门协作，加强与临床科室沟通，持续改进工作。
九、输血核对执行情况
十、互助献血情况
分析及持续改进：近几个月来，我院的互助献血率一直较低，需加强宣传工作，加强医患沟通，加强与临床医生的沟通，让患者及医护人员了解学源的紧张情况，合理安排手术，计划用血，加强输血指征的掌握。