膈肌破裂(专业知识值得参考借鉴)
第八节 膈肌损伤
第八节膈肌损伤根据致伤暴力不同，隔肌损伤(diaphragmatic injury)可分为穿透性或钝性隔肌伤。
穿透性损伤多由火器或刃器致伤，伤道的深度与方向直接与受累的胸腹脏器有关，多伴有失血性休克。
钝性损伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。
而隔肌损伤的临床表现较轻，往往被其他重要脏器损伤所掩盖而漏诊，至数年后发生隔庙才被发现。
(一)穿透性隔肌损伤下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及隔肌，造成穿透性隔肌损伤(penetrating diaphragmatic injury)。
穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和隔肌，致伤物人口位于胸部，称为胸腹联合伤(thoracoabdominal injuries)；致伤物人口位于腹部，称为腹胸联合伤(abdominothoracic injuries)。
受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝、左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。
火器伤动能大、穿透力强，多造成贯通伤，甚至造成弯窿状隔肌多处贯通伤；刃器则多导致盲管伤。
穿透性暴力所致单纯隔肌伤较为少见。
胸腹或腹胸联合伤除了躯体伤口处大量外出血、有失血性休克等临床表现外，一般多同时存在血胸、血气胸、心包积血，腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎体征。
床旁B超检查可快速、准确地判断胸腹腔积血情况。
胸腔穿刺术和腹腔穿刺术，是判断胸腹腔积血的简单而有效的措施。
胸腹部X线检查和CT检查虽然有助于明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器庙人胸腔、19下游离气体和腹腔积血，但检查需耗费时间和搬动病人，伤情危重者需慎重选择。
穿透性隔肌损伤应急诊手术治疗。
首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，输血补液纠正休克，并迅速手术。
根据伤情与临床表现选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官，并对损伤的器官与隔肌予以修补。
(二)钝性隔肌损伤钝性隔肌伤(blunt diaphragmatic injury)多由于隔肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起隔破裂。
急性创伤性膈肌破裂32例诊治体会
急性创伤性膈肌破裂32例诊治体会摘要目的：探讨急性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗方法。
方法；回顾性分析我院1998年7月~2006年7月间收治的急性创伤性膈肌破裂的临床资料。
结果；术前确诊26例，漏诊1例，误诊5例，均治愈。
结论：临床经验不足是导致漏诊,误诊的主要原因，胸腹部X线检查是做出正确诊断的最简单,有效的办法，创伤性膈肌破裂一经确诊,应及早手术。
创伤性膈肌破裂是一种严重的胸腹联合伤,临床上易造成漏诊,误诊及延误治疗。
早期诊断和手术是救治本病的关键。
我院于1998年7月~2006年7月共收治创伤性膈肌破裂32例,报告如下。
资料与方法一般资料:男28例,女4例,年龄15~72岁。
伤后至入院时间1~22小时。
闭合性损伤26例,开放性损伤6例。
受伤原因:车祸伤16例,坠落致伤8例,挤压致伤4例,刀刺伤4例。
本组病例均伴有复合性损伤。
其中伴有肋骨骨折8例,四肢骨折3例,骨盆骨折3例,膀胱破裂1例,脾破裂13例,结肠破裂4例,小肠破裂1例,肝破裂1例,肺挫裂伤1例。
临床表现及诊断: 本组32例除具有明显可见的损伤的相应症状外,出现胸痛、胸闷和呼吸困难25例,体检时发现胸部饱满或隆起,呼吸活动减弱,叩诊过清音,呼吸音减弱或消失者5例,胸部听诊闻及肠鸣音2例。
X线检查主要表现为胸腔出现密度不均的异常阴影。
有较大的囊状液气腔或囊装透光阴影。
B超检查可发现腹腔积液,诊断性腹腔穿刺有助于提示合并实质性或空腔脏器破裂。
26例胸腔见胃或肠影,6例提示血气胸,肺纹理不清。
腹腔诊断性穿刺,14例穿出不凝血。
5例穿出肠内容物。
处理方法：全组病例均急诊手术,手术前确诊膈肌破裂26例,剖腹探查发现膈肌破裂5例, 1例因胸部症状轻,下腹部症状明显,合并膀胱破裂,仅行膀胱修补。
7天后出现呼吸困难,才确诊膈肌破裂,二次手术修补破裂的膈肌。
经腹手术23例,经胸腹联合手术4例。
经胸手术5例。
术中证实膈肌破裂行修补术。
有合并伤者相应进行了修补。
浅析外科治疗创伤性膈肌破裂.
浅析外科治疗创伤性膈肌破裂【摘要】目的：探讨创伤性膈肌破裂的外科治疗体会，减少误诊率。
方法：回顾分析创伤性膈肌破裂18例，并对病者的受伤机制、确诊经过及外科治疗的方法和预后进行分析。
结果：18例患者均行修补术全部治愈，其中术后并发脓胸2例，胃瘘1例，切口感染2例，膈下脓肿1例。
经积极的综合对症治疗后皆痊愈出院。
结论：临床中应将患者受伤机制、损伤部位、症状、体征及辅助检查有机地结合起来，进行综合分析，降低误诊率，但一经确诊，应立刻手术抢救，提高病者生存率。
【关键词】创伤性膈肌破裂；外科手术；复合伤创伤性膈肌破裂在临床上较为少见，但往往有严重的合并损伤，开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部间接暴力损伤均可造成创伤性膈肌破裂。
受到暴力时，胸腹部压力差瞬间剧增，腹腔脏器高压力撞击膈肌致其破裂，由于胸腹压力差较为明显，故膈肌破裂后不能自行愈合。
本文回顾性分析了我院1990年1月～2005年12月收治的18例创伤性膈肌破裂的临床资料，占同期胸部外伤的2.85%(18/631)，现就其诊疗体会分析如下。
1 临床资料 1.1 一般资料本组18例患者中男性16例，女2例，年龄19岁～53岁，以青壮年居多。
膈肌左侧破裂17例，右侧破裂1例，为陈旧性。
急性开放性损伤11例，其中刀刺伤9例，其它锐器伤2例。
闭合性损伤7例，其中车辆撞击伤4例，坠落伤2例，醉后摔倒伤1例。
18例均为复合伤，分别合并肋骨骨折、肺部挫裂伤、胃肠刀刺伤、肝脾破裂、锁骨骨折、脊柱损伤等，主要临床表现呼吸困难、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛，伤侧胸廓饱满，叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失，上腹部空虚感，多伴有休克表现。
X线摄片，膈肌平面均有不同程度的抬高或粗糙、模糊。
CT或MR多示脏器移位征。
1.2 确诊方法和时间本组病例中13例为术前确诊，5例为术中探查确诊。
病者发病至就诊时间≤24 h者17例，16例在入院12 h后手术治疗，1例在入院后第4 d手术治疗。
膈肌破裂的CT诊断价值(附18例手术对比分析)
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创伤性膈疝,创伤性膈疝的症状,创伤性膈疝治疗【专业知识】
创伤性膈疝,创伤性膈疝的症状,创伤性膈疝治疗【专业知识】疾病简介创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。
疾病病因一、发病原因引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。
1.直接穿透性损伤锐器、枪弹等直接穿透膈肌，在胸腹腔压力差的作用下，腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。
(1)锐器刺伤：平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。
(2)枪弹伤：战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。
(3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。
包括：①手术操作失误引起损伤，如行低位胸腔闭式引流手术，术者经验不足，可经肋间切口直接切伤膈肌。
②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。
③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。
(4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。
2.间接损伤胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。
(1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。
(2)减速伤：交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受冲击、冲撞。
(3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。
二、发病机制直接暴力所导致的膈肌破裂多为开放性损伤，膈肌裂口的大小与致伤的因素有关。
锐利刀刺伤、子弹穿通伤、煤石、铁屑损伤可发生于平时或战时，裂口大小与致伤物相一致。
有学者统计，84%的裂口长度在2cm之内。
枪弹伤所致的膈肌破裂，左右两侧大致相近，刀刺伤所致的膈肌破裂则左侧多见，与绝大多数人习惯用右手握武器而易刺伤对方的左侧胸部有关。
间接暴力所导致的膈肌裂口与受力大小关系密切，多数裂口超过10cm。
创伤性膈肌破裂的诊断与治疗
创伤性膈肌破裂的诊断与治疗摘要】目的回顾性总结创伤性膈肌破裂的诊断和治疗经验。
分析致伤原因、诊断方法、手术方式。
方法对我院1998年6月～2009年7月收治创伤性膈肌破裂患者18例进行回顾性分析。
结果 18例中左侧膈肌破裂16例，形成膈疝9 例；右侧膈肌破裂2例，未形成膈疝。
术前经体检、X线及CT检查确诊12例；术中探查确诊6例。
全组病例均经手术治疗，痊愈出院。
结论胸腹部创伤要注意致伤原因、创伤部位等因素；胸部 X线和CT检查是外伤性膈肌破裂的重要诊断方法，确诊病例均应及时手术治疗。
【关键词】创伤膈肌破裂诊断治疗创伤性膈肌破裂是胸外科常见急危重症之一，临床表现复杂，给诊疗带来一定的困难，如不及时诊治可发生严重并发症，而危及患者生命。
我院自2000年6月～2011年7月收治创伤性膈肌破裂患者18例，总结分析如下。
1 临床资料1.1一般资料全组共18例，男性16例，女性2例; 年龄16～58岁，平均33岁。
致伤原因：闭合性损伤14例 (其中道路交通伤 11例，重物砸伤 2例，高处坠落伤1例)，开放性损伤（均为锐器伤）4例。
左侧膈肌破裂16例；右侧2例；伴有肋骨骨折并血气胸8例；锁骨骨折2例；胸腔脏器损伤5例；四肢骨折6例；腰椎骨折2例，骨盆骨折3例，腹腔脏器损伤 4例。
1.2临床表现本组病例主要表现有烦躁、面色苍白、胸痛胸闷、呼吸困难15例、心悸、恶心、呕吐、腹痛8例，伤侧胸廓饱满、叩诊呈浊音或鼓音、呼吸音减弱或消失6例，上腹部空虚感5例，伴有明显休克表现4例。
X线摄片：膈肌平面均有不同程度的抬高或粗糙、模糊，或呈液气胸表现。
胃肠造影显示胃体疝入左侧胸腔。
CT示脏器移位征。
1.3确诊方法及手术时间术前确诊 12例，主要方法为胸部 X线检查8例，胸部CT扫描12例次，胃肠造影2例；术中确诊6例，其中经腹手术4例，经胸手术2例。
发病至确诊时间≤24h者 13例，≤48h者5例。
12例在入院12h内手术治疗，6例在入院 24h后手术治疗。
急性创伤性膈肌破裂的早期诊断和治疗
急性创伤性膈肌破裂的早期诊断和治疗目的探讨急性创伤性膈肌破裂的早期诊断和治疗经验。
方法回顾性分析我科1985年5月至2009年3月21例膈肌破裂的临床资料,其中92%的患者合并其他脏器损伤,手术治疗剖胸7例,剖腹10例,剖胸后剖腹4例。
结果术前确诊16例(76%),治愈18例(85.7%),死亡3例(14.5%),主要死亡原因:失血性休克和严重感染。
结论术前应选择合适的检查方法和麻醉方式,正确处理合并伤,早期诊断、及时手术是提高治愈率,降低病死率的关键。
标签：胸部损伤;腹部损伤;膈肌破裂;多发伤急性创伤性膈肌破裂是外科严重急症之一,临床表现复杂,早期常因严重的合并伤掩盖而导致漏诊,误诊,甚至危及生命,故早期诊断,及时治疗尤为重要。
我科自1985年5月至2009年3月间共收治21例,现就其临床资料总结早期诊治体会如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组21例,男16例,女5例,年龄15~72岁,平均32.2岁。
发生于左侧19例,右侧2例。
开放性损伤7例,均为锐器伤,闭合性损伤14例,其中交通事故伤5例,坠落伤6例,挤压伤3例。
19例合并其他脏器损伤,包括肝、脾、肾、胃肠破裂、肺破裂、颅脑损伤、骨盆骨折、脊柱及四肢骨折。
1.2 临床表现主要表现为呼吸,循环及消化系统症状,胸部表现为胸痛,胸闷,呼吸困难,患侧呼吸音明显减弱或消失,或可闻及肠鸣音;纵隔向健侧移位。
循环系统表现9例有不同程度的休克。
消化系统表现为上腹部疼痛,恶心,呕吐,肛门停止排便气,有腹膜刺激征10例,16例胸部X线检查阳性10例,14例行胸部CT阳性9例,12例B超检查阳性6例。
1.3 治疗方法及结果本组21例均在气管插管全麻下手术治疗,其中剖胸7例,剖腹10例,剖胸后剖腹4例。
术中除切除失活组织,止血,还纳后入胸腔的腹内脏器并修补破裂脏器外,膈肌破裂均I期修补。
治愈18例,死亡3例。
主要死亡原因为失血性休克和严重感染。
2 讨论2.1 病情特点①容易损伤,缺乏特征性膈肌位于存在压力差的胸腹腔之间,所以胸腹创伤均可能引起膈肌破裂,又因膈肌非器官组织,故缺乏器官受损伤的特征性;②容易漏诊误诊创伤性膈肌损伤误诊率高达50%[1]。
创伤性膈肌破裂的表现及诊治中值得注意的问题
创伤性膈肌破裂的表现及诊治中值得注意的问题刘高峰;李保田;崔素娟;李丹丹;刘艳;臧永杰;张勇;李东方【摘要】Objective To investigate the problems in manifestation,diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic rupture(TDR).Methods The clinical data of 54 TDR patients from Jan.1980 to Jan.2015 were retrospectively analyzed.There were 43 males and 11 females,with an average age of 36 ±16.2(range,7-68 year old).There were 48 cases of left phragmatic rupture and 6 cases of right phragmatic rupture.The rate of open and closed diaphragmatic rupture were 10.0%(1 /10)and90.9%(40/44),respectively(P <0.01).Results Thirty-one patients were not diagnosed within 24 hours following admission(57.4%).The rate of misdiagnosis and de-layed diagnosis were 14.8%(8 /54) and42.6%(23/54),respectively(P <0.01).The diagnosed rate of X ray, CT,and ultrasonic examination were 51.4%(19 /37),87.5%(28/32) and 56.3%(9/16),respectively.Twenty-three cases were diagnosed by 2 or 3 examinations.There were signification differences between CT examination and X ray examination or ultrasonic examination (P <0.05).Forty-one diaphragmatic hernia cases were found hard to return during operations and 29.3% of them adhered with thoracic cavity.Nine cases were treated by surgery be-cause of necrosis or strangulation.In this study,51 cases were cured(94.4%),3 cases died because of traumatic shock,severe head injury,and multiple organ dysfunction failure with an average injury severity score(ISS)of 42.4 points. Conclusion The main diagnosis basis ofTDR is double cavities after trauma and imaging examination. Early diagnosis,reasonable choices of surgical methods and active management of associated injuries are main con-cerns in clinical application.%目的：探讨创伤性膈肌破裂（TDR）的表现及诊治中值得注意问题。
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膈肌破裂(专业知识值得参考借鉴)
一概述膈肌破裂并不少见，闭合伤或开放伤均可引起。
由枪弹或锐器刺入引起的膈肌损伤多为胸腹联合伤，常于手术时发现，并进行修补。
而胸腹挤压伤、减速伤或撞伤引起的膈肌破裂，由于缺乏典型的临床征象，加之有合并伤存在，受伤早期往往不易及时做出正确诊断，是所有胸部创伤中最易漏诊的损伤。
临床上凡低于第4前肋骨、侧胸第6肋和后背第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均应想到膈肌损伤的可能。
二病因钝性伤所致膈肌破裂左侧明显多于右侧，其原因一般认为与肝及肾对右半膈肌有一定缓冲及保护作用，而对左半膈肌的保护作用较小有关；也有人认为是左半膈肌比右半膈肌薄弱所致。
钝性伤引起的膈肌破裂，大多数裂口较大，常超过10cm。
穿透伤所致膈肌破裂，左侧与右侧发生率相近，膈肌破口较小，大多数长度在2cm以内。
小的膈肌破裂，其裂口有时被网膜堵塞，可以暂时不出现症状。
膈肌裂口难以自然愈合，当腹内压增高时，可以使膈肌裂口扩大，更多的腹内脏器进入胸腔。
进入胸腔的腹内脏器以胃最多见，其次依次为脾、结肠、小网膜、大网膜、小肠及肝脏等。
三临床表现膈肌破裂的临床表现主要与膈肌破裂的大小，进入胸腔内脏器的种类及多少以及是否发生梗阻及绞窄等有关。
临床上可分为三种类型：
1.急性型
伤后早期，腹内脏器进入胸腔，使同侧肺萎陷，纵隔被推向健侧，引起患者呼吸与循环功能紊乱。
临床上表现为呼吸困难、发绀、心率加速，甚至出现休克。
检查时可见伤侧胸部膨隆，纵隔向对侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱，有时可听到肠鸣音。
如进入胸内的胃或肠管遭受膈肌裂口的压迫，可出现胃肠梗阻的症状。
2.迁延型
指经过抢救伤情平稳或趋于恢复阶段者。
若膈肌裂口不大，为大网膜封闭，可完全不出现症状。
若部分腹腔脏器进入胸腔内而又未形成梗阻或绞窄，患者可仅表现为腹部不适，亦可有恶心、呕吐、胸骨后疼痛，疼痛可放射至肩部，在饱食后症状加重，可被误诊为溃疡病、胆道疾病，甚至心肌梗死等。
3.梗阻或绞窄型
进入胸腔的脏器（主要是胃及肠）可发生梗阻或绞窄，出现严重的胸痛、腹痛、呕吐等症状，可在
伤后数小时、数月，甚至若干年后发生。
因而对有胸腹创伤病史的肠梗阻患者，也应想到有无膈肌破裂的可能。
四检查1.X线检查
对膈肌破裂的诊断有很大帮助。
急性期患者，可插入鼻胃管作X线透视。
2.造影检查
口服或经胃管内注入造影剂证实胃在胸腔内即可确诊。
3.CT检查
对诊断亦有很大帮助。
4.胸腔镜检查
对可疑病例行胸腔镜检查，既可明确诊断又可对部分病例在胸腔镜下行修补手术。
5.X线钡餐检查
如患者伤情稳定或进入迁延期，X线钡餐检查更能获得准确的诊断。
五诊断根据病因，临床表现和实验室检查可以作出诊断。
六治疗一旦确定诊断，应及早手术治疗。
1.术前准备
纠正水、电解质及酸碱平衡失调，维持生理状况的基本稳定，放置胃管减压，以减轻进入胸腔之膨胀的胃对心肺的影响,且可避免麻醉诱导时呕吐，配血待用，按全身麻醉术前给药。
2.手术方法
急性期如无其他需要开胸指征，多主张经腹切口，其优点是早期腹腔无明显粘连，进入胸腔内的脏器易于还纳入腹腔，也易于处理腹腔内脏损伤，但缝合膈肌时常显露困难。
对损伤时间较久，又无腹腔病变者，可经胸手术，尽量避免采用胸腹联合切口。
手术时将进入胸腔的脏器还纳入腹腔后，修剪破裂的膈肌边缘，在无张力情况下，用粗丝线间断全层缝合，缝合距缺损边缘1cm，如膈缺损过大，可采用自体游离植片或人造材料修补。
术后应持续胃肠减压，防止腹胀，积极防治肺部并发症，使受压萎陷的肺及时复张。
寄语：“身体是革命的本钱”。
身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。
今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛……这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢?
那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来，锻炼身体，让身心健康吧!要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!。