医疗保险付费方式和费用控制
医保费用的有效控制与管理
医保费用的有效控制与管理医保费用的控制与管理是医疗保险制度的重要组成部分，对于保障人民健康，维护社会稳定，促进社会公平正义具有重要的意义。
管理好医保费用，可以提高医疗保险基金的使用效率，也可以防止医疗资源的浪费。
以下是几种针对医保费用进行有效控制与管理的策略。
1. 建立完善的医保费用审核制度医保费用审核制度是控制医保费用的重要手段。
通过设立专门的审核机构和制定严格的审核标准，可以有效地防止医保基金的滥用和浪费。
2. 实行医保定点采购制度医保定点采购制度可以有效地控制药品和医疗服务的价格，防止价格过高导致医保基金的过度消耗。
同时，它也可以通过竞争机制，推动医疗机构提高服务质量。
3. 优化医保支付方式目前，我国的医保支付方式主要有按服务项目付费、按病种付费、按床日付费等。
我们可以根据实际情况，灵活选择适合的支付方式，以实现医保费用的有效控制。
4. 强化医保信息系统建设医保信息系统是医保费用控制的重要工具。
通过建立完善的医保信息系统，可以实现医保费用的实时监控，及时发现问题，提高医保费用的管理效率。
5. 提高公众对医保的认知度通过开展医保知识的普及活动，提高公众对医保制度、医保政策的认知度，可以引导公众合理使用医疗资源，防止医保基金的浪费。
以上五个策略都是针对医保费用进行有效控制与管理的重要手段，但是他们不能孤立地进行。
我们需要结合实际情况，综合运用这些策略，才能实现医保费用的有效控制与管理。
在未来，随着我国社会经济的发展，医保制度也将不断完善，医保费用的控制与管理也将更加科学、合理。
我们有理由相信，我国的医保制度将能够更好地服务于人民，维护社会稳定，促进社会公平正义。
医疗保险基金付费管理办法
医疗保险基金付费管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和国家有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险基金付费管理，是指医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照规定的付费方式和标准，对医疗保险基金（以下简称基金）支付范围内的医疗费用进行审核、结算和支付的行为。
第三条医疗保险基金付费管理应遵循公开、公平、公正、合理的原则，确保基金的安全、可持续运行，提高医疗服务质量和效率，减轻参保人员医疗负担。
第四条经办机构应依法履行职责，严格执行国家和地方的医疗保险政策，建立健全内部管理制度，提高基金付费管理水平和效率。
第二章付费方式第五条医疗保险付费方式包括总额控制、按病种付费、按项目付费等。
经办机构应根据基金预算、参保人员医疗需求和医疗服务提供情况，合理选择和运用付费方式。
第六条总额控制是指经办机构根据年度基金预算，对定点医疗机构（以下简称医疗机构）的医疗服务总量和费用进行控制。
医疗机构在总额控制范围内合理开展医疗服务，超出总额控制部分的费用由医疗机构承担。
第七条按病种付费是指将疾病按照一定的分类标准划分为不同的病种，制定每个病种的付费标准，根据医疗机构实际发生的病种及费用进行结算。
医疗机构应按照病种付费标准提供医疗服务，超出标准部分的费用由医疗机构承担。
第八条按项目付费是指根据医疗服务项目的性质、难度、技术含量和资源消耗等因素，制定每个项目的付费标准，根据医疗机构实际提供的项目及费用进行结算。
医疗机构应按照项目付费标准提供医疗服务，超出标准部分的费用由医疗机构承担。
第三章付费标准第九条经办机构应根据国家规定的医疗保险付费标准，结合本地实际情况，制定具体的付费标准。
付费标准应包括医疗服务项目的费用、病种付费标准、药品和医用耗材的使用费用等。
第十条付费标准应根据医疗费用变动、医疗技术进步、医疗服务需求变化等因素进行定期调整。
调整方案应报请医疗保险行政部门批准，并提前向社会公布。
医疗保险付费方式改革
医疗保险付费方式改革在我国，医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大类别组成。
目前，我国医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即医保参保人员在就医时，先自费支付医疗费用，然后向医保基金申请报销。
然而，这种费用补偿的方式存在一些问题。
首先，个人先垫付再报销的方式，增加了患者的经济负担，尤其对于低收入人群来说，可能面临较大的经济压力。
其次，费用补偿的方式没有形成对医疗费用的控制，容易导致医疗费用过高、浪费严重等问题。
此外，由于医疗保险参保人员之间的负担不均衡，也容易引发不公平现象。
为了解决上述问题，医疗保险付费方式可以从以下方面进行：首先，逐步推行按人头付费。
按人头付费是指医保机构按照参保人员的数量和特定费用标准，向医疗服务机构支付固定金额的医疗费用。
这种方式可以降低个体的自付比例，减轻个体医疗费用负担，并且可以实现对医疗费用的控制。
此外，按人头付费还可以避免医疗机构过度治疗的问题，提高医疗资源的合理配置。
其次，建立医疗保险统一支付平台。
通过统一支付平台，可以实现医保机构、医疗服务机构和参保人员之间的信息共享，提升医疗保险的管理效率和服务质量。
同时，医疗保险统一支付平台可以实现医保基金的整合和合理分配，避免医疗保险参保人员之间的支付负担不均衡，促进医疗保险的公平性。
此外，还应该加强对医疗服务机构的规范管理，推行医保支付与绩效挂钩，建立医疗服务质量评价制度。
通过医保支付与绩效挂钩，可以激励医疗服务机构提高服务质量，降低医疗费用。
同时，建立医疗服务质量评价制度，可以促使医疗服务机构提供更加高效、安全和质量可靠的医疗服务。
最后，加强医保基金的监管和审计。
医保基金是医疗保险制度的基础，必须加强对医保基金的管理和监督，防止医保基金的滥用和浪费。
国家应建立健全的医保基金审计制度，加强对医保基金的审计监管，发现和纠正问题，确保医保基金的安全和有效使用。
总之，医疗保险付费方式是医疗保险制度的重要组成部分，在医保费用支付方式的中，应以降低个体经济负担、提高医疗服务质量和控制医疗费用为出发点，通过按人头付费、建立统一支付平台、加强规范管理和审计监管等措施，实现医疗保险制度的可持续发展和社会效益的最大化。
医疗保险医药费用控制制度
医疗保险医药费用控制制度引言医疗保险医药费用控制制度的目的是为了合理控制医疗保险的医药费用支出，保证医疗保险的可持续性和公平性。
本文档将介绍医疗保险医药费用控制制度的主要内容和实施方法。
医药费用控制的原则- 合理性原则：医药费用应符合医疗服务的实际需求和医学技术的发展水平。
- 经济性原则：在保证医疗质量的前提下，尽可能减少医药费用的支出。
- 公平性原则：医药费用的控制应确保不同参保人群的公平待遇。
医药费用控制的主要措施1. 药品目录管理：建立适当的药品目录，限制报销范围，提高医药费用的审查和管理效率。
2. 医疗服务的规范管理：制定临床诊疗指南，推广先进的医疗技术和治疗方法，减少不必要的医疗费用。
3. 医药价格的控制：加强对药品价格的监管，确保药品价格合理，防止不合理的利润驱动。
4. 医疗机构的综合管理：鼓励医疗机构建立有效的成本控制机制，提高医疗质量和效率。
5. 医保支付方式的改革：探索按病种付费、按绩效付费等灵活的医保支付方式，提高医疗资源的配置效率。
实施方法1. 建立医药费用控制的管理机构，负责制定相关政策和规范，监督和评估执行情况。
2. 加强与医疗机构的合作和沟通，共同制定实施细则和操作指引。
3. 定期进行医药费用的统计与分析，及时发现问题和不合理之处，采取相应措施进行改进。
4. 开展宣传教育活动，提高参保人员的医保知识和理解，促进参保人员的合理用药行为。
结论医疗保险医药费用控制制度的实施对于维护医疗保险的可持续性和公平性至关重要。
通过合理的措施和方法，可以有效控制医药费用的增长，提高医疗资源的利用效率，为参保人员提供更好的医疗保障。
医疗保险付费方式和费用控制
医疗保险付费方式和费用控制医疗保险是一种保障个人或家庭在患病或医疗费用方面的负担的保险方式。
根据不同的国家和地区，医疗保险的付费方式和费用控制方式也有所不同。
本文将重点探讨医疗保险的付费方式和费用控制的常见做法。
首先，医疗保险的付费方式主要包括个人缴费和雇主缴费、政府补贴等方式。
在一些国家，个人和雇主各自承担一部分保险费用，从而实现共同分担风险的目的。
这种方式可以鼓励个人和雇主对自身健康的重视，并激励个人和雇主采取积极的健康管理措施，从而降低医疗保险的风险和费用。
其次，医疗保险的费用控制主要包括保险费率控制、医疗费用审核和医疗行为管理等方式。
保险费率控制是指对医疗保险费率的制定和调整进行监管，以防止过高的保费对个人和企业造成负担过重的情况。
医疗费用审核是指对医疗费用进行核查和审核，以防止虚假报销和医保欺诈行为的发生。
医疗行为管理是指对医疗服务的监督和管理，以防止不必要的医疗行为和滥用医疗资源。
除了以上的付费方式和费用控制措施外，一些国家还采取了更为严格的费用控制策略。
例如，一些国家对医疗服务提供商进行价格管控，限制医疗手术费用的水平，从而降低医疗保险的费用。
此外，一些国家还采取了定点医院制度，规定了医疗保险参保人员只能在指定的医院就诊，以降低医疗保险费用和保证医疗服务的质量。
然而，医疗保险的付费方式和费用控制也面临一些挑战和争议。
首先，医疗保险费用的增加可能对个人和企业的经济负担产生较大压力。
其次，医疗保险费用的控制需要建立完善的监管机制和管理体系，以保证资源的合理配置和医保的可持续性发展。
此外，医疗保险的费用控制还需要与医疗服务的质量和效果相结合，以实现保险的价值和效果。
综上所述，医疗保险的付费方式和费用控制对于保障个人和家庭的医疗需求和提高医疗服务的质量具有重要意义。
通过个人和雇主共同分担风险的付费方式和合理的费用控制措施，可以实现医疗保险的可持续发展和保障医疗服务的可及性。
然而，医疗保险的付费方式和费用控制还需要不断完善和优化，以适应不同国家和地区的医疗保险发展需求。
医疗保险付费方式与费用控制
• 缺点：
• 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理 确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病 人。
（2）医疗保险费用控制措施
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用
– 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量 与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健 服务等。
– 医疗经费预算包干 – 资金预算限制 – 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和
数量、限制大型医用设备的购置和使用等
3、医疗保险费用控制的重点
• 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。
直接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，由社会医疗保险机构按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。
• 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方 的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本 相对较低。
间接支付
项目
涉及省份
统筹地区 #县级
#市级
支大于收金额 (亿元)
2012年
23
232 136
95
71.5
2011年
22
298 231
65
46.1
增减
1
-66
-95
30
25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份：湖北 • 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
– 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工 医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城 乡统筹105.63万人）
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险主要付费方式分析
医疗保险是指由政府或其他机构提供的医疗保障计划，旨在为被保险人提供医疗、外科手术、住院治疗等服务，并支付必要的医疗费用。
医疗保险的主要付费方式有以下几点：
一、个人缴费方式。
个人缴费方式是指被保险人从自己的薪水或收入中支付医疗保险费用。
这是一种最常见的支付方式。
通常情况下，个人只需支付一定比例的医疗保险费用，其余的由保险公司或政府提供。
个人因自身身体原因需要医疗服务时，只要医院已获得权威认证，就可以享受医疗保险的待遇。
二、雇主承担方式。
在一些国家或地区，雇主必须为其雇员支付医疗保险费用，这被称为雇主承担方式。
这种方式是保障员工身体健康的一种重要方式。
具体实施方式可由政府监管实施，或由雇主直接与医疗保险公司洽谈解决。
三、政府补贴方式。
政府补贴方式是指政府直接向保险公司或其它机构支付一定数量的医疗保险费用，从而降低被保险人的医疗费用。
这种方式通常适用于低收入人群或特别需要帮助的人群。
四、社区接受慈善捐助方式。
社区接受慈善捐助方式指政府为贫困或残障人士提供临时医疗保险，并接受来自社会捐助的资金。
这种方式需要社会各界携手合作，共同解决弱势群体的健康问题。
以上四点是医疗保险的主要付费方式。
选择何种方式，需要根据个人或国家的实际情况来确定。
医疗保险的作用是保障人们身体健康，因此应该得到广泛推广和支持。
近年来，各个国家和地区对医疗保险的投入不断加大，政策越来越完善，这也体现了医疗保障制度的发展和进步。
医疗保险支付方式
医疗保险支付方式医疗保险是一种为参保人提供医疗费用报销的保险制度。
在不同国家和地区，医疗保险的支付方式有所不同。
下面将介绍几种常见的医疗保险支付方式。
1.资金预付制度资金预付制度是指参保人事先缴纳一定金额的保费，保险公司在发生医疗费用时，按照约定的比例直接向医疗机构或参保人报销费用。
这种方式下，医保基金先行垫付费用，一般情况下，被保险人需要缴纳一部分医疗费用的自付部分。
2.后付制度后付制度是指在参保人就医后，医疗机构向保险公司报销医疗费用，保险公司再将费用支付给医疗机构。
参保人可以在就医后无需付费，直接享受医疗服务，保险公司则根据保险合同的约定向医疗机构支付费用。
这种方式下，医保基金事后支付费用，被保险人无需直接支付医疗费用。
3.统筹支付制度4.分级支付制度分级支付制度是指根据医疗服务的等级划分不同的费用支付标准。
一般来说，高级别的医疗服务费用较高，而低级别的医疗服务费用较低。
通过将医疗服务划分为不同等级，并根据等级设定不同的支付标准，可以更有效地控制医疗费用的发生和支付。
5.联合支付制度联合支付制度是指医保基金与其他保险或福利机构共同支付医疗费用。
参保人可以通过多个保险或福利机构的共同支付来降低个人支付医疗费用的压力。
这种方式下，不同保险或福利机构根据各自的责任承担医疗费用的部分，共同支付医疗费用。
总的来说，医疗保险的支付方式有多种多样，包括资金预付制度、后付制度、统筹支付制度、分级支付制度和联合支付制度等。
不同的支付方式适用于不同的医疗保险制度和国家法律法规的规定。
这些支付方式旨在为参保人提供便捷、安全、高效的医疗保险服务，减轻参保人的经济负担，提高人民的医疗保障水平。
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一、概述
• 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界 各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗 保险改革成败与否的关键。
• 基金收入：怎么开源？
• 基金支付：怎么节流？
一、概述
• 基金收入的影响因素 • 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不
存在
• 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入） 以及财政补助
效的控制保险费用的流出量。 （三）调节医疗服务供需双方的行为 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同
影响，产生不同的调节作用。 （四）调控卫生资源的配置和利用 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高
层次医疗机构流向社区卫生服务机构 （五）体现社会医疗保险制度的取向 福利取向：“保大＋保小” 保险取向：“保大放小”
二、 医疗保险费用影响因素及 控制
1、影响医疗保险费用的因素
（1）、不可控因素 医疗需求的增加 人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强 医疗服务成本增加 医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨
（2）、可控因素
• 服务行为（重点） • 医疗保险覆盖面 • 医疗保险管理措施、管理模式和管理效
项目
2012年
涉及省份
9
统筹地区
#县级
48
31
#市级
16
赤字金额 (亿元)
13.4
2011年
7
10
90ຫໍສະໝຸດ 1.7增减2
38
22
16
11.7
• 上报累计结余赤字的省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 • 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加
一、概述
居民医保：2012年度，全国基金结存总体增 加，但同时存在部分统筹地区支大于收并 存
项目
涉及省份
统筹地区 #县级
#市级
支大于收金额 (亿元)
2012年
23
232 136
95
71.5
2011年
22
298 231
65
46.1
增减
1
-66
-95
30
25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份：湖北
• 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
• 如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项 目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后， 每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者 的行为。
• 可控制因素
• 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、 不合理收费）
三、医疗保险费用支付
1、医疗保险费用支付（medical payment） 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要
• 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹 办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现 统收统支模式外，其他市县间建立调剂金 制度。
一、概述
• 全省参保情况 • 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个
设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、 电力有待打破封闭运行）
• 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中 职工医保567.51万人，居民医保906.13万 元（含城乡统筹105.63万人）
基金收入
基金支出
居民收入 财政补助
CPI
老龄化 保障水平
医药科 技进步
3、社会医疗保险费用支付的分类
（一）按支付时间分类 后付制（post-payment） 预付制（pre-payment） （二）按支付内容分类 对医生的支付方式 对医疗服务的支付方式 （三）按支付对象分类：直接支付、间接支付 （四）按支付水平分类：全额支付、部分支付 （五）按支付主体分类：分离式、一体化式
一、概述
• 全省待遇基金支出 • 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年
度增加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出 19.84亿元，比2012年度增加支出3.64亿元， 增长22.49%；整体情况良好。 • 下一步的应对方法 • 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省 级统筹 • 加强医疗费用控制：付费方式、协议管理
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用 • 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力
数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭 卫生保健服务等。 • 医疗经费预算包干 • 资金预算限制 • 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规 模和数量、限制大型医用设备的购置和使 用等
3、医疗保险费用控制的重点
• 医疗服务提供方
率 • 医疗保险报销范围 • 医疗保险报销比例 • 医疗保险监督管理力度
2、医疗保险费用控制的机制与措施
（1）、控制机制： 医疗服务提供者支付机制 支付方式和支付时机 风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 医疗服务提供者竞争机制 供需双方激励机制 监督和控制机制
（2）医疗保险费用控制措施
当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹 地区 其中县级77个，占 70.6%， 市级30个，占27.5%， 云南、西藏2个省份当期支大于收。
当期支大于收金额总计为10.3亿元。
一、概述：江西省
• 医保管理体制 • 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹
办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂 金制度，目前正在完善阶段。
和最基本的职能； 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性： 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、
最敏感的环节； 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。
2、社会医疗保险费用支付的作用
（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担 （二）维护社会医疗保险基金的收支平衡 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有
一、概述
• 全省待遇基金支出 • 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16
亿元，较2012年度增加17.46亿元，增长 22.47%。
• 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年 度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出 75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元， 增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿 元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区
• 工资和财政补助的增长受经济发展的影响
一、概述
• 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动， 其影响不为医疗保险自身所控制
• 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金 要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下 降期做好储备
• 而我国经济发展的增长率已经进入下降期
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况