《方剂学》讲课稿：九味羌活汤

《方剂学》讲课稿：九味羌活汤上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。

我们谈到九味羌活汤的一个意义，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。

又有分经论治这个思想，这张方我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部份清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药，当然也能清内热，它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里，所以两个有一个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样要相配，既有分工合作，又相互制约。

配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这个分经论治在九味羌活汤的服法中间明确提出来了，也最早的，直接提出来，要用这个方，视其经络前后左右之不同，这不是头身酸楚疼痛吗，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要从其多少大小轻重之不一，增损用之。

那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。

但是从这两个配伍特点，可以反应出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。

你过去包括头项强痛，头身疼痛，这一类还是一种相比这个分经来说，这个还是泛指的，这个就具体化，用药当中在止痛方面，根据部位不同，讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。

剂型选择九味羌活汤的服法，和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的进步。

所以他要求，急汗热服，以羹粥投之，若缓汗温服，而不用汤投之也。

就是说，外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭，热开水，所以羹粥投之。

如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方，你可以用调解它的服法来控制功效的发挥。

那就用温一点。

不要热服，而是温服。

吃了以后呢，不用汤投之也，不用吃稀饭喝开水帮助出汗。

这根据病情的不同。

剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂。

这就是剂型不同，功效主治可以不同。

这也是在这个方边里的所出的，这个看作原著，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。

因为过去剂型选择这个问题没有在教材里提出，我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重的有区别，所以反应了一种不同剂型，对于主证，主病主证功效的一种影响。

那对于引经问题，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的引经，前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子.那些例子当中多数在这个方里就已经出现，就已经把它固定了.太阳经羌活，阳明经白芷，少阳经黄芩，太阴经苍朮，少阴经细辛，厥阴经川芎。

而防风，“风药之卒徒，走十二经”。

这是在宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区，这个认识，后世一般都比较遵从和公认这种认识，这样使用。

所以这个配伍特点，是学习这个方里面的一个重点。

因为它有划时代的意义。

辨证的要点这个方在运用当中辨证的要点，恶寒发热，头痛无汗，这个是外感风寒的最基本表现，加上肢体酸楚疼痛，才反映出外感风寒挟湿，外感风寒挟湿这一段，是个基本依据，口苦微渴，是原方用于外感风寒夹湿，兼有内热的一个基本表现。

口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。

所以完整用这个方应该说是有这样一个辨证要点使用基本依据。

当然我们前面讲了，虽然分析是生地、黄芩，主要针对兼有内热，没有内热也能用，量减少，它起到佐治药的作用，这也是一般现在运用当中的共识。

使用注意当然这个方比较温燥，阴虚内热，风热表证不能用。

这个是因为整方以温燥为主。

随证加减它不是风寒挟湿吗？也可以用于痹证，又兼内热，那围绕这几个方面的轻重，灵活用药。

所以这加减的项目，都围绕它的辨证要点，病机的几个方面展开。

既然风寒挟湿，挟湿轻的那当然像苍朮这些太燥的，苍朮细辛这些发散药，适当减少。

如果治痹证，痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下，四肢，独活、灵仙、姜黄这些选用，增加去风寒湿，或者活血，总的来讲，除痹止痛，蠲痹止痛，如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有实邪阻滞气机，湿这个病邪，它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿。

水湿都有这种特点，所以说，又见内湿的情况下，表现出胸闷，实邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳这些都是行气药，气行则湿化。

像厚朴这些带有芳香可以化湿的，如果兼里热，这有重和不重两个情况。

里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。

当然我们说用一点，减量用一点，可以制约温燥。

里热如果重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减法，所以这随证加减，我一直为了强调围绕这个病机的几个方面，程度这些来展开的。

羌防剂与麻桂剂的比较怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用？这是两个时代，产生于两个不同的时代。

因为开始过去教方剂学，讨论方剂时候也考虑过这一问题，同学也要问，麻桂剂、羌防剂，这个区别。

为什么有些医生擅长麻桂剂，荆防派，也有些号称经方派的老师，习惯开头第一个药总是不外开桂枝，姜桂附这些，很喜欢用。

他有这方面一个体会经验，但是同学们在医院实习的时候发现，绝大多数老师羌防又用得多。

在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个象麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤、或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。

就此而已吗？为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用，不挺好吗？为什么逐渐到宋以后，羌防剂也出来了。

而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。

所以我们经常把宋元时代，看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中，很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面。

和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。

在医学角度上来讲，又相当于春秋战国时期的百家争鸣。

这后来的发展很迅速，很快。

这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景。

这里也反映一点，就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点，应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。

原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我，汉朝什么气候？也没想到那个方面。

虽然念书，念到风气，汉初风气尚厚，风寒比较重，所以像仲景用《伤寒论》，因为寒很突出。

可能跟这有一定关系。

但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证或直接证据来说明这一问题呢？不容易。

开始引我来解决这个问题的，我觉得不是学医的，是病人。

所以我觉得这个跟病人学很重要。

所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂、羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂，用得很多。

但有的又是光是麻桂剂为主。

这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了。

那怎么回事？那些高级知识分子，有些他听听很感兴趣，当时有两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，对我帮助很大，气象学院一个老师听了回去，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述。

而且有流行病。

这个性质应该说是偏寒的，很冷。

但由这个启发，就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据。

后来地质学院的老师给我提供了，从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千年当中的不同时代，判断它气候特点，因为他们由于搞地质，搞气像研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象，他们说汉朝当兵打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的。

所以汉朝建立了，推翻秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的。

他的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。

还有呢，就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后，这些证据都在说明这地方寒冷。

再后来呢，地质学院的老师说，从植物来看那个时代都是很冷的，通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的。

开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域，不是现在的黄土高原。

那个时候你看，山西出人参，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面波，那时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来。

它都有些基础的。

所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖，湿润了，从世界医学史，那个当时我没有看到，直到前年看到了，他们告诉我，不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的伤寒十居其七，你从张仲景《伤寒论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，对吧？医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子。

有谈到了这场灾难性的流行病。

而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国，跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国，那时候罗马它的一个发达程度，不亚于我们。

罗马城和周围地区，达到两百万人口以上，这我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤，说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前头说的这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。

全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方。

由西方传到印度，由印度传到中国。

这是西方医学史里写的过程。

从现代考证，属于这个鼠疫、伤寒、霍乱。

这些那个长的历史时期内都有。

这个里边也谈到，那本书叫“细菌与人类的战争”。

我们国内没有翻译，台湾翻译了。

所以前年拿到这个书看了，很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失，也就是说人口大量减少，跑了。

那个地方流行病来了，就跑掉，散了。

很长时间，经济一蹶不振。

从上面记载，东汉时期，当时达到五千万人口，东汉那个之前，从秦王朝结束到西汉开始，出现一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝，和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻的赋税，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了西汉偏后期一点，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本。

他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了。

后来到东汉，进入这场流行病的中国人口，从五千万，降到两千万。

去掉百分之六十。

但是政权还保持着，这个国外人家研究这场流行病，给我们中国的影响。

罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国。

而且整个地方都荒芜了。

政治中心后来就转移了。

中国由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间，大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辩证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个，非常有能力的什么东西，是个总结。