经典的直肠癌根治术
经腹会阴联合直肠癌根治术
经腹会阴联合直肠癌根治术一．解剖下起自齿线，上至第3骶椎上缘平面与乙状结肠相接，长约12~15 CM.直肠沿骶骨和尾骨下行，与肛管形成一近900角的弧度，其上下两端均较狭窄，中间膨大，称为直肠壶腹部。
直肠上2／3的前面的前面和上1／3的两侧均有腹膜遮盖。
在男性，腹膜向前反折至膀胱，形成膀胱直肠陷凹。
直肠的腹膜外部分与膀胱和前列腺，精囊，输精管壶腹部和输尿管的盆部相邻。
在女性，腹膜向前反折至子宫和阴道上端，形成子宫直肠陷凹。
直肠的直肠的腹膜外部分与阴道后壁相邻。
在盆腔腹膜反折的上方，直肠壁的浆膜，肌层，粘膜下层和粘膜构成。
肌层分为外纵行层和内环行层。
粘膜下层为疏松结缔组织，其间分布有神经，血管和淋巴管。
粘膜层较厚，表面光滑，直肠内壁有3个横行的半月状皱襞突向肠腔，称为直肠横皱襞，系由直肠粘膜同，粘膜下层和少许环行有纤维组成。
中间的一个，相当于腹膜反折处，可作为解剖上的标志。
在腹膜反折的上方，直肠无浆膜层二.手术指征直肠癌三.麻醉方式气管插管全麻四.手术体位头低脚高截石位五.手术切口下腹部左旁正中切口六.(1)术前准备患者准备：术前一天由巡回护士到病房访视患者，查阅病历资料，了解病情，介绍手术室环境，并根据病人情况做好解释工作，让患者了解作结肠造瘘口的目的及理，消除恐惧和焦虑心理。
器械和物品准备剖腹器械、腹腔自撑、肠钳可可或切割缝合器、长柄电刀、荷包钳、血浆管、温水、体位垫、脚架。
根据医生习惯备可吸收线、吸引管、1、4、7号丝线、剖腹套针、碘伏纱布。
检查所有仪器：术前检查电刀和吸引器，无影灯性能是否良好，截石位脚架固定是否稳妥。
正确安置电刀负极板，调节功率(2)术中配合巡回护士配合（麻醉前做到四次核对）热情接待患者入室后，巡回护士和麻醉师共同准确核对患者信息，关心病人。
为其脱去裤子，注意保暖，建立1－2条静脉通道，连接三通，以便诱导给药和术中接续泵药，配合麻醉师全麻插管。
全麻后取截石位，臀部抬高10CM，利于盆腔操作。
直肠癌手术都有哪些方式
根治性切除
• 经腹会阴联合切除：此术式适用于距肛缘 不足7cm的直肠下段癌。术式优势：手术切除 彻底，治愈率高。
根治性切除
• 经腹低位切除和腹膜外一期吻合术：又称 直肠癌前侧切除术。适用距肛缘12cm以上的 直肠上段癌，术式优势：损伤性小，能保留原 有肛门。若是肿瘤较大，癌细胞又已发生扩散 转移的情况是不宜采用此术式进行治疗的。
• •
姑息性切除
• 若癌肿瘤浸润严重或转移广泛无法行根治 性切除时，可运用此术式来解除梗阻和减少患 者的痛苦。 温馨提示：由于每个人的身体素质与病情 程度都存在着一定的差异性，因此，具体的切 除术式还应根据病人的实际情况才能决定。通 过以上介绍，相信大家对“肠癌手术都有哪些 方式”已有了简单的了解，希望以上介绍能对 大家有所帮助。
直肠癌手术都有哪些方式
直肠癌手术都有哪些方式
• 众所周知，手术治疗已成为治疗早期直肠 癌的首选治疗方法，但是人们对手术治疗的相 关知识了解甚少，许多患者对手术治疗仍处于 模糊阶段。对此，新桥CTC生物治疗中心专家 为您详细介绍直肠癌手术的主要术式，以助患 者知己知彼，早日远离直肠癌带来的危害。 专家介绍：直肠癌手术术式主要包括根治 性切除、姑息性切除两种。其中根治性切除又 可分为：保留肛括约肌的直肠癌切除术、经腹 会阴联合切除、经腹低位切除和腹膜外一期吻 合术三种。具体如下：
手术讲解模板：改良Bacon’s直肠癌根治术
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
术后处理： 6.切除缝合7d后，应定期做直肠指诊，每 3～4d 1次，以防止肛管结肠靠拢吻合处 的瘢痕挛缩而引起的环状狭窄。
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
注意事项：
4.结肠拖出后，由盆腔注入大量等渗盐水， 经拉开的肛管流出，以彻底冲洗盆腔和肛 管创面，清除残留的血块和可能存在的游 离癌细胞。然后仔细检查盆腔和肛管创面， 彻底结扎出血点。
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
注意事项： 5.盆腔底部腹膜应仔细缝合修补，以防内 疝形成；当缝近结肠时可将腹膜与结肠的 浆膜缝合，使骶前引流管在腹膜腔外。
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
并发症：
Miles术后，所有病人均出现程度不等的 尿潴留，尤以盆腔后部内脏整块切除术后 或盆腔侧壁髂内淋巴结广泛切除后更为严 重。其原因是：①膀胱神经供应的损害： 表现为逼尿肌松弛、膀胱颈收缩和膀胱膨 胀感觉消失等。膀胱测压发现在充盈膀胱 时压力不断增高，膀胱容量增大，往往无 膀胱膨胀和鉴别冷热的感觉
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
手术步骤： 引流瓶，使粪便不致污染伤口及弄脏床褥。 ⑧拖出的结肠周围用凡士林纱布及较软的 敷料包扎。
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
手术步骤： 最后在腹腔内将结肠固定于新的位置。缝 合盆腔腹膜。骶前间隙放一双套管引流， 从会阴部戳口引出。腹部各层按层缝合。
手术资料：改良Bacon’s直肠癌根治术
并发症： 体征，应立即手术处理。凡伴有结肠梗阻 或肠腔准备欠佳的病人，都不应做开放缝 合法。
腹腔镜下直肠癌根治术
智汇大家诊疗Family life guide -161-凌波 （犍为县人民医院）直肠癌是目前临床上的一种常见病，其病发率较高，属于社会人群中的多发病类型。
临床症状有便血、腹胀、腹痛以及排便不尽等，具有一定的遗传性，最常发于肥胖人群、嗜烟者以及患有其他非直肠癌类疾病的人群中。
同时还伴随有肠穿孔以及结肠梗阻等严重的并发症。
在临床治疗中注重早发现、早治疗的原则，从患病早期开始对患者进行治疗才能够获得更加理想的预后效果，采用根治性手术对直肠癌癌变肠断进行彻底的切除，能够确保患者得到有效的治疗，并且能够延长患者的存活时间，如果没有及时采取治疗干预措施，极易导致患者的病情发展至晚期，并致使患者死亡。
随着社会的发展以及人们生活水平、生活质量的提升，以往的生活方式和饮食习惯都发生了明显的改变，与此同时直肠癌的发生率也逐渐提升，危及人群也逐渐呈现出年轻化的特点。
社会以及各个年龄层的人们对直肠癌的根治术治疗方式关注度提升，对手术方式的选择也提出了更高的要求。
腹腔镜就是近些年备受关注的直肠癌根治微创手术，相较于传统的开腹手术，腹腔镜根治术对患者造成的创伤更小，带给患者的疼痛感更轻，并且还具有出血少、术后恢复快的优势，在当前的临床治疗中应用较为广泛。
腹腔镜下直肠癌根治术的手术准备及过程腹腔镜下直肠癌根治术的手术准备在行腹腔镜下直肠癌根治术之前必须做好相关的准备工作。
首先，对患者及其家属进行手术宣教。
于手术前将手术的过程、目的、注意事项等完整告知患者和家属，使其能够清楚地了解手术治疗方式，明确手术的安全性，从而有效缓解患者的术前紧张、焦虑心理，提升患者在手术过程中的依从性。
同时，医护人员或护理人员需对患者的心理需求进行全面了解，给予合理性的满足和心理指导，为患者树立手术信心，摆正患者的术前心态，以此确保患者手术过程的顺利进行。
其次，手术工具的准备应具有完整性，对手术室的环境进行调整，包括适宜的温度和合适的湿度；在术前对手术室进行消杀，确保手术环境的安全性；手术用具必须准备齐全，对于医疗仪器在手术前还需要进行提前测试，保证其在手术过程中可以保持稳定完好的运行状态。
直肠癌TME手术介绍
全直肠系膜切除术(TME)近年来，我国结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是第三位常见的癌，其中直肠癌约占其中的三分之一，直肠癌患者中只有大约50%-60%能够根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术术后局部复发率为20%-30%，复发率与病理分期有关，dukes c期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。
通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。
因此，如何提高局部手术的根治性，降低术后复发率是提高患者生存率的关键[1]。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, tme)也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, ccme)，是1982年heald等[2]提出来的，经过近二十年的临床实践证明，tme是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率[3-5]。
现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。
一．tme的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。
在s4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。
被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7]。
两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。
盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。
在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在tme中具有重要的意义。
腹腔镜下直肠癌根治术操作流程
二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。
（1）气管插管静吸复合全身麻醉。
患者取头低足高30°的膀胱截石位。
（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。
（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。
左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。
如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。
（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。
但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。
（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。
（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。
切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。
最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。
（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。
在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。
将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。
吻合口必须没有张力。
（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。
（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。
腹腔镜下直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术一．术前准备1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器，中心吸引，超声刀二．麻醉方法：气管插管全身麻醉三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30°四．手术配合:1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等管路2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙状结肠根部未及显露肠系膜下血管。
清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。
会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切缘肠管圈完整，冲洗腹腔，骶前置三腔引流管自右下腹引出，逐层关腹8. 如肿瘤距离肛门小于10cm，则行Ｍｉｌｅｓ，游离完毕后，用超声刀切断，拟切除乙状结肠系膜，游离拟造口肠管，再在左中腹纵行切开皮肤打开腹膜，引出近段结肠，检查肠管张力和血运及有无扭转，逐层缝合造瘘结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜间隙，查无出血，即可关闭腹腔。
腹腔镜下直肠癌根治术
四、手术体会
1.由于腹腔镜手术所用器械精密、种类繁多,这就需 要洗手护Байду номын сангаас必须会安装,并了解其性能、作用。 2.巡回护士必须能够使用各种仪器设备。保证手术 顺利进行,以缩短手术时间。 3.注意电刀负极板的平整、安全，防止电灼伤等意 外。
手术体会
4.巡回护士应及时关闭气腹机停止充气，需重新建 立气腹时方可打开气腹机，以免充气过度。 5.手中应确保病人的双腿处于功能位，防止受压。 6.严格清点手术用物，杜绝体内遗留物的发生。
手术配合
6.建立气腹时，洗手护士递与术者2 把布巾钳，以 便提起腹壁避免损伤内脏。另备一10 mL 注射器 抽取生理盐水以检验气腹针是否穿刺成功。
7.洗手护士须将各穿刺器提前安装好并检查，以便 正常使用，保证手术顺利进行。
手术配合
8.在左下腹作小切口切除病变肠段时，洗手护士备一 只无菌手套剪去手指部分，将其腕部置于小切口 处，病变肠段由中间提出切除，以保护小切口不 被污染。 9.手术毕，巡回护士打开腹腔冲洗机，用37 ℃无菌 蒸馏水冲洗腹腔，核对手术用物无误，关闭小切 口。最后将腹内残留气体放尽。
二、手术过程
1 2
摆体位
建立气腹
5
3
断端吻合
4 2
游离肠段
肿物切除
三、手术配合
1.核对病人后，于病人左上肢建立静脉通路。 2.协助全身麻醉气管插管后，留置尿管。 3.病人取截石位，病人臀下垫一软枕，抬高臀部。 4.常规腹部、会阴消毒铺单后，洗手护士将各种管道 、电源线等固定于手术台上，并递与巡回护士分 别连接到各种仪器上。 5.应注意摄像线、光源线切勿扭曲、打折、并固定牢 ，以免术中滑脱。
湖 北 医 药 学 院
腹 腔 镜 下 直 肠 癌 根 治 术
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腹膜外造· 口
10
• 造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤 中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、 骨性突起。
• 造口位于腹直肌处：造口开口于何处更 合适、更科学，应该着眼于手术后并发 症的预防。
• 不影响患者生活习惯。
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6
预计造口示意图
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7
人工肛门造设的方法
• 经腹腔内造设：闭锁法和 开放法
• 经腹膜外造设
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8
开放法：一·次成形
人带来很大危险，以及当时对直肠癌进展方式
的认识不足，这些手术均为单纯切除癌肿，因 此，癌的根治性很低。
• 1908年Miles施行了直肠癌开腹根治术（经腹
会阴联合直肠切除术—Miles手术），使术后
五年生存率明显升高，至今仍为直肠癌的经典
手术之一。
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3
Miles手术的切除范围
• 分为一般根治术和扩大根治术 • 切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其
周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋 巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧 带等。
• 扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统 所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、 乙状结肠系膜及其间的淋巴组织。
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4
பைடு நூலகம்
最佳造口位置区
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5
造口的选择
• 患者能看清楚造口：患者取不同体位时 都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、 站立位。
经典的直肠癌根治术—Miles 术及其造口
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1
直肠癌的治疗（以手术为主的综合治疗）
• 手术治疗：根治性切除术；姑息性切除术；单 纯乙状结肠造口。
• 化疗（术后、序贯式） 静脉、口服、腹腔局部化疗
• 放疗 • 其他治疗：
1）中药治疗 2）基因治疗
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2
直肠癌外科治疗简史
• 早在100余年以前开展了直肠癌外科手术治疗。 先后有Lisfranc(1826)、Kraske(1885)和 Hochenegg(1888)等人施行了直肠癌才术。 但由于当时外科水平的限制，开腹手术会给病