住院患者自动出院申请书
(完整版)自动出院告知书
(完整版)自动出院告知书自贡恒博医院自动出院见告书患者姓名：性别：年纪：病历号：敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：依据患者当前的疾病状况，医生以为患者应该连续留住我院接受治疗和（或）完美有关协助检查，可是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人见告患者出院可能出现的风险及不良结果：1、自动出院，在我院原有的治疗中止，有可能致使病情频频甚至加重，进而为此后的诊疗和治疗增添困难，甚至使原有疾病没法治愈或许使患者丧失最正确治疗机遇，也有可能促使或许致使患者死亡；2、自动出院，在我院原有的治疗中止，有可能出现各样感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、痛苦等各样症状加重或症状连续时间延伸，增添患者的难过，甚至可能致使不良结果；3、自动出院，在我院原有的治疗中止，患者有可能会出现某一个或许多个器官功能减退、部分功能甚或所有功能的丧失，有可能引发患者出现出血、休克、其余疾病和症状，甚至产生不良结果；4、自动出院有可能致使部分检查或治疗重复进行，有可能致使诊治花费增添；5、自动出院有可能增添患者其余不行料想的风险及不良结果。
医护人员陈说：我已经将患者连续留住我院接受治疗的重要性和必需性以及自动出院所带来的风险及结果向患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人见告，而且解答了对于自动出院的有关问题。
医护人员署名署名日期年月日患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且拥有完整民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违反医护人员建议的状况下走开该医院。
医护人员已经向我解说了医疗诊治对我的疾病的重要性和必需性，而且已将自动出院可能出现的风险及结果向我作了详尽的见告。
我仍旧坚持走开该医院。
我自发肩负自动出院所带来的风险和不良结果。
我自动出院产生的不良结果与医院及医护人员没关。
患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日1 / 11。
自动出院或转院告知书
自动出院或转院告知书患者姓名: 性别: 年龄：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。
医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分身份证号：。
医院自动出院或转院同意书
XXXXXX医院自动出院或转院知情同意书
患者姓名性别年龄民族
科别主管医师_______________
出院诊断：
兹证明本人为患者的及法定监护人，我将拒绝医院为患者的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院，本人已被清楚告知：自动出院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1、对患者的生命安全构成严重危害，有可能导致促进患者的死亡；
2、将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3、将可能使原来的各项治疗药费变成浪费；
4、其他：
医务人员已经向我详细介绍自动出院或转院后可能出现的问题，本人自愿承担自动出院或转院的所带来的风险和后果，本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患者家属签名：日期：年月日时分法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分。
自动出院同意书
重庆康盾医院自动出院同意书
患者：性别：年龄：科别：病案号：
出院诊断：
本人将拒绝重庆康盾医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。
本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危险及不良后果，包括：
1.对我的生命安全构成严重危害，有可能导致我的死亡。
2.将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3.有可能会导致本人疾病加重或出现新的病情；
4.有可能出现不可预料的风险；
6.将可能会使原来的各项治疗费变成浪费；
7其他：
医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。
本人自原承担自动出院所带来的风险和后果。
本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患者签名：日期：年月日时分法监护人／委托人代理人签字：日期：年月日时分请在病历中附一授权文件和身份证复印件
联系方式和有效证件号码：。
自动出院告知同意书
自动出院告知同意书
尊敬的床患者（住院号：）及家属：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要
求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能
出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊
断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促
进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口
延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不
良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、
部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至
产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带
来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关
于自动出院或者转院的相关问题。
医师签名： .
患者签名： .
患者授权委托人或法定监护人签名：与患者关系： .
（如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名。
）
时间：。
自动出院告知同意书
自动出院告知同意书
尊敬的床患者（住院号：）及家属：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员XXX：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和需要性以及自动出院大概转院所带来的风险及后果向患者、患者家族或患者的法定监护人、受权委托人告知，并且解答了关于自动出院大概转院的相关问题。
医师签名。
患者签名。
患者授权委托人或法定监护人签名：与患者关系。
（如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人签名。
）。
自动出院申请书
自动出院申请书
在人们物质精神需求不断增长的今天，申请书使用的次数愈发增长，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。
写申请书时理由总是不够充分？以下是小编收集整理的自动出院申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
自动出院申请书1
尊敬的领导：
我是或家属原因自动要求出院，根据目前病情，患者应继续住院治疗，我（或家属）知道（患者）目前的病情以及出院后可能发生的'一切后果，经慎重考虑，要求出院，出院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关，也绝不向医院提出任何物质上、精神上的要求。
申请人：xxx
20xx年x月x日
自动出院申请书2
尊敬的领导：
我是患者家属，因为私人原因，在违背医务人员意见的情况下，离开医院，本人已被告知，自动出院可能对我的小孩健康甚至生命造成危险及不良后果，包括：
1、对我的小孩生命安全构成严重危害，有可能导致促进我小孩的死亡；
2、将使我小孩在原有治疗中中断，病情有可能出现反复或进行性加重，丧失最佳治疗时机；
3、有可能导致我的小孩，出现各种感染或原有感染加重。
医务人员已详细向我介绍自动出院可能出现的问题，本人自愿承担自动出院带来的风险和后果，并承担一切责任与院方无关
申请人：xxx
20xx年x月x日。
医院出院申请书范文
医院出院申请书范文尊敬的医院管理部门：我是患者某某某（姓名），住院号码为XXXXXX。
经过相关治疗和医生的细心照料，我的病情已经得到显著改善，并且目前没有任何需要继续留院治疗的紧急情况。
因此，我特此向贵院提出出院申请，希望能够获准出院。
以下是我申请出院的详细情况和理由：1. 病情回顾及诊断在XX年XX月XX日，我因XX疾病经过确诊住院治疗，期间经过医生的精心诊治以及药物治疗，我的身体状况得以逐渐好转。
经专业医生的认定，我的疾病已经处于稳定状态，无需继续留院治疗。
2. 康复进展及医生建议在住院期间，我积极配合医生的治疗，按时服药，并严格执行康复护理计划。
经过这段时间的治疗，我的病情得到了显著好转，相关体征指标逐渐恢复正常。
经医生的评估，我已经达到出院的标准。
3. 家庭康复条件和资金情况我家庭条件良好，居住环境适宜康复。
家属和亲友可以提供我所需要的照料，并且我本人也能够按医嘱及时完成康复训练和生活自理能力的培养。
我们已经准备好相应的康复设备和器材，确保在出院后能够得到必要的照料和康复治疗。
4. 出院后的治疗计划按照医生的建议，我出院后将继续按时服药，并定期复诊。
同时，我将积极参与社区、家庭等康复活动，进行康复训练，争取尽早康复，恢复正常生活。
5. 出院申请陈述和同意我自愿提出出院申请，并承诺在出院后严格遵守医生的嘱咐和治疗计划，保持良好的生活习惯以及定期复诊。
在此，我保证自己的健康不会因为提前出院而受到影响，并愿意承担一切相关责任和后果。
在此，我再次申请贵院批准我的出院申请。
请您审慎考虑，同时请尽快回复，以便安排相关出院手续。
感谢医院对我治疗期间的细心照顾与关怀。
患者：某某某签字：_______ 日期：_______。
提前出院申请书
您好！我是贵院XX科室的患者，住院编号为XXXX。
在此，我向您提出提前出院的申请。
首先，我要感谢贵院全体医护人员在住院期间对我的悉心治疗和关爱。
自从我入院以来，贵院的医护人员始终以高度的责任心和敬业精神，为我提供了优质的医疗服务。
在此，我对贵院全体医护人员表示衷心的感谢。
我于XX年XX月XX日因XX疾病入院治疗，经过一段时间的治疗，我的病情已经得到了明显的好转。
根据我的主治医生的建议，我的病情已经稳定，无需再进行进一步的治疗。
在此，我真诚地感谢主治医生的专业判断和治疗方案。
然而，由于个人原因，我需要提前出院。
以下是我提前出院的原因：1. 家庭原因：我家中有一老人病重，需要我回家照顾。
由于我无法兼顾病重老人和住院治疗，为了更好地照顾家人，我不得不提前出院。
2. 经济原因：住院期间，我已花费了一定数额的医疗费用。
考虑到家庭经济状况，我希望提前出院，以减轻家庭负担。
3. 生活习惯：住院期间，我的生活习惯发生了很大改变，提前出院后，我可以逐渐恢复正常的生活规律，有利于病情的恢复。
4. 医疗资源：目前，医院床位紧张，我提前出院可以腾出床位，让其他患者得到及时治疗。
鉴于以上原因，我恳请贵院领导批准我的提前出院申请。
在出院前，我会积极配合医生完成必要的检查，确保出院后病情稳定。
同时，我会按照医生的建议，定期进行复查，以便及时发现并处理病情变化。
在出院后，我会继续关注自己的身体状况，如有不适，会及时就诊。
同时，我会遵守医嘱，注意饮食和生活习惯，以确保病情不复发。
最后，再次感谢贵院医护人员对我的关爱和治疗。
请您批准我的提前出院申请，我会尽快办理出院手续，安心回家照顾家人。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日。
医院自动出院同意书
XX县人民医院自动出院或转院同意书
患者性别年龄民族科别病案号
出院诊断：
本人将拒绝XX县人民医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。
本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危险及不良后果，包括：
1.对我的生命安全构成严重危害，有可能导致我的死亡。
2.将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至可
能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3.有可能会导致本人出现各种感染或有原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，或者诱发其它疾病、出血休克等；
5.有可能导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6.将可能会使原来的各项治疗费变成浪费；
7其他：
医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。
本人自原承担自动出院所带来的风险和后果。
本人在此免除该医院及其医务人员
对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患者签名：日期：年月日时分
法监护人/委托人代理人签字：日期：年月日时分
请在病历中附一授权文件和身份证复印件
见证人：
本人见证了口1、该患者或委托人自愿签署本同意书的过程: □2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。
见证人签名、联系方式和有效证件号码：
时间：年月日时分。
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××医院门诊号
科室自动出院申请书住院号
我是床患者，或亲属，因为原因，自动要求出院。
医护人员已反复向我（或亲属）交代病情。
根据目前病情，患者应继续住院治疗。
我（或亲属）知道（患者）目前的病情及出院后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，要求出院。
出院后发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
医师签名：
年月日时分注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。