胸痛中心住院病例的完整性需要体现时间节点的模板(1)
胸痛中心时间管理记录表标准模板
XXXX医院胸痛患者诊疗时间记录表溶栓地点：□其他医院□急救车□本院急诊科□本院心内病区□本院其它科室溶栓时间：__________ 溶栓药物：__________ 溶栓剂量：__________初步诊断（1）□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞初步诊断时间：_____________________医生：__________________转归：□心内科病房监护室□心内科普通病房□ICU □死亡□自动出院□转其他医院（2）□非ACS胸痛（□心律失常□扩张性心肌病□缺血性心肌病□肥厚型心肌病□冠心病□心肌炎□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速）处理措施：________________________ 处理时间：____________ 患者去向：______________医生：___________ （3）□非心源性胸痛（□呼吸系统病□消化系统病□神经系统病□精神系统病□ 肌肉骨骼病□皮肤系统病□其他）处理措施：___________________ 处理时间：___________转归：□收治入院：__________科□急诊观察室□离院（4）□诊断中□病因未明（5）□放弃治疗患者病情情况备注：导管室决定医生：_________________ 介入人员：_______________ 决定介入手术时间___________启动导管室时间___________ 开始知情同意时间_______________签署知情同意时间___________导管室激活时间___________ 患者到达导管室时间_____________开始穿刺时间_______________穿刺成功时间_____________ 造影开始时间___________________造影结束时间_______________导丝通过时间：_____________ 球囊扩张时间___________________手术结束时间___________________ 进入医院大门到造影开始时间_______________min 是否延误：□否□是延误原因：□症状不明显延误诊断□家属未到场□医生决策延误□排队挂号、缴费、办住院时间长□急诊科处理时间长□手术期间出现并发症□超过再灌注时间窗□未实行绕行急诊方案□导管室人员未到位□药物缺乏□知情同意时间过长□病情不稳定□绕行急诊科但未直接入导管室□导管室占台□缺少担架员转运时间长□经费问题□心内科会诊时间长□其他靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级转归部分出院诊断□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：____________________ 院内出现心衰：□是□否住院天数____________天住院收费____________元（保留两位小数）患者转归①出院：出院时间：_______________ 治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院出院带药：□DAPT □ACEI/ARB □他汀□β阻滞剂②转送其它医院：离开本院大门时间_____________ 转往医院：___________________转到时间：_______________ 原因__________________转运PCI：□是□否直达导管室：□是□否记录人员签名：。
胸痛中心时间管理表格
胸痛中心时间管理表格1. 简介胸痛中心是指一种专门用于处理胸痛患者的医疗机构或医疗部门。
对于胸痛患者的处理需要高效且准确，因此时间管理在胸痛中心的运营中起着关键的作用。
为了更好地管理胸痛中心的时间，提高服务质量和效率，可以使用一个时间管理表格来进行计划和记录。
2. 时间管理表格的设计时间管理表格是用来安排和记录胸痛中心的各项工作任务和时间的工具。
下面是一个简单的时间管理表格示例：时间段工作任务负责人8:00 - 8:30 晨会全体人员8:30 - 10:00 患者接待和登记接待人员10:00 - 11:30 诊断检查医生11:30 - 12:00 午餐全体人员12:00 - 14:00 诊断检查医生14:00 - 15:30 患者咨询医生15:30 - 17:00 诊断检查医生17:00 - 18:30 病例讨论全体人员18:30 - 19:00 收尾工作全体人员在这个时间管理表格中，每天被分为不同的时间段，并列出了该时间段要进行的工作任务和负责人。
通过这样的时间安排，可以明确每个时间段需要做什么事情，并且分配好相应的责任人，以保证胸痛中心的运转顺利。
3. 时间管理表格的使用时间管理表格的使用需要注意以下几点：3.1 确定时间段首先，需要根据实际情况确定每个时间段的长度和时间范围。
时间段的长度应该遵循合理的工作时间安排原则，以确保充分利用时间并保证工作质量。
3.2 设定工作任务根据胸痛中心的具体运营情况，确定每个时间段需要进行的工作任务。
这些工作任务可能包括接待患者、登记患者信息、进行诊断检查、患者咨询等等。
确保每个工作任务都明确而具体，以便负责人能够清楚地知道自己需要做什么。
3.3 指定负责人为每个工作任务指定负责人，确保每个时间段都有相应的人员负责。
负责人需要根据工作任务的具体要求进行相关准备工作，并在规定的时间内完成任务。
3.4 实时记录在工作过程中，要及时记录每个时间段的具体工作进展情况。
胸痛查因病历模板书写规范范文
XX市XX医院住院病程记录表姓名:黄XX 住院号：36249120XX-12-6 10： 00 首次病程记录患者黄春娇，女性，28岁，葵潭镇人，因“反复胸痛10天余”收入我科。
（一）、病例特点：1、青年女性，急性起病。
2、患有“慢性胃炎”病史多年。
2、患者于10天余前无明显诱因出现胸骨中下段闷痛不适，无向他处放射，伴头晕乏力，持续约数分钟后缓解，现为进一步治疗，遂来诊，拟“胸痛查因”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无咯血气促，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，精神疲，胃纳、睡眠一般，大小便正常。
3、体查：T： 36.5 ℃ P： 74 次/分 R： 20 次/分 BP： 114/73 mmHg急性病容，神清，应答切题，查体合作。
颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢未见水肿。
四肢肌力及肌张力正常。
4、辅助检查：MBS 示：5.1mmol∕L o（二）、诊断及鉴别诊断:1、初步诊断：胸痛查因慢性胃炎2、诊断依据:青年女性，急性起病。
因“反复胸痛10天余”收入我科。
BP：114/73 mmHg 心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢未见水肿。
MBS示:5. lmmol∕Lo3、鉴别诊断：急性心包炎急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR 外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。
（三）、诊疗计划:1、完善相关检查：如动态心电图、心脏彩超等。
2、营养心肌细胞、制酸护胃及对症处理。
3、待诊断明确，必要时调整方案。
XX市XX医院住院病程记录表姓名：黄春娇住院号：36249120XX-12-7患者诉症状较前缓解，偶有胸痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况可。
查体：BP：120/70 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
胸痛患者时间管理表格
胸痛患者时间管理表格1. 胸痛患者时间管理的重要性胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，包括心血管问题、肺部疾病、消化系统问题等。
对于胸痛患者来说，准确地记录自己的症状和时间非常重要，这有助于医生准确地诊断和治疗患者。
胸痛患者时间管理表格能够帮助患者记录胸痛发作的时间、频率、持续时间以及胸痛的性质和伴随症状。
通过这些数据的收集和整理，医生可以更好地了解患者的胸痛情况，进一步确定病因和采取适当的治疗措施。
2. 胸痛患者时间管理表格的使用方法Step 1: 填写个人信息在表格的开头部分，填写个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的背景和病史，有助于制定更有效的治疗方案。
Step 2: 记录胸痛的发作情况在表格的主体部分，记录每次胸痛发作的具体情况。
以下是需要填写的重要信息：•日期和时间：记录每次胸痛发作的具体日期和时间。
•胸痛性质：描述胸痛的感觉，例如刺痛、压迫感、胀痛等。
•胸痛的部位：标记胸痛的具体位置，例如左侧、右侧、中央等。
•疼痛强度：使用一个简单的评分系统（例如1-10），记录胸痛的强度。
•持续时间：记录每次胸痛发作的持续时间，可以以分钟为单位。
•伴随症状：记录伴随胸痛出现的其他症状，例如呼吸困难、恶心、冷汗等。
Step 3: 分析和总结定期将填写的时间管理表格交给医生进行分析和总结。
医生可以根据收集到的数据，判断胸痛发作的规律和趋势，以便制定更好的诊断和治疗计划。
医生还可以根据表格中的既往病史和个人信息，评估患者的整体健康状况。
3. 示例表格日期时间胸痛性质胸痛部位疼痛强度持续时间（分钟）伴随症状2021-01-01 08:00AM压迫感中央 6 30 无2021-01-02 09:30AM刺痛左侧8 45 呼吸困难、恶心、冷汗2021-01-03 02:15PM胀痛右侧 4 20 头晕、乏力4. 总结胸痛患者时间管理表格是一个简单而有效的工具，可以帮助患者记录胸痛发作的时间、频率、持续时间以及相关症状。
胸痛病例(1)
胸痛病例(1)
胸痛病例是指人体胸部出现的疼痛症状，在医学上被认为是一种严重
的疾病，需要及时进行处理和治疗，否则可能会发展成为危及生命的
疾病。
下面是一个胸痛病例的相关内容，希望能够给大家带来一定的
帮助。
一、病症描述
该患者是一名女性，年龄为35岁，自称胸部有疼痛感，并且该疼痛感
伴随胃部不适，头部晕眩等症状。
疼痛感自发生以来一直存在，并且
加重，患者也无法通过任何方式缓解疼痛感。
二、病因分析
该病症可能是由于长时间工作而导致的身体疲劳，从而引起胸部疼痛。
同时，这种疼痛与饮食和睡眠情况有关，患者平时的饮食和睡眠习惯
较差，这也很可能是导致疼痛感的原因之一。
三、处理方法
首先，患者应该休息一段时间来缓解疼痛。
同时，可以采取一些调整
饮食和睡眠的方式来恢复身体。
如果疼痛感依然无法缓解，建议到专
业医院进行进一步检查和治疗。
四、预防措施
为了避免此类病症的发生，在平时应该多注意身体休息，做到合理饮
食和充足睡眠，同时也应该在日常工作中注意人体姿势的调整，避免
出现身体疲劳现象。
总之，对于胸痛病例需要重视并及时进行处理和治疗。
同时，也要在日常生活中注意调整饮食和睡眠，以保持身体健康。
【病历】胸痛查因-首
及干湿性啰音。心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。
双下肢未见水肿。
4、辅助检查：MBS 示：5.7mmol/L。
（二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 胸痛查因
2.诊断依据：青年男性患者，急性起病。因“反复胸痛 1 个月”收入我科。 BP：115/72mmHg
心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音。MBS 示：5.7mmol/L。
3.鉴别诊断：胸膜炎
可有胸痛咳嗽咳痰发热ຫໍສະໝຸດ 症状，查胸片等可鉴别。（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如心脏彩超、心电图及胸片等。
2.待诊断明确必要时调整方案。
陈奕彬
（1）
XXX 医院住院病程记录表
姓名：
住院号：
（2）
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 346285
2014-6-12 11：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，22 岁，惠来县人，因“反复胸痛 1 个月”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、青年男性患者，急性起病。
2、患者于 1 个月前无明显诱因出现左侧胸部刺痛，持续时间数秒钟不等，多于改变体位
或深呼吸时发作，无向他处放射，曾在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，拟
“胸痛查因”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无气促咯血，无腹痛腹泻，无
反酸嗳气，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便正常。
3、体查: T：36.9 ℃
P：60 次/分
R：20 次/分
BP：115/72mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻
病历的书写格式模板
病历的书写格式模板
以下是一个基本的病历书写格式模板，可以根据需要进行自定义:
**日期和时间:**
**病人姓名:**
**病历号:**
**主诉:**
(病人就诊时的首要症状或体征，如头痛、发热、咳嗽等)
**现病史:**
(病人最近 1 个月或 1 年内的症状、疾病史、药物过敏史等) **既往史:**
(病人过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)
**家族史:**
(病人家属的疾病史、遗传因素等)
**体格检查:**
(病人的一般状况、皮肤、黏膜、心肺腹部等检查)
**辅助检查:**
(病人所做的相关检查报告、图片、影像等)
**诊断:**
(根据病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，医生做出的初步诊断)
**治療计划:**
(医生针对病人的病情和诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、
手术、放疗等)
**病历摘要:**
(对病历的简要概括，包括病人的主要病情、诊断和治疗措施等) 以上是一个基本的病历书写格式模板，具体的格式和要求可能会因国家和地区的不同而有所差异。
医生在书写病历时应注意保持客观、真实、准确、及时和完整，以确保病历的质量和可靠性。
胸痛中心典型病例讨论会记录模板
典型病例讨论会患者丁某，女，72岁，因左上肢疼痛3小时于6月11日00：13由救护车从外院接入我院急诊科。
既往否认高血压、糖尿病等病史。
入院体查：脉搏80次/分，血压120/70mmhg,双肺无啰音，心界无扩大，心律齐，无杂音。
入院心电图检查：提示窦性心律，急性前间壁心肌梗死。
急诊科肌钙蛋白检查：0.115ng/ml,急诊科于00：27申请心内科会诊，诊断为冠心病，急性前间壁心肌梗死，KillipI级，立即与患者及家属沟通病情，包括疾病诊断、危险性、治疗方法及PCI 的方法、必要性，患者家属表示理解，并且同意行急诊PCI术，于是立即启动心导管室，行急诊PCI术，冠状动脉造影检查提示前降支近段完全闭塞，于左前降支中段行PTCA+STENT术，植入一枚支架。
DtoB100分钟。
术后予抗心肌缺血、调脂、抗凝、抗血小板及抗心室重构等治疗，患者病情逐渐好转，疗效满意。
各时间节点如下：转出医院入门时间21-06-10 22:25决定转院时间21-06-10 22:28首次医疗接触时间21-06-10 22:30初步诊断时间抗血小板用药21-06-10 23:00离开转出医院21-06-10 23:30到达本院大门时间21-06-11 00:13院内接诊时间21-06-11 00:15首份心电图21-06-11 00:17首份心电图诊断时间21-06-11 00:19抽血时间21-06-11 00:20报告时间21-06-11 00:35肌钙蛋白报告:15分钟决定介入手术时间21-06-11 00:48启动导管室时间21-06-11 00:49导管室激活时间21-06-11 01:15导管室激活:26分钟PCI开始知情同意21-06-11 01:23PCI签署知情同意开始穿刺时间21-06-11 01:28造影开始时间21-06-11 01:35导丝通过时间21-06-11 01:53手术结束时间21-06-11 02:25出院时间21-06-18 08:00讨论:1患者诊断及时明确，手术及时，治疗合理，病情好转快，疗效满意2 存在问题：1）就诊延误：患者为左上肢疼痛，病后1.5小时至当地卫生院就诊，路程较远，至我院急诊已发病3小时。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
xxxx医院
入院记录
科室：内一科病房姓名：xxx 性别：男年龄：61岁床号：30 住院号：202117119
姓名：xx 出生地：XX
性别：男民族：汉族
年龄∶61岁职业∶农民
婚配∶已婚地址∶XXX
入院时间∶20xx-09-27 16∶58 记录时间∶202X-XX-XX XX∶XX
主诉∶发作性胸痛2小时。
现病史∶患者2小时前（202X-XX-XX XX∶XX分）无明显诱因出现胸痛，以胸骨后为重，面积约手掌大小，性质难以描述，持续不缓解，伴大汗、胸闷、气短，无喉部紧缩感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，就诊于xxxxx医院，给予药物口服（具体用药、用量不详），为进一步治疗来我院诊治，于16∶34到我院大门，16∶42做首份心电图，并于16∶43抽血查肌钙蛋白，于16∶50给予"阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷 300mg"口服，急诊以"急性心肌梗死"为诊断收入心内科病房，经绿色通道直接接入 DSA行急诊冠脉造影+PCI术，
冠脉造影结果示前降支中段全闭，前向血流TIMIO级，于17∶41导丝顺利通过闭塞段至远端，（介入干预前降支植入海利欧斯 2.75×38mm支架，PCI完成时间∶202X-XX-XX 17∶52; DtoW时间∶67min）。
自发病来，患者精神差，饮食、睡眠及大小便正常，体重无减轻。
既往史∶否认"高血压病、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"病史，否认无手术及外伤史，否认输血及献血史，否认药物过敏史。
预防接种史随当地社会进行。
个人史∶生于原籍，长于本地。
无长期外地居住史。
无疫区接触史或长期居住史。
无烟酒不良嗜好。
无冶游史。
婚育史∶21岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
育2子1女均体健。
家族史∶父母已故，死因不详。
2姐1兄均体健。
否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体格检查T∶36.4℃;P;78次/分; R∶21次/分;BP∶120/79mmHg
发育正常，营养中等，扶入病区，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见皮疹、黄染、出血点、蜘蛛痣等。
头颅无畸形，五官端正，球结膜充血。
眼睑无水肿，双眼球运动充分，无水平样震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
XXXXX人民医院
入院记录
姓名：xx 出生地：XX
性别：男民族：汉族
年龄∶67岁职业∶农民
婚配∶已婚地址∶XXXXXX
入院时间∶202X-XX-XX XX∶XX 记录时间∶202X-XX-XX XX∶XX
病史叙述者：本人入院方式：平车
主诉：突发胸痛2小时
现病史：患者于202X-XX-XX 16：35 分无明显诱因突发胸痛、胸闷。
以心前区为主，程度剧烈，不能忍受。
持续性胸痛30分钟左右，伴有大汗淋满，休息后稍缓解，于18;35分到达我院，18：40分进入CCU，18：49分心电图提示急性下壁ST 台高型心肌梗死，18:50分于以阿可匹林30mg、氯吡格雷600mg 嚼服，拟行急诊冠脉造影+PCI，18:55分进入导管室。
此次起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般。
大小便可。
既往史：既往有陈旧性脑使塞，具体不详，未规律口服药物治疗；既往有高血压病史10年，收缩压最高约
150-170nmHg，间断口服药物治疗，具体不详;既往有慢性胃炎病史，未行胃镜及规律诊治、无肝炎病史、无结核病吏及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史，出生于XXXXX，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、出及放射性物质接触史，无吸姻史，无饮酒史，饮酒-年，度数在，相当于酒精-克/天。
无治游史，无性病史。
婚姻史∶患者已婚，配偶体健，儿女身体状况体健
家族史;父母已故，无家族史速传病、无传染病史、无高血压病、无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史、家庭成员中无类似病史。
体格检查
T36.5℃，P64次/分，R14次/分，BP171/104mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，自主体位，体查合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮下结节，出血点，无红斑、紫藏，无肝掌、蜘妹痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形、压痛，无外伤、毛发分布正常。
眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏、耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，双侧表签张，颈动脉搏动正常，无杂音，气管
居中，甲状腺正常，无震颤，无血管杂音。
胸廓无畸形。
说明：住院病例的完整性需体现以下时间节点：
1、发病时间;
2、呼叫120（如有）;
3、到达医院大门的时间;
4、转运PCI患者离开医院大门的时间（如有）;
5、首次医疗接触的时间;
6、首份心电图时间;
7、首份心电图传输的时间（如有）;
8、心电是否上传时间;
9、确诊的时间;
10、双抗给药的时间;
11、开始（溶栓或转运PCI）知情同意的时间;
12、溶栓开始或导丝通过时间等。