心绞痛典型病例PPT课件
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心绞痛ppt课件
脉的血流量来提供，冠状动脉有很大的
储备力量，其血流量可随身体的生理情
况而有显著的变化,在剧烈体力活动时,
冠状动脉适当地扩张,血流量可增加到休
息时的6—7倍。
.
7
在多数情况下，劳累 诱发的心绞痛常在同一 “心率×收缩压”的水 平上发生。
.
8
产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺
血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产
.
31
一、心绞痛的分型诊断
近年对确诊的心绞痛患者主张进行仔细
的分型诊断，已提出不下10种分型的命名。
对这些不同的类型如何归类尚无一致看法。
参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名
及诊断标准”的意见，可作如下归类：
.
32
(一)、劳累性心绞痛
其特点使疼痛由体力劳累、 情绪激动或其他足以增加心肌需氧 量的情况所诱发，休息或舌下含用 硝酸甘油后迅速消失。包括：
.
51
1. 硝酸甘油 可用 0.3—0.6毫克，舌下含化， 迅速为唾液所溶解而吸收，1—2分钟即开始 起作用，约半小时后作用消失。
2. 硝酸异山梨醇酯 可用5—10毫克，舌下含 化，2—5分钟见效，作用维持2—3个小时。
3. 亚硝酸异戊酯 为极易气化的液体，用时以 手帕敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短， 约10—15秒内开始，数分钟即消失。
Ⅳ级 一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。
.
45
三、心绞痛的鉴别诊断
1、 心脏神经症 2、 急性心肌梗死 3、 其他疾病引起的心绞痛 4、 肋间神经痛 5、 不典型疼痛
.
46
预后
决定预后的主要因素为冠状动脉病 变范围和心功能
.
47
心绞痛-PPT课件
二、心绞痛的鉴别诊断 心绞痛需 与下列情况鉴别：
（一）心血管疾病 1．心脏神经官能症: 症状往往不典型， 含服硝酸甘油等无效或较长时间后起效， 有心悸等神经衰弱的症状；心电图无明显 异常，负荷试验多为阴性，但偶尔需冠脉 造影确诊。 2．急性心肌梗死： 持续时间更长、性 质更剧烈，含化硝酸甘油等不能缓解，心 电图有特征性变化和演变过程，有特异的 酶学改变。
心绞痛发作时心电图
STⅡ、Ⅲ、aVF水平型压低0.25~0.30mv。 STV2~V6水平型压低0.10~0.15mv 。 目录
心绞痛发作时心电图
பைடு நூலகம்
三、心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，其阳性标准是 ST段水平或下斜型下移超过0.1mv，持续2 分钟以上。 四、动态心电图检查 五、冠状动脉造影:冠状动脉狭窄>50%可诊断 为冠心病。
入院后予抗凝 抗血小板 改善心肌缺血 营养 心肌 补钾等治疗。入院后查心电图示房颤律 ST段改变，18日急查血示钾2.7mmol/l 22:20 查钾3.5mmol/l 19日查血示葡萄糖13.7mmol/l (正常值3.9-6.1mmol/l) 钾3.29mmol/l(正常值 3.6-5.1）甘油三脂2.89mmol/l (正常值0.201.70mmol/l) 20日查糖化血红蛋白7.7% 彩超 示脂肪肝，双侧颈动脉未见明显斑块形成。22 日查血示钾3.9mmol/l 葡萄糖9.86mmol/l ,21日 诉胃不适，予护胃治疗。现食欲睡眠可，二 便正常。
二、体征 无特异性体征 心绞痛发作时病人可出现以下体征： ①面色苍白、出冷汗，面容焦虑。 ②心绞痛发作时病人常被迫停止活动，通常 采取坐位或站立位。 ③心率加快。 ④血压升高。 ⑤部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。 ⑥第一心音减弱，第二心音反常分裂。 ⑦若发生乳头肌功能不全，在心尖部可闻收 缩中、晚期杂音。
心绞痛课件PPT课件
脂质 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细胞 和胶原增生
主要为脂肪积聚
7
栓塞 出血
病因
年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素
冠心病的危险因素
可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒
不能改变的
遗传因素 性别——男性比女性较
易患冠心病
年龄：
老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗
冠心病分型（1979WHO)
• 无症状性心肌缺血或隐匿性冠心病：无症状，但有心肌
缺血的客观证据
• 心绞痛：典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞致心肌坏死 • 缺血性心肌病： 反复心肌缺血致心肌纤维化，心脏扩大，
发
病
机
制
心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）
氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供
氧耗：心肌收缩力、张力、心率
疼痛产生机制：
无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植
物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 硬化进展过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 正常 脂肪条纹 粥样斑块 纤维粥样斑块
不稳定性 心绞痛
心肌梗死
}ACS
缺血性中风 /TIA
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行
严重的 下肢缺血
缺血性肾病 缺血性肠病
心血管死亡
年龄增长
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
心绞痛疾病介绍 PPT课件
侧枝循环
冠脉血流量
左心室压力 心室容积
冠脉血管阻力 主动脉压力
动脉粥样硬化的过程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中层 损伤
粥样 斑块
纤维 斑块
继发损伤 /破裂
内皮功能障碍
第一个十年 第二个十年 第三个十年
冠心病 冠脉狭窄，供血不足 诱因
劳累，运动等
心肌耗氧 > 心肌供氧 心肌缺血缺氧 心肌代谢改变 ECG 心功能缺血区血流来自
复习思考
1.抗心绞痛药有几类。各类代表药? 2.抗心绞痛作用原理、作用特点、临床适
应症及不良反应?
2.硝酸甘油与普萘洛尔合用的合理性?
其它抗心绞痛药物
抗血小板凝集治疗
1. 潘生丁（双嘧达莫，persantin）
磷酸二酯酶抑制剂。 抑制血小板聚集。
2. 阿斯匹林：
通过抑制还氧化酶来发挥抗血小板作用。 小剂量运用160～325mg/d，可使UAP患者死亡率 与AMI发生率均降低70%左右。 3. 第二代抗血小板抑制剂 以噻氯匹定、氯比格雷为代表，
耐受机制
血管耐受
—— 血管平滑肌细胞内-SH代谢耗竭。
硝酸酯类作用机制及耐受机制
硝酸酯类
硝酸酯受体 （含－SH ） （血管内皮细胞和 血管平滑肌细胞）
NO SNO
SH耗竭可产生耐受性。
血管平滑肌松弛
▲ 其它硝酸酯类药物
硝酸异山梨醇酯（消心痛）
作用较弱、较慢和持久，
用于预防、心肌梗死后心衰的长期治疗。 片剂：含服，用于心绞痛发作。 口服，用于长期治疗。 长效缓释胶囊：用于治疗或预防发作。
1.迅速缓解各类心绞痛的发作。
硝酸甘油
可预防发作：在预计可能发作前、舌下含服。 一般舌下含0.3～0.6 mg。 2.急性心梗
心绞痛ppt
初发、恶化劳力型、≤1mm 无静息时发作
持续时间
＜ 20min
肌钙蛋白 T或I
正常
A：1个月内出现 的静息心绞痛，但 48小时无发作者
B：梗死后心绞痛
＞1mm
＜ 20min
正常或 轻度 升高
A： 48小时内反 ＞1mm 复发作静息心绞痛，
B：梗死后心绞痛
＞
升高
20min
注：EF ＜40%、左心衰、低血压、严重心律失常属高危险组
（一）稳定型心绞痛
➢临床表现
症状：部位--胸骨中上段后，放散至左肩、臂内侧、颈肩等 性质--压迫感、紧缩感、烧灼感、濒死感 持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周 缓解方式--停止活动，含服硝酸甘油 诱发因素--体力活动、情绪激动当时等
体征：发作时心率快、血压高、焦虑不安、皮肤冷、出 汗、心尖部收缩期杂音、奔马律、交替脉
—钙阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平等） 减量、停服；与硝酸酯类药合用，其中硝苯地平可与 受体阻滞剂服；维拉帕迷、地尔硫卓不宜和受体阻滞剂用
—调脂药（主要是他汀类、贝特类） ▪ 改善内皮细胞功能和消退动脉粥样硬化斑块 ▪ 他汀类—TC与LDL-C↑；贝特类—TG↑； ▪ 联合治疗（贝特类＋胆酸隔置剂或胆酸隔置剂＋烟酸）—
（二）不稳定型心绞痛
1、临床特点（不同于稳定型）：
▪原为稳定型心绞痛，近1个月内发作频繁， 硝酸酯类药物效果差。 ▪1个月内新发心绞痛，较轻的负荷诱发 ▪休息状态下发作，ST段抬高 ▪继发性因素—贫血、感染、甲亢、心律失常
2、我国临床危险度分层
组别
低危 险组 中危 险组
高危 险组
心绞痛类型
发作时ST↓ 幅度
—抗血小板药
长期小剂量阿司匹林: 50-100mg Qd Po （3）预后：取决于病变程度、部位、侧枝循环、心功能
心绞痛PPT课件
一、症状 心绞痛以发作性胸
痛为主要临床表现，疼痛的特 点为：
1、部位 主要在胸骨体上段或中段 之后可波及心前区，有手掌大小 范围，甚至横贯前胸，界限不很 清楚。常放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指，或至颈、咽或 下颌部。
2、性质
胸痛常为压迫、发闷或紧 缩性，也可有烧灼感，但不尖锐， 不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死 的恐惧感觉。发作时患者往往不 自觉地停止原来的活动，直至症 状缓解。
4 、我国多数患者对本药比较敏感，难以耐受大 剂量。
（三）、钙通道阻滞剂
能抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉， 解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血； 扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还 可减低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循 环。 常用制剂有: 1、维拉帕米
冠状动脉供血不足，心肌 急剧暂时缺血和缺氧所引起的 临床综合征
心绞痛的分类： [1].稳定型心绞痛 [2].不稳定型心绞痛
[1]、稳定型心绞痛
是在冠状动脉狭窄的基础上，由于
心肌负荷的增加而引起的心肌急剧 的短暂的缺血与缺氧的临床综合症。
最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在 1 — 3 个月内无改变，即每日和每周疼痛发作次数大 致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同， 每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限 相仿（3—5min），用硝酸甘油后，也在相同 时间内发生疗效。
二、心电图检查
约半数患者在正常范围，也可能有陈 旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房 室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。 心绞 痛发作时绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。 心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低 0.1mV以上，发作 缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者， 发作可变为直立（所谓“假性正常化”）。T波改变虽然对反 映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显 差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时心电图上见有关导 联ST段抬高。动态心电图及24心电图可显著提高缺血性心电图 的检出率。
心绞痛典型病例参考幻灯片
治疗过程（二）
患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、
烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均
持续数小时才能缓解。发作时
BP140/80mmHg, 心率100次/分，余查体较
前无明显变化。发作时心电图示： ST段
V3~V6压低约0.1mv ,T波V1~V4 倒置,I avl 、 ⅡⅢ avF V5 V6 低平 。心肌酶、肌钙蛋白
4
病例介绍
既往史 ：
?高血压病史10余年，最高达180/100mmHg ，未规律服药治
疗
? ２型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖
月经史：15 3-5/28-30 50
5
查体
?T ：37.2 ℃Fra bibliotekP：95次/分
?R：18次/分 BP： 140/80mmHg
神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95 次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
Institute- sponsored Women′s Ischemia Syndrome Evaluation (WI
2004, 109: 2993-299
22
女性冠心病特点
二、危险因素
?糖尿病：使女性心血管病的发生率增加3~7倍， 男性增加2~3倍。
?高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于 男性。
15
冠脉造影及PCI结果
?冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前 降支近段可见 99％弥漫性狭窄，远端散在 斑块，前向血流 TIMI 2级。第一对角支纤 细，开口可见 60%管状狭窄。回旋支未见 狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。
?结论：冠心病 单支病变
?PCI治疗：于前降支病变处植入 Excel 2.75x24mm 支架一枚。术后手术部位无夹 层及边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。 前降支 PCI成功。
心绞痛 ppt课件
混合型心绞痛 (mixed AP)
习用分型
稳定型心绞痛（stable AP）
稳定劳力性心绞痛
不稳定型心绞痛 （unstable AP, UAP）
初发心绞痛 恶化心绞痛 静息心绞痛 卧位心绞痛 混合型心绞痛
变异心绞痛
• 心电图（ECG）
• 1、静息ECG：约半数正常。或表现为陈旧心梗或
•
心律失常
• 2、发作时ECG：绝大多数出现阳性改变（ST段
•
↓≥0.1mv, T波倒置，或ST段抬高。
•
特异性较高的为ST段下移
• 3、ECG负荷试验：极量运动：使病人出现心绞痛
•
或显著疲劳、气短等症状为终止目标
•
（极量运动心率=220-年龄）
•
次极量运动：按年龄预计最高心率的
•
85-90%（次极量运动心率=190-年龄）
•
放射性核素
心肌灌注扫描：铊201 （201 Tl）或 锝99(99 Tc)心肌灌注
• 诱因: 多由活动、饱餐、情绪激动或冷风中急行
等诱发。典型稳定型者常在相同条件下发作
• 性质: 压迫样、紧缩、手捏或胸闷感。发作时，
病人常不自觉地停止原来的活动，常伴出汗
• 部位：胸骨后，界限不太清，常向左肩背、无
名 指、小指放射。有时放射到颈、咽或下颌部
分型（WHO）
劳力性心绞痛
初发劳力性心绞痛（initial onset AP） 稳定劳力性心绞痛（stable exertion AP） 恶化劳力性心绞痛 (Accelerated AP)
• 发作频率 少而恒定
• 硝甘含化 效佳
• 心肌酶 TnT 无升高
• 预后
较好
胸骨后 常无，为休息痛或不恒定
习用分型
稳定型心绞痛（stable AP）
稳定劳力性心绞痛
不稳定型心绞痛 （unstable AP, UAP）
初发心绞痛 恶化心绞痛 静息心绞痛 卧位心绞痛 混合型心绞痛
变异心绞痛
• 心电图（ECG）
• 1、静息ECG：约半数正常。或表现为陈旧心梗或
•
心律失常
• 2、发作时ECG：绝大多数出现阳性改变（ST段
•
↓≥0.1mv, T波倒置，或ST段抬高。
•
特异性较高的为ST段下移
• 3、ECG负荷试验：极量运动：使病人出现心绞痛
•
或显著疲劳、气短等症状为终止目标
•
（极量运动心率=220-年龄）
•
次极量运动：按年龄预计最高心率的
•
85-90%（次极量运动心率=190-年龄）
•
放射性核素
心肌灌注扫描：铊201 （201 Tl）或 锝99(99 Tc)心肌灌注
• 诱因: 多由活动、饱餐、情绪激动或冷风中急行
等诱发。典型稳定型者常在相同条件下发作
• 性质: 压迫样、紧缩、手捏或胸闷感。发作时，
病人常不自觉地停止原来的活动，常伴出汗
• 部位：胸骨后，界限不太清，常向左肩背、无
名 指、小指放射。有时放射到颈、咽或下颌部
分型（WHO）
劳力性心绞痛
初发劳力性心绞痛（initial onset AP） 稳定劳力性心绞痛（stable exertion AP） 恶化劳力性心绞痛 (Accelerated AP)
• 发作频率 少而恒定
• 硝甘含化 效佳
• 心肌酶 TnT 无升高
• 预后
较好
胸骨后 常无，为休息痛或不恒定
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呕吐等，持续约5分钟可自行缓解，未予重视。
此后10余年间上述症状间断发作，性质、部位
同前。自述1年前曾于当地医院行冠脉造影
示:“弥漫性病变”，当地医院建议行冠脉搭
桥术（具体不详），此后未正规治疗。近5天
来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每
日2-3次，向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸
甘油后持续20分钟至2小时不等，为求进一步
典型病例
冠心病 不稳定型心绞痛
·
1
主要内容
• 病例介绍 • 女性冠心病特点 • 2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST
段抬高心肌梗死治疗指南
·
2
病例介绍
• 患者，女性，59岁 • 主因间断胸痛10余年加重5天
·
3
病例介绍
• 现病史：患者缘于10余年前无明显诱因出现胸
痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、
·
12
发作时心电图
·
13
发作时心电图
·
14
治疗过程（二）
经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳， 偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或 大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。
·
15
冠脉造影及PCI结果
• 冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支 近段可见99％弥漫性狭窄，远端散在斑块，前 向血流 TIMI 2级。第一对角支纤细，开口可 见60%管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散 在斑块，未见狭窄。
11
治疗过程（二）
患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、 不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才 能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余 查体较前无明显变化。发作时心电图示： ST段 V3~V6压低约0.1mv ,T波V1~V4 倒置,I avl 、 ⅡⅢ avF V5 V6 低平 。心肌酶、肌钙蛋白均无 升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻 心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状 间断发作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 持续泵 点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。
• 发作时心电图有动态变化；
• 应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳 定斑块等药物综合治疗及支架植入后症 状明显缓解
·
19
病例特点
• 发作时胸痛症状较重，且持续时间较长， 达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂 或力月西静推或维持静点，但心肌酶学 始终无变化。
·
20
主要内容
• 病例介绍 • 女性冠心病特点 • 2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST
• 结论：冠心病 单支病变
• PCI治疗：于前降支病变处植入Excel
2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及
边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。前降
支PCI成功。
Hale Waihona Puke ·16PCI过程
·
17
临床转归
患者术后至今日常活动未发作胸闷、 胸痛不适。
·
18
病例特点
• 患者有多种冠心病易患因素，如高血压、 高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖， 并未进行正规治疗；
Risk factors for cardiovascular disease in women [J]. Cardiol Rev,2001, 18: 11-16. Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of highdensity lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies[ J]. J Cardiovasc Risk,1996, 3: 213-219.
Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Women′s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) [J]. Circulation, 2004, 109: 2993-299
·
22
女性冠心病特点
二、危险因素
• 糖尿病：使女性心血管病的发生率增加3~7倍，男性增 加2~3倍。
• 高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。 • 多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研
究中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的 风险是普通女性的5. 9倍,而男性则为2. 4倍。
·
6
入院心电图
·
7
入院心电图
·
8
辅助检查
• 血生化：ＴＧ 1.92ｍｍｏｌ／Ｌ
ｍｍｏｌ／Ｌ
ＧＬＵ 17.6
• 血常规：WBC 10.3×109 ／Ｌ N85.8% L13.3%
• 心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏 彩超均未见明显异常
·
9
诊断
1、冠心病 不稳定型心绞痛
2、高血压3级 很高危 3、2型糖尿病 4、高脂血症
治疗入院。
·
4
病例介绍
既往史 ： • 高血压病史10余年，最高达180/100mmHg，
未规律服药治疗 • ２型糖尿病10余年，平素皮下注射胰岛素
治疗，未监测血糖 月经史：15 3-5/28-30 50
·
5
查体
• T ：37.2 ℃
P：95次/分
• R：18次/分
BP： 140/80mmHg
神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及 干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第 一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
·
10
治疗过程（一）
• 入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治 疗
• 阿司匹林 100mg 1/日
• 氯吡格雷 75mg 1/日 • 盐酸贝那普利 10mg 1/日
• 琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日 • 阿托伐他汀 20mg 1/日
• 低分子量肝素钙 6000u iH 2/日
• 盐酸地尔硫卓30mg · q6h
段抬高心肌梗死治疗指南
·
21
女性冠心病特点
一、临床表现
• 缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主 诉多,症状表现多样化。
• 常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压 榨样疼痛相对较少， 43%女性无任何胸痛症状。
• 常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性 症状。
• 烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是 男性的2倍。