困难气道
困难气道课件
能性气道阻塞 暂时性困难气道：由于某些原因导致的 04 暂时性气道阻塞，如气管插管、喉罩等
困难气道的原因
解剖结构异常：如先天性发育异常、后天性损伤等 疾病因素：如肿瘤、炎症、感染等 手术因素：如气管插管、气管切开等 药物因素：如麻醉药物、镇静药物等 患者因素：如肥胖、高龄、低体重等 操作因素：如操作不当、设备故障等
等，可以降低气道疾病的风险。
健康教育
戒烟：戒烟可以降低患呼吸道 疾病的风险
避免接触有害气体：如粉尘、 烟雾、化学气体等
保持良好的生活习惯：如规律 作息、合理饮食、适量运动等
定期进行健康检查：及时发现 并治疗呼吸道疾病
困难气道的研究
4
进展
研究热点
01
困难气道的定义和分类
03
困难气道的诊断和评估
02
2
困难气道的处理
评估和诊断
01
评估内容：气 道阻塞程度、 呼吸功能、血 流动力学等
02
诊断方法：临 床症状、体征、 影像学检查、 肺功能检查等
03
诊断标准：根 据评估和诊断 结果，判断气 道阻塞程度和 类型
04
诊断目的：为 制定治疗方案 提供依据，提 高治疗效果
处理方法和技巧
01
保持呼吸道 通畅：使用 喉镜、气管 插管等工具， 确保呼吸道 畅通
发展新型的气 道管理技术
加强跨学科合作， 提高研究效率
探索新的治疗方 法和药物，提高
治疗效果
谢谢
困难气道课件
演讲人
目录
01. 困难气道的概述 02. 困难气道的处理 03. 困难气道的预防 04. 困难气道的研究进展
1
困难气道的概述
困难气道的定义
困难气道的处理
困难气道得处理困难气道（ａirway dｉfｆiｃuｌt）就是指面罩通气与直接喉镜下插管困难。
麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持病人得气道通畅。
经过面罩通气与直接喉镜下气管插管，才能进行有效气体交换,气道不通畅数分钟，就可导致心脏骤停,大脑损害,甚至死亡。
在麻醉死亡得病例中，因严重得困难气道处理失败约占30％,多数困难气道得病例经仔细得术前诊视检查就能加以识别,通过充分准备,选择适当得方法处理都能解决.一、困难气道得定义与分类ﻫ（一）困难气道得定义１、困难气道,就是这样一种临床情形，就是经过正规训练得麻醉医师在行面罩通气与(或)气道插管时遇到了困难。
２、困难气管插管,即经过正规训练得麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经三次尝试仍不能完成。
ﻫ3、罩通气困难,即一个麻醉医师在无她人帮助得情况下不能维持正常得氧与与(或)合适得通气。
不正常得氧与：吸10０%得氧气,ＳＰO2＜90%，不正常得通气：测不到PＥＴCO2,测不出潮气量，听不到呼吸音或瞧不到胸廓得运动或出现紫绀,胃扩张,出现低氧血症与高碳酸血症有关得血流动力学改变,高血压，心动过速或心律失常. 尽管这些临床应用得定义在直觉上似乎已经很明显,但将这些定义归纳整理并加以推广应用对于及时发现与处理困难气道就是十分重要得。
（二）困难气道得类型（三）根据气道困难发生得类型分为:通气困难与插管困难ﻫ根据就是否存在通气困难分为:１、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难得十分危急得病人,需要采取特别紧急得措施打开气道,并建立通气,通气困难往往发在诱导后。
2、非急症气道:一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常得通气与氧与，但插管困难，此种困难气道得处理比较从容,只要维持好通气，允许选择其她得插管方法完成气管内插管。
根据术前估计分为：ﻫ1、已经确定或者预料得困难气道。
ﻫ2、未能预料得困难气道：术前估计未能发现气道问题与未作术前检查而常规诱导,诱导后发生了困难气道,这就是产生急症气道得常见原因。
2022年ASA《困难气道管理实践指南》解读【2024版】
新版ASA指南的更新内容
▪ 制定困难气道处理策略
▪ 新版ASA指南中困难气道处理流程将“可视喉镜辅助插管作为初始的处 理困难气道的无创方法”和“经鼻或经口盲探插管”删除，原因在于目 前的文献资料不足以评价在处理困难气道的过程中使用哪一种工具和方 法或哪一种使用顺序最有效；也不足以评价在首次插管失败后再次使用 哪一种工具和方法最有效。
新版ASA指南的主要内容
▪ 困难气道管理的准备
（1）建议困难气道车应该配备以下工具：呼吸球囊、吸痰管及吸引设备、各种 型号的面罩、口咽和鼻咽通气道、喉镜片和喉镜柄、气管导管、探条、管芯、紧 急有创气道工具、声门上工具、润滑剂、鼻导管和吸氧面罩、可视喉镜、监护仪、 麻醉诱导和维持的药物、抢救药物、插管钳、可用于插管的支气管软镜、牙垫、 喷射通气设备、各种型号的气管交换导管、呼气末二氧化碳监测仪、困难气道处 理步骤或流程图、去雾剂等。
新版ASA指南的主要内容
▪ 未预料和紧急困难气道的处理 （1）寻求帮助。 （2）尽可能给患者维持氧合，如：在尝试插管期间，低流量或高流量经 鼻给氧。 （3）在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸 的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的 处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲 膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。
▪ 术前评估新增了误吸风险的评估、超声测量和3D打印技术
▪ 在术前评估气道时，新增了对患者误吸风险的评估。针对困难气道的体格检 查、特别是体表解剖标志的测量预测困难气道时，新增了颈围与甲颏间距之比、 身高与甲颏间距之比、颏舌间距以及超声在困难气道评估中的应用，如：利用 超声测量皮肤到舌骨的距离、舌头体积以及皮肤到会厌的距离来预测困难气道。 新版ASA指南还新增了3D打印等先进技术在气道评估中的应用。
困难气道处置原则
困难气道处置原则困难气道的处置原则包括以下几个方面：1. 评估和识别：在麻醉前应对患者进行气道评估，识别是否存在困难气道。
评估指标包括张口度、颈围、甲颏距离、Mallampati分级、头颈活动度等。
如果存在困难气道，应采取相应措施，如使用喉镜评估声门情况，或进行纤维支气管镜了解气管情况。
2. 准备和选择：在麻醉诱导前，应准备好所有可能用到的设备，如喉镜、气管插管、喉罩、纤维支气管镜等。
应根据患者的具体情况和手术需求选择合适的插管方式。
对于困难气道，可以考虑使用清醒插管、逆行插管、光棒引导插管等方法。
3. 清醒插管：对于无法耐受缺氧的患者，可以考虑使用清醒插管。
在插管前，应进行充分的表面麻醉和镇静镇痛，以减轻患者的痛苦和不适感。
同时，应准备好所有必要的设备和药物，以便在插管过程中及时处理可能出现的问题。
4. 逆行插管：逆行插管是一种通过鼻腔或口腔将导管逆行插入气管的插管方法。
这种方法适用于声门较高、无法使用喉镜暴露声门的患者。
逆行插管时应小心操作，避免损伤声带或气管。
5. 光棒引导插管：光棒是一种能够发出光线的硬质管道，可以通过患者的口腔或鼻腔插入气管。
在光棒的引导下，可以找到正确的气管位置，并使插管过程更加容易。
使用光棒引导插管时，应注意保护牙齿和咽喉部结构，避免损伤。
6. 其他方法：除以上方法外，还可以考虑使用其他方法来处理困难气道，如使用喉罩、纤维支气管镜等。
喉罩是一种声门上通气装置，可以在喉部建立人工气道；纤维支气管镜可以直接观察气管内的结构，帮助确定正确的插管位置。
7. 注意事项：在处理困难气道时，应注意保护患者的气道和咽喉部结构，避免损伤。
同时，应充分考虑到患者的安全和舒适感，采取适当的措施减轻患者的痛苦和不适感。
《困难气道的评估》课件
目录
• 困难气道定义 • 困难气道评估方法 • 困难气道处理策略 • 困难气道并发症 • 困难气道案例分析
困难气道定义
01
什么是困难气道
困难气道是指在进行气管插管等呼吸 道管理时遇到的各种困难因素的总称 ，包括但不限于气管插管困难、通气 困难和氧合困难等。
困难气道可能是由于多种原因引起的 ，如喉部结构异常、呼吸道炎症、呼 吸道肿瘤等。
困难气道的分类
根据困难程度，困难气道可分为轻度、中度和重度三种类型 。
轻度困难气道是指偶尔出现呼吸道管理困难，如偶尔出现喉 痉挛等；中度困难气道是指经常出现呼吸道管理困难，如经 常出现喉痉挛等；重度困难气道是指几乎每次呼吸道管理都 存在严重困难，如气管狭窄等。
困难气道的发生率
01
困难气道的发生率因患者群体和 医疗条件的不同而有所差异，但 总体来说，困难气道的发生率较 高。
详细描述：间接评估方法能够全面了解患者的呼吸系统 状况，包括通气功能、换气功能等，有助于发现潜在的 疾病。
详细描述：间接评估方法的结果可以为治疗提供指导， 帮助医生制定合适的治疗方案。
案例三：特殊人群的困难气道处理
总结词：特殊情况处理 总结词：综合评估 总结词：个体化治疗
详细描述：对于特殊人群，如老年人、儿童、孕妇和身 体虚弱的人来说，他们的气道状况可能更加复杂，需要 更加细致的评估和处理。
困难气道案例分析
05
案例一：直接评估方法的应用
在此添加您的文本17字
总结词：直观判断
在此添加您的文本16字
详细描述：直接评估方法是通过直观观察和简单测试来评 估气道状况的方法，如观察患者的口唇、甲床颜色，听诊 呼吸音等。
在此添加您的文本16字
困难气道
学习内容：一、困难气道定义。
二、气道评估方法。
三、困难气道处理步骤。
四、困难气道插管器械及方法。
困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
对于已知的困难气道有准备、按照一定规则有步骤地处理将显著增加病人安全性。
因此，所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出评估。
1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。
必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。
2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下几种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。
第五种方法是在诱导过程中应用，其他几种方法是在麻醉前应用。
1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。
病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。
分级观察到的结构I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III 级仅见软腭IV 级看不见软腭Mallampati 分级愈高插管愈困难，III 级，特别是IV 级属困难气道。
该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
2) 甲颏距离（Thyromental distance ）甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受许多解剖因素，包括喉位置的影响。
正常值在6.5cm 以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。
可以用一种7cm 长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否小于6cm。
困难气道的处理
１、 困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行 面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。
２、 困难气管插管，是经过正规训练的麻醉医师 用喉镜插管时，操作在4次以上或需时10min以上者， 为插管困难。 ３、 面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮
助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的 通气。
气管插管困难双因素分析表：
注：A：困难的可能性极小（可能为1%）；B：困难的可能性存在（5%）；C：困难的可 能性显著（可能为20%）；D：困难的可能性较大（可能为50%）；E：困难的可能性极 大（可能为95%）。
（六） 喉头显著分级 Ⅰ级：可显露会厌和 声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ 级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌。 Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难；Ⅲ级：可能 存在插管困难；Ⅳ级：非常困难。
困难气道的预测
（一） 一般表现 病史，有无肥胖（体重），其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移 位等 （二） 张口度 上下门齿间的距离，正常值3.5~5.6cm，小于3cm气管插管有 困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。 张口受限： 下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。 （三） 甲颏距离
约能预测50%插管困难。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、 Ⅳ级可能存在插管困难。 （五） 寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时，可伸展35°，根据伸展度降低的程度分 为4级： Ⅰ级伸展度无降低； Ⅱ级降低１/３； Ⅲ降低2/3； Ⅳ级完全降低；寰枕关节伸展度降低与困难插管有关。
根据寰枕关节伸展度的分级和马兰 帕蒂分级，Bellhouse等提出一种预测
（四） 非清醒插管技术
１、采用非清醒插管的原因 ① 对清醒插管无法耐受，以至于病人拒绝
治疗或放弃治疗； ② 对开口受限，颈部僵直，头部前曲畸形 等病理改变的病人； ③ 对14以下小儿，情绪紧张或神志不清又 不合作的病人，从根本上拒绝或不能耐受 清醒插管；
困难气道
的声门上气道工具。操作简便，不需要喉镜辅助，对病人 刺激小，体位要求低，置入成功率高。
⑺纤维气管镜辅助插管：此法能适合多种困难气道的情
况，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。
• 双管喉罩照片
15
急症气道工具
发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道， 尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四种 工具：
困难气道的评估
了解病史
体检评估气道的方法：常用有六种方法
⑴咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马 氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
观察到的结构 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 可见软腭、咽腔、悬雍垂 仅见软腭、悬雍垂基地部 看不见软腭
⑵张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法
⑼在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监 测病人的SpO2变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给 氧通气，以保证病迟或 放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。
对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主 呼吸，预防发生急症气道。
• 非急症气道 ：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的
情况下，病人能够维持满意的通气和氧和，能够允许有充
分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。
• 急症气道 ：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人
处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压 通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。
⑹没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再 试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症 气道的工具和方法。
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学习内容：
一、困难气道定义。
二、气道评估方法。
三、困难气道处理步骤。
（上
因此，
1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和
Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。
病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。
分级观察到的结构
I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂
II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂
III 级仅见软腭
IV 级看不见软腭
2)
以上，
3)
4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。
检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。
寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。
正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度
5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。
分级体征
I 级可见全声门
II 级可见后半部分声门
IV
IV
6
7
上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。
但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。
通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。
四、推荐的困难气道工具
用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。
将这些工具分为处理非急症气道和急症气道的工具。
处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。
1、非急症气道工具
1) 常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片，包括Macintosh（弯型）和Miller（直型）
2)
3)
4)
不能运动的患者。
5) 可视光棒类(Shikani, Levitan, Bonfils)：可视光棒更能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管，也模仿纤维气管镜法辅助插管。
优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。
6) 喉罩（LMA）喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具，常用的有经典喉罩（LMA-Classical ），可弯曲喉罩，双管喉罩（LMA-ProSeal）和一次性喉罩等。
喉罩操作简便，可以不需喉镜辅助，对病人的刺激小，对患者体位要求低，置入的成功率高，在困难气道处理中的地位逐步提高。
插管型喉罩（LMA-Fastrach）：插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的手柄，便于迅速置入到位，优点是只要插管型喉罩置入成功（在气管导管置入前），就已建立了气道，即
7)
2
1)
2) 喉罩；喉罩即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道。
训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。
紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如经典型喉罩。
3) 食管－气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）：是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。
特点
是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气。
缺点是尺码不全，易导致损伤。
4) 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。
时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。
如果穿刺口径过小，只能用于供氧（接高频通气机），而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持时间短暂，需要后续方法。
插管探条、喉罩等，确保其随手可得。
1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。
因此，麻醉科医师应该做到：
1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；
2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；
3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。
尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；
4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；
5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；
6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给
7)
8)
9)
10
2
1) 主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；
2) 在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。
3) 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。
要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。
4) 对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。
5) 同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用
6)
7)。