急性肾功能衰竭实验室检查
急性肾功能衰竭实验室检查
1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋～+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管 型，少数红、白细胞。
二、氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常
时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是 重要诊断指标。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h， 尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有诊断意义。
三、血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、
磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。
四、尿钠定量＞30mmol/L. 滤过钠排泄分数（FENa）测定，该法对病因
有一定意义。 其值＞1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性
肾小管坏死及尿路梗阻。其值＜1者，为肾前性氮 质血症及急性肾小球肾炎。
五、纯水清除率测定 该法有助于早期诊断。 纯水清除率＝尿量（1小时）（1－尿渗透压／血渗透压） 其正常值为－30，负值越大，肾功能超好；越接近0，肾功
能越严重。 －25～－30说明肾功能已开始有变化。 －25～－15说明肾功能轻、中度损害。 －15～0说明肾功能严重损害。
资料整理
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
急性肾功能衰竭
3、神经系统：表现为尿毒症性脑病，表现 为性格改变、神志模糊、甚至抽搐、昏 迷。 4、血液系统：主要表现为贫血、出血。 （三）水、电解质和酸碱平衡失调 1、水过多：轻者表现为体重增加、组织水 肿。重者表现为脑水肿、肺水肿、心力 衰竭。 2、高钾血症：低钾血症、低钙血症；还出 现低氯、低镁。高磷等电解质紊乱。 3、代谢性酸中毒。
（八）、透析疗法： 1、原理：半透膜原理。 2、作用：①清除代谢产物，使血肌酐、尿 素氮降低。 ②纠正电解质紊乱 ③纠正代谢性酸中毒 ④超滤脱水，纠正水过多， 心 力衰竭与急性肺水肿
3、指征： ①急性肺水肿 ②高钾血症、血钾达6.5mmol/L ③高分解代谢状态 ④严重的酸中毒，CO2 CP在 13mmol/L以下 ⑤无尿或少尿达4天以上 ⑥血尿素氮21.4～28.6mmol/L或血 肌酐442umol/L。
（五）、纠正低钠血症 少尿期的低钠血症实质上是稀释性改变，应 以限制水分摄入为主，钠的摄入量控制在 0.5g/d。 （六）、纠正酸中毒 当CO2 CP＜15mmol/L时，可给5％NaHCO3 100~200ml静脉滴注。 （七）、控制感染 自从开展透析以来，感染成为少尿期主要死 亡原因。应用抗菌素治疗要注意。 1、尽可能选用对肾脏无毒性的抗生素，禁用氨 基糖甙类。 2、一般通过肝脏代谢的药物可用常规剂量，而 主要经肾脏排泄的药物，根据半衰期减量使用。
急性肾功能衰竭（Acute renal failure ARF）
【概述】
急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能 突然衰退而出现的临床综合征。表现为血肌酐 和尿素氮的迅速升高，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol/L，水、电解质和酸碱平衡紊乱， 及全身各系统并发症。常伴有少尿＜400ml/d， 或无尿＜100ml/d，但在非少尿型者，则可无 少尿表现。
急性肾衰竭
呼吸道，尿道，皮肤及口腔黏膜等。
6.健康教育 1）警惕ARF的高危因素。 2）合理饮食，维持营养和出入液量平衡。 3）严格掌握用药指针，慎用氨基糖苷类抗生素，避免使 用引起肾血管收缩的升压药。
4）强调监测肾功能，尿量的重要性，教会患者测量和记
录尿量的方法，定期复查。
谢
谢 ﹗
一
水 电解质和酸碱平衡失调
1 水中毒
水分控制不好，补液过多时，出现浮肿、
体重
增加、高血压，急性左心衰、脑水肿 而 出现相 应症状。
2、 代谢性酸中毒 原因：(1) 酸性代谢产物生成增多。 (2) 酸性代谢产物排出减少：肾小管损 伤，泌H 和保碱能力下降，阴离子间隙增大。 表现：失代偿后，乏力、头晕、呼吸快，病情 加重可有 恶心、呕吐﹑头痛、心律失常、嗜睡、 昏迷。 3 、高钾血症 原因：肾脏不能排钾 细胞破坏
100---200ml静脉滴注。
4、葡萄糖加胰岛素缓慢静脉滴注。
5、血液（或腹膜）透析疗法。
(三) 感染的预防ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、预防感染是减缓APF发展 的重要措施。 2、严格无菌操作。
3、选用抗生素，应避免使 用有肾毒性及含钾的药物。
(四)营养治疗 保证足够热量：30---45 kcal / kg / d 。 疍白质：0.6 g / kg / d (高分解 代谢 1.0—1.2 ) 脂肪：适量
葡萄糖：> 100 g / d
维生素：高
(五) 透析治疗：
现主张“早期透析”， 减少并发症。血
透、 腹透、连续性动---静脉血液滤过均可选 用。 透析指征：
1、高血钾
2、血尿素氮 血肌酐 7.25
> 6.5 mmol / L 。
≥ 21.4 mmol / L ≥ 442 μ mom / L。
急性肾衰竭
三、恢复期（多尿期） 小管细胞再生/修复/恢复 (一) 尿量增多，3000ml---5000ml /d以上 持续 1---3周，以后尿量慢慢正常 (二) 多尿早期可有高钾，Cr、BUN↑ 多尿晚期低钾、低钠、失水 (三) 各种并发症仍可存在 (四) 小球滤过功能比小管功能恢复快 (五) 少数肾功能损伤严重，可致永久性损害
1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、 休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。 3、血肌酐增加 > 44.2μmol/d。 4、血肌酐在 24 -- 72 小时内增加原基础25%以上 5、参考实验室其他检查结果。
二、鉴别诊断： 肾前性、肾性、肾后性
(一) ATN 与肾前性少尿鉴别
急性肾功能衰竭
acute renal failure
惠州监狱医院
讲授主要内容
概 述 病 因 发病机制 病 理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治 疗 护理措施
常用指标
血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr)
不能进食 — 鼻饲、静脉营养
（3）监测营养状态：血浆清蛋白
护理诊断、依据
2、有感染的危险： 与机体抵抗力降低及侵入性操作
护理措施
预防感染：① 单间
② 严格无菌操作 ③ 加强生活护理 ④ 避免公共场所 ⑤ 血透病人，注射乙肝疫苗
饮食原则
高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠
限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、
莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香
蕉、橘子
避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬
壳果类、奶、抽搐 -- 多喝牛奶、补钙剂
急性肾功能衰竭诊疗规范
急性肾功能衰竭诊疗规范急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。
有狭义和广义之分，本章主要讨论临床上较为常见和比较典型的狭义性急性肾衰，即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。
【病史采集】1．原发病或诱因。
2．尿量的改变，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不减少。
3．进行性氮质血症及尿毒症症状：如厌食、恶心、呕吐、贫血及神经精神症状等。
4．水、电解质及酸碱平衡紊乱：水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒等。
【体格检查】1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志。
2．专科检查：（1）心脏：心率、心律、心音、心界。
（2）肺：呼吸频率、肺部罗音性质及范围。
（3）浮肿、肾区叩击痛。
【辅助检查】1．实验室检查：三大常规、尿渗透压、尿钠、尿尿酸、尿肌酐、血气分析、血渗透压、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。
2．影像学检查：腹部平片、超声波显像、CT、造影等。
3．特殊检查：必要时肾活检。
【诊断与鉴别诊断】肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地下降，进行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88.4～176.8μmol/L，尿素氮升高3.6～10.7mmol/L）是诊断急性肾衰的可靠依据。
应与肾前性肾衰、肾后性肾衰以及其它肾脏疾病所致的肾功能衰竭相鉴别。
【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息、饮食和营养。
2．原发病的治疗。
3．初发期及时补充血容量和利尿疗法。
4．少尿期治疗：（1）严格控制水、钠摄入量，每天入液量为前一天尿量加400ml。
（2）限制蛋白质的摄入（每天0.5g/kg体重），保证足够热量﹥2000千卡/天。
（3）维持水、电解质、酸碱平衡：高钾血症和代谢性酸中毒的治疗。
（4）早期进行预防性透析治疗：透析指征是：①急性肺水肿；②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L 或心电图提示高钾）；③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177μmol/L、钾上升≥1～-下降≥2mmol/L；2mmol/L、血清HCO3④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿２天以上、血尿素氮≥21.4mmol/L、血肌酐≥结合率≤13mmol、肌酐清除率≤7～10ml/min；442μmol/L、CO2⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等。
急性肾衰
尿比重 尿渗透压（mOsm/L）
< 1.015 < 350 < 1.1
>1.020 > 500
尿/血渗透压
.尿钠（mmol/L）. 尿/血肌酐 血尿素氮/血肌酐 钠排泄分数
> 1.3
< 20 > 40 > 10 < 1
> 40
< 20 > 10 > 2 > 2
肾衰指数
< 1
肾滤过钠排泄分数(%)=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)X100%
急性肾功能衰竭
保健院
护理部
2017.08
讨论病例
病例1：患者女，35岁。自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、 腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。查体：皮肤、巩膜黄染。 心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。实验室检查： 血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L， 血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。诊断：鱼胆中 毒，急性肾功能衰竭(ARF)。急诊碳酸氢钠透析治疗。
ARF时护理
入” 保持液体平衡；
少尿期的护理
促进排尿，严格控制液体入量，“量出为
保持电解质、酸碱平衡；
防止肾小管堵塞。
ARF时护理
多尿期的护理
密切观察浮肿变化,每日记录血压、尿量
维持水、电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重
点之一
仍需控制补液量，并继续透析等治疗
多尿期患者多处于衰竭状态，应注意防治并
多尿期： 在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增 加并超过400ml，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持 续2周时间，尿量可以达3000ml以上。 进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至 会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情 才开始逐渐好转。
急性肾衰竭的诊断与治疗指南
急性肾衰竭的诊断与治疗指南一、引言急性肾衰竭是一种常见且严重的肾脏疾病，早期正确的诊断和及时的治疗对患者的预后至关重要。
本文将介绍急性肾衰竭的诊断标准和治疗指南。
二、急性肾衰竭的定义和分类1. 定义急性肾衰竭是指由于各种原因导致肾小球滤过功能突然下降，造成氮质废物积聚和水电解质紊乱的一种疾病。
2. 分类根据病理生理特点，急性肾衰竭分为前肾性、后肾性和中间型。
其中前肾性是由于有效循环血量减少导致肾灌注不足引起；后肾性是由于尿路梗阻或排尿障碍等而引发；中间型则是前两者的混合形式。
三、急性肾衰竭的诊断依据1. 临床表现急性肾衰竭患者常出现无明显原因持续或进行性恶心、呕吐、食欲不振、水肿等症状。
血尿素氮和肌酐水平升高，伴有明显的尿量减少或无尿现象。
2. 实验室检查常规实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能（血尿素氮、肌酐）、电解质及酸碱平衡等指标。
诊断时还应注意评估患者的液体状态，如测量中心静脉压力和肺动脉楔压，并进行超声心动图及相关检查以明确病因。
3. 影像学检查腹部彩超或CT扫描可帮助确定可能的梗阻性原因。
四、急性肾衰竭的治疗原则1. 根据类型采取相应措施对前肾性急性肾衰竭，应首先纠正有效循环血量减少，并给予积极液体复苏。
对于后肾性急性肾衰竭，则需要解除尿路梗阻。
中间型急性肾衰竭则需综合考虑治疗策略。
2. 引流措施对于急性肾衰竭患者，若存在尿液潴留、排尿困难等情况，应进行引流措施。
常用的引流方式包括导尿管置入和经皮穿刺引流。
3. 病因治疗针对不同的病因，采取相应的治疗措施。
如感染性急性肾衰竭需要给予抗生素治疗，药物过敏所致者需停药并进行适当处理等。
4. 支持性治疗重视营养支持，维持水电解质平衡和酸碱平衡。
监测血压、心率和中心静脉压等指标，在必要时进行适当的产前干预。
五、急性肾衰竭的并发症与预后1. 并发症急性肾衰竭可导致一系列严重的并发症，如电解质紊乱、酸碱失衡、高钾血症、消化道出血等。
此外，有些患者可能出现多器官功能障碍，并最终进展至多脏器功能障碍综合征。
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭的病理改变 形态：肾脏体积增大，质软 剖面见髓质呈暗红色 皮质肿胀，苍白
镜检：肾小管上皮细胞片状 或灶性坏死,脱落 肾小管管腔堵塞 基底膜被破坏
二、急性肾衰的临床表现 (一)起始期（发展期）
有引起急性肾功能衰竭的诱因 尚未发生明显肾实质的损伤 肾实质进一步损伤，进入维持期
(二)维持期
尿量：50-400ml/d 无少尿者1000-2500ml/d 时限：平均7-14天 进行性氮质血症：Cr 88.4-176.8µmol/l· d BUN 7.14-8.93mmol/l· d
(二)维持期
急性肾功能衰竭全身并发症：
消化系统：食欲减退，恶心呕吐，腹胀腹泻， 消化道出血 呼吸系统：感染，呼吸困难，咳嗽，胸痛，憋气 循环系统：高血压，心衰，心律失常，肺水肿 神经系统：意识障碍，昏迷，抽搐，躁动，谵妄 血液系统：轻度贫血及出血倾向
（二）维持体液平衡
• 日入液量：前一天尿量+500ml 发烧患者，体温每升高 1℃，增加0.1ml/kg/h
（三）饮食及营养
• 清淡饮食、酌情限制水、盐、钾的摄入 • 限制蛋白饮食摄入：0.6-0.8g/kg/d • 热量：35千卡／ｋｇ／ｄ
(四）高钾血症
• • • • • 钙剂：10%葡萄酸钙10-20ml 5%碳酸氢钠：100-200ml静滴 葡萄糖液+胰岛素静滴 口服离子交换树脂：15-30g 日三次 血钾＞6.5mmol/l 应血液透析
（十）多尿期
• 防止脱水 • 防止电解质紊乱（低钾、钠、氯） • 适当增加蛋白质饮食
紧急透析指征
• 急性肺水肿、或充血性心力衰竭、脑水肿 • 严重高钾血症(＞6.5mmol/l)或心电图出现明 显异位心律，伴QRS波增宽 • 严重代谢性酸中毒：深大呼吸、昏迷、 CO2-CP＜13mmol/l • 少尿或无尿2天以上 • 尿毒症症状 • 血肌酐442µmol/l,尿素氮21mmol/l
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二、氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常 时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重 要诊断指标。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／ 血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有诊断意义。
五、纯水清除率测定 该法有助于早期诊断。 纯水清除率＝尿量（1小时）（1－尿渗透压／血渗透压） 其正常值为－30，负值越大，肾功能超好；越接近0，肾功 能越严重。 －25～－30说明肾功能已开始有变化。 －25～－15说明肾功能轻、中度损害。 －15～0说明肾功能严重损害。
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三、血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、 磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。
四、尿钠定量＞30mmol/L. 滤过钠排泄分数（FENa）测定，该法对病因 有一定意义。 其值＞1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性 肾小管坏死及尿路梗阻。其值＜1者，为肾前性氮 质血症及急性肾小球肾炎。