消化科诊疗指南

急性腹泻【概述】腹泻病是一组由多病因、多因素引起的儿科常见病，以大便次数增多、大便性状改变为特点。

病程在两周以下称为急性腹泻。

可因病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可为食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。

轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，常由饮食及肠道外感染引起。

重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染引起。

【诊断要点】l、临床要点1）共同的临床表现(1)胃肠道症状腹泻，大便次数增多，大便性状多呈糊状、蛋花汤样、水样，色呈黄色、淡黄色、黄绿色，有时可呈黏液脓血便；呕吐；食欲低下；腹痛，多不明显，呈间歇性，部分病人表现左下腹痛，里急后重。

(2)水电解质紊乱①脱水根据程度不同分为轻、中、重三度；根据脱水的性质，分为等渗性、低渗性、高渗性；②代谢性酸中度：③低钾血症；④低钙血症；⑤低镁血症。

2)不同病因引起的腹泻的临床特点(1)感染性腹泻：①轮状病毒肠炎又称秋季腹泻。

多发生于6～24个月婴幼儿。

起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状：病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味：常并发脱水和酸中毒。

本病为自限性，病程约3～8天。

②致病性大肠杆菌肠炎大便每日5～15次，为稀水样带有粘液，无脓血，但有腥味。

可伴发热、恶心、呕吐或腹痛，病程1周左右，体弱儿病程迁延。

③产毒性大肠杆菌肠炎发热不明显，先有上腹不适、恶心、呕吐，后见腹泻，大便呈水样，可带粘液。

重症伴有脱水酸中毒。

病程4～7日。

④侵袭性大肠杆菌肠炎起病急，腹泻频繁，每日10～20次，有粘液脓血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒症状明显。

⑤出血性大肠杆菌肠炎恶心、呕吐、腹泻，大便初为黄色稀便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例并发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

⑥空肠弯曲菌肠炎全年均可发病，以7～9月份多见，可散发或暴发流行，常伴发热，继而腹泻、腹痛、呕吐，大便为水样、粘液或典型菌痢样脓血便。

⑦耶尔森菌小肠结肠炎临床症状因年龄而异，小于5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液、脓血便和里急后重，伴有脱水。

大于5岁儿童除腹泻外，可有发热、头痛、呕吐、右下腹痛。

⑨鼠伤寒沙门菌肠炎近年有上升趋势，可占沙门菌感染中40%～80%。

全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和小于1岁婴儿尤易惑染。

临床表现多种多样，轻重不一。

胃肠炎型表现为呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、发热等，大便稀糊状，带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味，易并发脱水、酸中毒。

重症可呈菌血症或败血症，甚至局部感染灶。

病程常迁延，带菌率高。

⑨抗生素相关性腹泻滥用抗生素可致肠道菌群失调，引起腹泻。

常见致病菌有金黄色葡萄球菌，难辨梭状芽孢杆菌甚至念珠菌。

常在应用抗菌药物4～10日后停用抗菌药物1～2周后发病，有发热、腹痛，大便水样，粘液甚至含白色伪膜。

停用抗菌药物后症状可减轻，病程有时达2～4周。

⑩真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常发生于慢性读写伴营养不良，体弱或在应用大量抗生素引起的菌群失调者。

大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子体和菌丝。

（2）非感染性腹泻：①症状性腹泻主要表现未原发病（如中耳炎、肺炎、皮肤或泌尿道感染等）症状，消化系统表现为轻型腹泻，大便次数10次／日以下，大便镜检有少量白细胞和脂肪滴。

②生理性腹泻外观虚胖且伴有湿疹的母乳喂养儿，生后不久出现腹泻，小儿一般情况好，体重增加正常，添加辅食后腹泻自然消失。

近年认为可能可能是乳糖不耐受的一种特殊类型。

③糖源性腹泻婴儿患者常以腹泻为主要症状，典型粪便为稀水便，有酸臭，带泡沫，粪便中糖>0.5%，PH常低于5.5，严重时出现水电解质、酸碱平衡紊乱。

病程较长者出现营养不良。

年长儿及成人以肠鸣、腹部不适、腹胀、腹痛症状为主。

2、实验室检查及其他检查1）大便镜检病毒、非侵袭性细菌感染及非感染性腹泻多为水泻，大便无或偶见少量白细胞。

大便有较多白细胞或脓细胞、红细胞提示侵袭性细菌感染。

真菌性腹泻大便镜检可见大量菌丝及成群芽孢。

新鲜粪便查找各种滋养体或包囊有助于原虫性腹泻的诊断。

2）大便培养细菌性腹泻的确诊靠大便培养，新鲜标本，挑粘液脓血部分，连续送检3次，可提高阳性率。

3）病毒检测一般病毒培养较难分离，有条件可用直接电镜或免疫电镜检测各种病毒；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测病毒抗原，近已成为轮状病毒之常规检查法；聚丙烯酰胺凝胶电泳试验可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型，有助于轮状病毒的分类和研究，目前应用较多；PCR反应和核酸探针技术，有助于病毒抗原抗体之检测。

4）大便PH和还原糖测定大便PH<5.5，还原糖>2+，提示碳水化合物吸收不良，有乳糖酶缺乏可能。

5）血培养血常规对细菌感染性疾病如菌痢、大肠杆菌和沙门氏菌等细菌性炀炎有诊断意义，血液细菌培养阳性有助于病原诊断。

6）血生化检查对脱水、酸中毒、电解质紊乱的诊断及治疗有重要意义。

7）心肌酶学、心电图及腹部B超检查判断有无并发症。

3、需要鉴别的疾病细菌性痢疾、急性坏死性小肠炎、阿米巴病，过敏性腹泻。

【并发症】1、脱水和电解质紊乱：是最常见的并发症由于儿童水代谢旺盛及腹泻丢失、进食减少或治疗不当导致；2、心肌损害：病毒直接侵袭或免疫损伤、细菌毒素损害导致；3、肠穿孔：见于一些特殊细菌感染如菌痢、伤寒等；4、肠套叠：多见于一岁内儿童由于肠蠕动增快或肠管发育异常引起。

【治疗要点】1、预防脱水可选用以下效果较好的口服补液疗法（ORT）。

1）米汤加盐溶液:米汤500ml+细盐 1.75g，或炒米粉25g+细盐 1.75g+水500ml煮2～3分钟。

此液体为1/3张，且不含双糖，口感好，用法：20～40ml/Kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少。

2）糖盐水清洁水:500ml+白糖10g+细盐1.75g，,煮沸后备用，用法用量同上。

3）口服补液盐（ORS）:此液体为2/3张，用于预防脱水时张力较高，可加用白开水或母乳稀释降低张力。

用法：每次腹泻后，2岁以下服50～lOOml，2～10岁服100～200ml，大于10岁的能喝多少就给多少。

也可按40～60ml/kg预防脱水，腹泻开始即服用。

2、纠正脱水轻中度脱水可以口服ORS液，重度脱水，应报告主治及主治以上医师，（王光猛、孙蓓蓓、王晗晶主治医师或封东进主任医师），制定快速补液方案，并急查血生化，如结果未回，先按重度等渗性脱水处理，先20ml/kg生理盐水扩容（最大量不超过300ml），半小时到1小时内快速滴完。

按公斤体重80-100ml/kg，1/2张液体补充累积损失量，在8-12小时内滴完，期间根据血生化结果及大便丢失量和小便量的多少，随时调整。

3、继续饮食母乳喂养者应继续母乳喂养，人工喂养的6个月以下婴儿，用等量米汤或水稀释牛奶喂养2～3天，以后渐恢复正常饮食。

较大患儿可喂以稀粥或容易消化的低脂食物。

严重脱水、呕吐患儿，可暂时给予禁食，时间不宜超过6～12小时。

4、合理用药1）抗生素应用指征：侵袭性腹泻患儿，临床有粘液脓血便，伴有腹痛或里急后重症状，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，大便pH值7以上。

根据临床特点选用抗菌药物，如磷霉素、半合成青霉素及头孢菌素，再根据大便细菌培养和药敏结果进行调整。

（1）头孢菌素我院有头孢他啶、头孢曲松、头孢地嗪是难治性沙门氏菌的首选药，也可用于志贺氏菌。

（2）复方新诺明与多种药物联合应用疗效较好，但对儿童副作用大，3岁以下慎用，l岁以下不用。

剂量：50mg/（Kg·d），分两次口服。

（3）红霉素治疗空肠弯曲菌感染的首选药。

剂量每日25～30mg/（Kg·d），分4次口服，疗程为7天。

2）微生态制剂使用目的在于恢复肠道正常菌群，重建生物屏障，抵御病原菌定殖和侵入。

我院常用制剂有双歧三联、四联杆菌，复方嗜酸菌及枯草二联菌等。

3）肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素；与肠道粘液蛋白结合，增强肠粘膜屏障，阻止病原体的攻击。

我院主要应用蒙脱石散：1岁以下每日1袋，分3次口服，2岁以上每日2-3袋，分3次口服，服用本品时需倒入约半杯温开水（约50ml）中混匀快速服完；蒙脱石混悬液：1岁以下每次10ml，3次，2岁以上，每次20-30ml，每日3次，摇匀后口服。

4）中药治疗，并可配合推拿、针灸和磁疗等。

【鉴别诊断】1）、细菌性痢疾：是属于肠道传染病，脓血便为主，常有高热、里急后重，个别患儿会出现中毒症状，如：感染性休克、中毒性脑病导致抽搐。

多有不洁饮食史。

大便培养可鉴别。

确诊后需向感染科报传染病卡或转院治疗，并报告科主任。

2)、阿米巴病：表现为脓血便，镜下可见阿米巴原虫，易鉴别3）、过敏性腹泻：易误诊临床表现多样，可为粘液便，血水便，脓血便，稀水便，腹泻时长，抗生素效果差，小婴儿常有湿疹，家族中有过敏史，血嗜酸粒细胞常增高，确诊有待食物回避和激发试验4）、坏死性小肠结肠炎：病情凶险，多有缺氧、窒息病史，临床表现为：呕吐、腹胀、血便或赤豆水样大便。

X线有特定性表现，可见肠壁积气5）、其他如生理性腹泻：一般腹泻时间长，多见于母乳喂养，一般情况佳，生长发育不受影响，无需特殊治疗。

急性肠套叠：可原发或继发与急性腹泻后，常有血便或果酱样便，伴有哭闹、呕吐，腹部可触及包块，B超可以确诊。

伪膜性肠炎：有长期使用抗生素史，腹泻迁延难愈，大便可见肠粘膜样组织，如怀疑有该病可能，可行肠镜检查确诊。

本科教室医生需要知道的工作要点：【诊断要点】住院后如果符合急性腹泻标准，即可确诊，急性腹泻患儿早期要判断脱水程度。

难点在于病原学诊断，对于稀水便为主的患儿，如年龄在3岁以上要考虑产毒性细菌或致病性大肠杆菌感染；对年龄在3岁以内，尤其是6月至1岁的患儿，重点考虑病毒感染。

对于脓血便为主的患儿，如年龄小于6个月，无不洁饮食史，要考虑食物不耐受，尤其是牛奶蛋白过敏致发病；6个月以上的患儿，要考虑侵袭性细菌感染导致脓血便。

【治疗要点】住院后首先是一般治疗，一般不需要限食，对于无明确细菌感染依据的患儿，不主张早期应用抗生素，治疗以对症支持治疗为主。

早期不使用强烈的止泻药物，尤其是复方苯乙哌啶禁用。

要积极纠正脱水，防止水电解质紊乱。

对于轻中度脱水，如食欲良好，尽量口服补液；对于重度脱水或呕吐频繁的患儿，需尽早静脉补液。

如有细菌感染依据，可使用我院现有的三代头孢或半合成青霉素。

一般不需要联合使用抗生素。

若3天后症状无缓解，则需结合大便培养结果或根据临床经验，调整或联合使用抗生素。

对怀疑有食物不耐受或牛奶蛋白过敏的患儿，需回避原饮食，应氨基酸粉治疗。

【住院观察要点】重点观察尿量，大便性状及次数，精神、食欲情况。