工程安全施工措施审查备案表.
建筑工程安全施工措施备案表(7页)
备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。
建设工程安全监督备案申报表完整版
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。
安全施工措施备案(深基坑)
官渡区建设工程安全施工措施备案登记表（试行）编号：工程名称工程地点施工单位监理单位建设单位(公章) 申报日期年月日官渡区建设工程质量安全监督站制申报须知一、申报程序1、建设单位应在领取施工许可证前,到建设工程质量监督站办理建设工程安全施工措施备案证手续；2、办理手续所提交资料为复印件(加盖申报单位公章)，必要时提供原件验证；3、申报资料经建设工程质量监督站审查符合要求后，签发《官渡区建设工程安全施工措施备案证》。
二、填报说明1、建设单位填写申报表时,逐项打印填写,内容应真实、齐全，签字字迹清楚，并加盖单位公章。
2、各责任主体单位名称应填写全称。
多标段、多参建各责任主体单位的应在表中分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页；3、工程类型为：建筑工程、市政工程4、工程主要内容为：建筑工程:建筑面积(总建筑面积、分栋号面积）、总高度、层数（地上、地下）、结构等;市政工程：工程类别（道路、桥梁、给排水、绿化、照明、交通工程等）长度、宽度、组数等;5、结构类型为：建筑工程：框架、框架—剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等；市政工程：道路、桥梁、给排水等结构形式；6、地基基础类型为:天然地基、桩基础、筏板基础等；4安全保证体系机构组成表施工组织设计及专项安全方案备案表备注:编制人、审核人、批准人、监理审核人需签字，不能打印.危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质【2009】87号）的第四条要求,建设单位在申请领取施工许可证或办理安全监督手续时，应当提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。
施工单位、监理单位应当建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度。
第五条要求：施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案。
项目名称:78(打印) （打印) (打印)(签字） （签字） （签字）(公章）（公章） (公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质【2009】87号）的第五条要求，对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程,施工单位应当组织专家对专项方案进行论证。
安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。
加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
洛阳市建设工程安全施工措施审查备案
洛阳市建设工程安全施工措施审查备案
一、填表说明：
1、本表由建筑施工企业填写并报送，一式三份；
2、本表填写内容齐全、真实、有效；
3、各签章栏应签署意见、负责人签字、填写日期并加盖法人单位公章（不得复印）。
二、提交资料：
本表第二页安全施工措施有关情况的内容共14项，有关文字资料部分按顺序装订成一册备案，有关现场情况到现场核实。
要求"施工组织设计"、"各项安全专项施工方案"按编制、审核、审批程序
批准签字。
三、审核：
1、对本表第3页三、四表所列人员证件进行核实，核对无误后，项目经理、安全管理人员安全生产考核合格证书暂押；其它（含六表）在资料内留复印件。
2、对14项资料进行审查，缺项应补报，存在严重问题的应整改。
3、必要时到施工现场了解、核查有关情况。
四、依据：
1、《建筑法》第6条；
2、《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）第10条；
3、《河南省建设厅关于印发河南省建设工程安全施工措施审查备案管理办法的通知》（豫建建[2005]16号）。
五、办理时限：
报送资料及证件一次合格3个工作日。
六、联系电话63917750，、63927300
七、受理单位：
洛阳市建设工程安全监督站
二00五年七月五日。
工程方案备案表
工程方案备案表项目名称：XXX工程项目概况：项目名称：XXX工程建设地点：XXX市XXX区项目单位：XXX公司项目负责人：XXX项目规模：XXX平方米计划竣工时间：XXX年XXX月工程概述：本工程是为了XXX目的，在XXX地点进行的XXX工程建设。
工程包括XXX、XXX及XXX等主要内容。
工程总面积XXX平方米，总投资XXX万元。
工程内容：1. 土地平整：对工程占地的土地进行平整并进行场地布置。
2. 地基处理：根据土质特点进行地基处理，确保建筑物的安全性和稳定性。
3. 主体结构施工：采用XXX材料，按照设计施工，确保结构安全。
4. 安装工程：包括电气、给排水、暖通、防水等设备的安装。
5. 装饰装修：对建筑内部进行装饰装修，包括涂料、地板、天花等。
6. 设备调试：对设备进行调试，确保正常运行。
施工组织设计及安全技术措施：1. 组织设计：XXX公司将成立由XXX负责的施工组织领导小组，负责制定施工计划和安全管理制度。
2. 安全技术措施：施工过程中，严格遵守相关安全技术规范，配备必要的安全设备，确保施工过程中的安全。
施工实施方案：1. 土地平整：采用XXX设备对工程用地进行平整，并根据设计要求进行场地布置。
2. 地基处理：对土地进行勘测，根据土质特点进行相应地基处理。
3. 主体结构施工：根据设计图纸，采用XXX材料进行主体结构施工。
4. 安装工程：安装工程包括电气、给排水、暖通、防水等设备的安装，根据设计要求进行安装。
5. 装饰装修：对建筑进行装饰装修，根据设计要求进行施工。
6. 设备调试：对设备进行调试，确保设备正常运行。
质量管理措施：1. 质量目标：XXX工程的质量目标是XXX。
2. 质量管理机构：XXX公司将成立质量管理组织，进行全面的质量管理工作。
3. 质量控制：采用先进的质量控制技术，确保施工过程中的质量。
环境保护措施：1. 环境目标：XXX工程的环境目标是XXX。
2. 环境管理机构：XXX公司将成立环境管理组织，进行全面的环境管理工作。
工程施工验收备案表范本
工程施工验收备案表范本一、项目基本情况项目名称：×××工程建设单位：×××公司施工单位：×××公司工程地点：×××地区工程范围：×××工程规模：×××拟竣工日期：×××年×××月×××日二、施工过程概述1. 项目开工时间：×××年×××月×××日2. 施工单位自检、互检及专职检查员检查：（1）施工单位在施工过程中开展自检、互检工作，建立专职检查员制度（2）自检、互检及专职检查员检查工作记录如下：- 自检记录：×××- 互检记录：×××- 专职检查员检查记录：×××3. 项目施工主要工艺过程、材料及设备的合格证明、出厂合格证及质量检测报告：（1）工艺过程：×××（2）材料及设备：×××（3）合格证明、出厂合格证及质量检测报告如下：- ×××- ×××- ×××4. 重点监督及检验记录：（1）重点监督及检验工作全程记录如下：- ×××- ×××- ×××5. 施工质量监督及检验情况：（1）施工质量监督及检验工作完成情况如下：- ×××- ×××- ×××6. 整个施工过程中的主要问题及处理情况：（1）整个施工过程中出现的主要问题及处理情况如下：- ×××- ×××- ×××三、工程质量验收1. 项目竣工资料归档清单：（1）竣工资料归档清单如下：- ×××- ×××- ×××2. 工程等级评定：（1）工程等级评定结果如下：- ×××（合格/不合格）- ×××（合格/不合格）- ×××（合格/不合格）3. 工程验收报告：（1）工程验收报告如下：- ×××- ×××- ×××四、质量评定及验收结论1. 质量评定及验收结论：（1）经过各项检验，工程质量合格，符合相关质量标准。
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国际竹藤网络中心工程安全施工措施附件2
编号：
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
河南省建设厅监制
年月日
国际竹藤网络中心工程安全施工措施
七、起重机械设备及施工机具一览表
二、安全施工措施
有关情况
国际竹藤网络中心工程安全施工措施
三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
四、施工单位特种作业人员名单
五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
国际竹藤网络中心工程安全施工措施
六、工程监理单位人员名单。