十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
18种重点疾病质量与安全控制指标数据分析
18种重点疾病质量与安全控制指标数据分析疾病质量与安全控制是医疗领域的重要问题，对于患者的生命安全和医疗机构的声誉有着直接的影响。
在疾病质量与安全控制中，有许多重点指标需要进行数据分析，以评估疾病的发生率和死亡率，为医疗机构提供改进决策的依据。
下面将重点介绍18种常见疾病的质量与安全控制指标，并进行数据分析。
1.冠心病：冠心病的发病率和死亡率是评估其质量控制的重要指标。
可通过统计冠心病的发病人数和死亡人数，计算发病率和死亡率。
2.肺癌：肺癌的早期诊断率和治愈率是衡量其质量控制的关键指标。
可统计早期诊断人数和治愈人数，计算早期诊断率和治愈率。
3.糖尿病：糖尿病的血糖控制情况和并发症发生率是考核其质量与安全控制的主要指标。
可调查患者的血糖控制情况和并发症发生情况，并计算血糖控制率和并发症发生率。
4.高血压：高血压的血压控制情况和相关并发症的发生率是其质量与安全控制的重要标志。
可统计患者的血压控制情况和并发症的发生情况，计算血压控制率和并发症发生率。
5.中风：中风的发病率和死亡率是评估其质量与安全控制的关键指标。
可统计中风的发病人数和死亡人数，计算发病率和死亡率。
6.肝癌：肝癌的早期诊断率和治愈率是其质量与安全控制的重要指标。
可统计早期诊断人数和治愈人数，计算早期诊断率和治愈率。
7.心力衰竭：心力衰竭的病情控制情况和再入院率是考核其质量与安全控制的主要指标。
可统计患者的病情控制情况和再入院情况，并计算病情控制率和再入院率。
8.结直肠癌：结直肠癌的早期诊断率和治愈率是评估其质量与安全控制的关键指标。
可统计早期诊断人数和治愈人数，计算早期诊断率和治愈率。
9.乳腺癌：乳腺癌的早期诊断率和治愈率是其质量与安全控制的重要指标。
可统计早期诊断人数和治愈人数，计算早期诊断率和治愈率。
10.胃癌：胃癌的早期诊断率和治愈率是考核其质量与安全控制的主要指标。
可统计早期诊断人数和治愈人数，计算早期诊断率和治愈率。
11.肺结核：肺结核的治愈率和复发率是评估其质量与安全控制的关键指标。
18种重点手术指标统计数据分析(2013-14)
18种重点手术指标统计数据分析
控制指标2013年2014年重点手术总例数1996 2300 死亡例数 1 6
死亡率0.05% 0.3%
术后非计划再次手术例数0 0 平均住院日18.87 8.3
平均住院费用37370.39 14768.32
数据分析：2014年18种重点手术指标统计数据与2013年相比，重点手术总例数增加304例，死亡例数增加5例，死亡率上升0.25%；术后非计划再次手术例数均为0例；平均住院日下降10.57；平均住院费用下降22602.07元；
持续改进：要增强医务人员的专业知识水平和诊疗操作技术水平并定期考核，降低死亡率；从规范外科医生诊疗水平、提高快速病理诊断准确率、强化科室再次手术讨论及医务部门的监管等4个方面继续保持术后非计划再次手术的0例数；继续保持平均住院日和平均住院费用的降低趋势。
18种重点疾病质量及安全指标检查反馈
18种重点疾病质量及安全指标检查反馈重点疾病（手术）质量及安全指标的检查反馈为了确保患者在接受手术治疗时能够获得高质量与安全的护理，医疗机构普遍使用一系列的指标来监测手术过程中的质量与安全情况。
以下是18种重点疾病（手术）质量及安全指标的检查反馈：1.手术并发症率：手术过程中是否发生了患者不良事件，如感染、出血等。
2.病房感染率：手术后是否出现了感染，以及感染的严重程度。
3.术前术后肺功能评估：手术前后患者肺功能的变化，以及是否需进行支持性治疗。
4.术前术后心功能评估：手术前后患者心功能的变化，以及是否需进行支持性治疗。
5.疼痛控制情况：手术后患者疼痛的控制程度，包括镇痛药物使用情况。
6.术后并发症率：手术后是否出现了并发症，如术后出血、输尿管损伤等。
7.术后并发症程度：术后并发症的严重程度，即对患者生活质量的影响程度。
8.住院时间：患者从手术日起至出院的总住院时间。
9.术前术后病情分级：手术前后患者病情的变化，以及治疗效果的评估。
10.病理学评估：手术后对手术标本进行病理学检查，以明确诊断和评估手术的效果。
11.术后恢复情况：手术后患者的恢复情况，包括饮食、活动和自理能力的恢复等方面。
12.30天再入院率：患者手术后30天内再次入院的比率，检查手术治疗的持续效果。
13.术后满意度评估：患者对手术过程和效果的满意程度。
14.患者死亡率：手术中和手术后患者的死亡率，作为手术安全和治疗效果的关键指标。
15.院内感染率：患者在医院内感染的比率，监测医院内部的卫生和防控措施。
16.手术延迟率：手术计划与实际操作时间之间的差异，反映医院手术安排的效率。
17.术后复发率：手术后疾病复发的比率，反映手术治疗的效果。
18.术后出血情况：手术后患者有无出现大量出血的情况，是否需要进一步处理和治疗。
通过对以上18种指标的监测，医疗机构可以及时发现并纠正手术过程中的问题，确保患者获得高质量和安全的手术治疗。
18种重点疾病质量监测表
序号
疾病名称
ICD-10
1季度
2季度
3季度
4季度
全年
总例数
死亡例数
15日内再住院率
31日内再住院率
平均住院日
平均费用
总例数
死亡例数
15日内再住院率
31日内再住院率
平均住院日
平均费用
总例数
死亡例数
15日内再住院率
31日内再住院率
平均住院日
平均费用
总例数
死亡例数
15日内再住院率
31日内再住院率
7
细菌性肺炎（成人、无并发症）
J10.0，J11.0，J12-J16，J18
8
慢性阻塞性肺疾病
J44
9
糖尿病伴短期并发症
E10-E14
糖尿病伴长期并发症
E10-E14
糖尿病伴下肢截肢
E10-E14
未控制血糖的糖尿病
E10-E14
10
结节性甲状腺肿
E04
11
急性阑尾炎伴腹膜炎及脓肿
K35.0，K35.1
12
前列腺增生
N40Байду номын сангаас
13
肾衰竭
N17-N19
14
败血症（成人）
A40-A41
15
高血压病（成人）
I10-I15
16
急性胰腺炎
K85
17
恶性肿瘤术后化疗
Z51.101
18
恶性肿瘤维持性化疗
Z51.201，Z51.103
平均住院日
平均费用
总例数
死亡例数
15日内再住院率
31日内再住院率
平均住院日
住院患者医疗质量与安全监测指标十八种重点疾病及十八类手术
住院患者医疗质量与安全监测指标一十八种重点疾病及十八类手术（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22o2.充血性心力衰竭ICD10：150.O o3.脑出血和脑梗塞ICD10：I60-I63o4.创伤性颅脑损伤ICD10：S06o5.消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有,0-.2,.4一,6亚目编码,K29.0,K92.2o6.累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07o7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0,J11.0,J12-J18（不包括J17*）o8,慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44o9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14o1。
结节性甲状腺肿ICD10：E04o∏.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿1CD1O：K35.0,K35.Io12.前列腺增生ICD10：N40o13.肾功能衰竭ICD10：N17-N19o14.败血症（成人）ICD10：A40-A41o15.高血压病（成人）ICD10：I10-I15o16.急性胰腺炎ICD10：K85o5017.恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.IO1o18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10：Z51.201.Z51.103o(二)住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
1.骸、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5o2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0.03.E03.2.03.4、03.5.03.6.03.7o3.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。
4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4o5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23o6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3：36.I07.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3：36.06,36.07o8.颅脑手术ICD-9-CM-3：O124、01.39、01.5。
卫生部三甲评审第七章重点疾病和重点手术的指标分解
手9
子宫切除术
手18.13
双侧输卵管-卵巢切除术
手18.14
全子宫切除术
手18.15
盆腔淋巴结清扫术
产科
手10
剖宫产
手11
阴道分娩
耳鼻喉科
手18.1
甲状腺癌联合根治术
手18.2
喉癌联合根治术
急诊内科
重14
败血症
重3
脑出血和脑梗死
急诊外科
重11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
重16
急性胰腺炎
THANKS !!!
结节性甲状腺肿
手3
胰腺切除手术
重11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
手5
腹腔镜下胆囊切除术
重16
急性胰腺炎
手12
乳腺手术
重17
恶性肿瘤术后化疗
手14
胃切除术
重18
恶性肿瘤维持性化学治疗
手15
直肠切除术
手18.1
甲状腺癌联合根治术
手18.5
胃远端、近端切除术（根治性）全胃切除术
手18.6
肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术
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消化内科
重5
消化道出血
重16
急性胰腺炎
骨科
重6
累及身体多个部位的损伤
手1
髋、膝关节置换术
重9.3
糖尿病的下肢截肢术
手2
椎板切除术或脊柱融合手术
呼吸内科
重7
细菌性肺炎
重8
慢性阻塞性肺疾病
内分泌科
重9.1
糖尿病短期并发症
普外科重点手术质量与安全指标总结分析及持续改进
二、整改措施
（一）降低术后10日内死亡率
1.确实落实医疗质量核心制度，加强三级医师查房制度，手术安全核查制度，围手术期管理制度，术前讨论制度，疑难病人讨论制度，手术分级管理制度的培训管理。
一、原因分析
（一）死亡病人原因分析
全年术后10日内死亡病例2人次，1例为胃穿孔术后并感染中毒性休克死亡，1例脓性梗阻性胆管炎术后感染中毒性休克死亡.
（二）非计划再手术原因分析
全年非计划再手术人次为8人，2例为术后切口裂开二期缝合，2例为术后腹腔内出血 ，2例为术后并肠梗阻。2例为术后肠瘘。
（三）术后切口感染原因分析
2.3.加强重点人员的手术操作培训及监管工作。
（二）降低非计划再手术发生率
1.加强临床诊疗指南及操作规范的培训。
2.落实手术分级管理制度。
3.老带新，确实降低非计划再手术发生率。
（三）降低院感发生率
1.培养细菌符合本年度医院细菌培养谱，为减少术后感染几率，术前预防性使用抗生素，术中加强切口保护，术后反复冲洗腹腔及切口，可最大程度上减少术后感染率。
普外科
2020年重点手术质量与安全指标总结分析
2020年度普外科（肝胆+胃肠）各级手术共计2216台，重点手术：644台次，重点手术占比为 29.06 %，手术后10日内死亡2人次。非计划再手术8人次，术后感染 4人次。
围手术期预防性使用抗菌药物：I类切口无预防性用药，II、III类切口术前半小时预防性使用抗生素100%，围手术期无不合理使用抗生素。
2.响应医院关于强化围手术期管理学习，优化住院相关流程，从围手术期管理，手卫生，术中手术操作规范化，术后规范治疗入手，改善病患预后。
18种住院重点疾病18种住院重点手术指标
18种住院重点疾病18种住院重点手术指标18种住院重点疾病包括：心肌梗死、脑卒中、恶性肿瘤（肺、胃、肝、乳腺、结直肠等）、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性肾脏病、肝炎（乙肝、丙肝）、肺炎、糖尿病、结核病、风湿性心脏病、房颤、慢性心力衰竭、肺动脉高压、骨质疏松症、克罗恩病、溃疡性结肠炎。
这些疾病都是临床上较为常见且容易引起严重后果的疾病，对患者的生活和健康造成了极大的影响。
医疗机构将这些疾病列为重点监测的目的是为了实施针对性的治疗、提高诊疗水平，并对患者的治疗效果进行评估和监测。
18种住院重点手术包括：冠脉旁路移植术（CABG）、心脏瓣膜置换术、肺癌切除术、胃癌切除术、结直肠癌切除术、乳腺癌切除术、甲状腺癌手术、喉癌手术、食管癌手术、胰腺癌切除术、肝癌切除术、胰腺胆管切除术（Whipple手术）、膀胱癌手术、肾癌切除术、前列腺癌切除术、子宫颈癌手术、子宫肌瘤切除术、大肠息肉切除术。
这些手术都是复杂且风险较高的手术，对患者的生命安全和术后效果非常重要。
医疗机构将这些手术列为重点手术，主要是为了加强对手术过程的监测和质量控制，确保手术的安全性和效果。
对于住院重点疾病和住院重点手术，医疗机构通常会采取以下工作措施：1.制定相关的管理制度和工作流程，确保医疗机构对住院患者的治疗和手术质量具有明确的标准和要求。
2.设立专门的疾病管理和手术管理团队，由专业的临床医生和护士负责相关的工作，包括手术前的评估与准备、术中的操作规范与准确、术后的护理和康复指导等。
3.提供科学、规范和个体化的诊疗方案和手术方案，确保患者能够得到最合适的治疗和手术方式。
4.加强医患沟通，与患者进行有效的沟通和教育，提高患者对自身疾病和手术的认识和理解，增强合作意识和治疗依从性。
5.加强术后的护理和康复指导，帮助患者康复迅速并降低术后并发症的发生率。
6.定期进行质量评估和监测，及时发现和纠正工作中的不足和问题，提高住院治疗和手术的质量和安全性。
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病死率（%） 0.40 0.20 1.09 2.00 0.20 2.00 0.40 5.60 0.10 0.06 — 0.01 0.74 0.17 0.01 0.01 —
恶性肿瘤手术
—
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卫计委于2014年4月发布的《国家级区域医疗中 心（综合医院）设置标准（征求意见稿）》对十八 种疾病和十八类重点手术有明确的要求。
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十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
督导
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此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
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评审综合评价--四个维度
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重返天数计算
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1 2
3
4 5
重点病种和重点手术的概念 十八种疾病和十八类手术的重要性 数据的提取 统计分析 数据公示和持续改进
。计算耗时1个月。
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出 院 第 一 诊 断 疾 病 编 码
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《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》 (卫办医政函〔2011 ] 54号)
重点病种/重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体
现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室） 医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有 决定性影响的少数病种或手术（例如出院人次排在前5-10位 的病种或手术）。
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第一诊断为C编码 出院第一诊断+手术操作
通过PB软件调取 病案首页信息
病案首页信息
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILI手术的概念 十八种疾病和十八类手术的重要性 数据的提取 统计分析 数据公示和持续改进
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1 2
3
4 5
重点病种和重点手术的概念 十八种疾病和十八类手术的重要性 数据的提取 统计分析 数据公示和持续改进
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数据提取的前提
统计分析 正确
出院诊断 编码正确
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1 2
3
4 5
重点病种和重点手术的概念 十八种疾病和十八类手术的重要性 数据的提取 统计分析 数据公示和持续改进
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删除年龄18岁以下病例，以及 各个病种对应的排除条件
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十八类手术数据提取金字塔图
符合条件的十八类手术
手术操作术对应 阴道分娩手术要求 诊断中含有Z37
十八类 手术
排除其他条件
取年龄18岁以上的病例 年龄18岁以上
恶性肿瘤手术要求
数据对应 正确
正确 提取 数据
首页其他 信息正确
编码解读 正确
数据调取 正确
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十八种疾病数据提取金字塔图
符合条件的十八种疾病
疾病对应 排除孕产妇等 其他条件的病例
十八种 疾病
排除其他条件
取年龄18岁以上的病例
取出院第一诊断信息 心力衰竭和部分糖尿 病取非第一诊断
通过PB软件调取 病案首页信息
年龄18岁以上
出院第一诊断 病案首页信息
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数据处理的持续改进过程
2013.1-至今
2012.4-6
疾病和编码对应多次修正
依据《三级综合医院医 疗质量管理与控制指标
2012.10-12
，形成目前的版本。计算 耗时降低至4小时。
恶性肿瘤术后化疗
—
—
恶性肿瘤维持性化学治疗
—
—
表2 十八类手术三级甲等医院基准值
十八类手术 髋膝关节置换术 椎板切除术或脊柱融合相关手术 胰腺切除术 食管切除术 腹腔镜下胆囊切除术 冠状动脉旁路移植术 经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 颅、脑手术 子宫切除术 剖宫产 阴道分娩 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 肾与前列腺相关手术 血管内修补术
5.20
3.00
慢性阻塞性肺疾病
4.69
4.00
糖尿病伴短期与长期并发症
0.01
0.27
结节性甲状腺肿
0.01
0.40
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓
0.01
0.01
肿前列腺增生
0.01
1.50
肾衰竭
2.40
3.30
败血症（成人）
0.01
0.01
高血压病（成人）
0.01
1.00
急性胰腺炎
0.01
3.00
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/zytz.asp?id=104&ks=1
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广东省继续教育项目（No.2014411502004）
基于等级医院评审新标准的质量安全管理与持续改进
十八种重点疾病和十八类手术
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1 2
3
4 5
重点病种和重点手术的概念 十八种疾病和十八类手术的重要性 数据的提取 统计分析 数据公示和持续改进
表1 十八种疾病三级甲等医院基准值
十八种疾病 急性心肌梗死
病死率（% ） 2-31天重返率（% ）
8.00
4.00
充血性心力衰竭
5.00
6.00
脑出血
7.00
1.50
脑梗死
2.00
3.00
创伤性颅脑损伤
8.00
0.01
消化道出血（无并发症）
5.00
2.50
累及身体多个部位损伤
0.27
0.01
细菌性肺炎（成人、无并发症）
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（2011年版）》文件， 计算重点病种和重点手
2012.7-9
通过优化使用SPSS统 计分析软件，可以简
术计算死亡率和重返率
便的得到十八种疾病
指标。计算耗时1个月。依据《三级综合医院评审标 准实施指南（2011年版）》 第七章第二节对十八种疾病
和十八类手术的相应 数据，计算耗时降低 至24小时。
和十八类手术进行数据调取