1.备孕评估问卷
女性生育意向调查问卷模板
尊敬的女性朋友们：您好！为了更好地了解女性在生育方面的意向和需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国生育政策和社会服务体系的完善起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）55岁以上2. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）硕士及以上二、生育意向4. 您是否愿意生育？（1）非常愿意（2）愿意（3）不确定（4）不愿意（5）非常不愿意5. 您希望生育的孩子数量是多少？（1）1个（2）2个（3）3个及以上6. 您计划生育孩子的年龄是多少？（1）25岁以下（2）26-30岁（3）31-35岁（4）36-40岁（5）41-45岁（6）46岁以上7. 您希望生育孩子的性别比例是多少？（1）男女性别比例均衡（2）男孩较多（3）女孩较多三、生育顾虑与需求8. 您在生育过程中最担心的问题是什么？（1）生育年龄（2）生育成本（3）产假政策（4）生育保险（5）育儿资源（6）其他（请说明）9. 您认为目前生育政策对您的影响如何？（1）非常有利（2）有利（3）一般（4）不利（5）非常不利10. 您对以下生育相关服务的需求程度如何？（1）生育咨询（2）孕产期保健（3）产假期间的经济支持（4）育儿教育资源（5）产后康复服务（6）其他（请说明）四、其他11. 您对我国生育政策的建议：（1）（2）（3）12. 您对我国生育文化的看法：（1）（2）（3）再次感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，尽量客观、真实地表达您的想法和意见。
祝您生活愉快！[问卷结束]请您在收到问卷后，认真填写并提交。
如有任何疑问，请联系我们，电话：XXX-XXXXXXX，邮箱：***********。
育龄妇女意愿调查问卷模板
尊敬的育龄妇女朋友们：您好！为了更好地了解我市育龄妇女的生育意愿、家庭需求以及生育政策的影响，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们制定和完善相关政策提供重要依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（匿名填写，不涉及个人隐私）2. 您的年龄：A. 20-24岁B. 25-29岁C. 30-34岁D. 35-39岁E. 40-44岁3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 未婚4. 您的生育状况：A. 已有子女B. 未生育5. 您所在的城市：A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线城市及以下二、生育意愿6. 您是否有生育意愿？A. 是B. 否C. 不确定7. 如果有生育意愿，您希望生育几个孩子？A. 1个B. 2个C. 3个及以上8. 影响您生育意愿的主要因素有哪些？（可多选）A. 家庭经济状况B. 工作压力C. 生育政策D. 生活品质E. 其他（请说明）三、家庭需求9. 您认为目前家庭在育儿方面面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 教育资源B. 医疗保健C. 托育服务D. 居住条件E. 其他（请说明）10. 您对政府提供的生育支持政策有哪些期待？（可多选）A. 生育保险B. 儿童补贴C. 托育服务D. 产假延长E. 其他（请说明）四、生育政策11. 您对我国现行的生育政策了解多少？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解12. 您认为当前生育政策对您的生活有哪些影响？（可多选）A. 经济压力B. 工作机会C. 生活品质D. 其他（请说明）五、其他13. 您对本次问卷调查有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的支持与配合将有助于我们更好地了解育龄妇女的需求，为制定和完善相关政策提供有力支持。
祝您生活愉快，家庭幸福！[问卷结束]。
孕期调查问卷模板
亲爱的准妈妈/准爸爸：您好！感谢您参与本次孕期调查问卷。
为了更好地了解孕期女性的身心健康状况，为我国孕期保健服务提供有益参考，我们特此设计此问卷。
您的回答将严格保密，请您根据实际情况认真填写。
本问卷预计耗时约10-15分钟，请您耐心完成。
一、基本信息1. 您的性别是：（1）男（2）女2. 您的年龄是：（1）20岁以下（2）20-29岁（3）30-39岁（4）40岁以上3. 您的婚姻状况是：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业是：（1）工人（2）农民（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）技术人员（7）企事业单位管理人员（8）个体经营者（9）自由职业者（10）其他5. 您的教育程度是：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科（6）硕士及以上二、孕期状况6. 您的孕周是：（1）1-3个月（2）4-6个月（3）7-9个月（4）10-12个月7. 您是否为第一胎？（1）是（2）否8. 您在备孕期间是否接受过孕前检查？（1）是（2）否9. 您在孕期是否接受过产检？（1）是（2）否10. 您在孕期是否接受过孕期保健知识培训？（1）是（2）否三、生活习惯与心理状况11. 您在孕期是否保持良好的作息规律？（1）是（2）否12. 您在孕期是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）过度劳累（5）其他（请说明）13. 您在孕期是否有以下心理状况？（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）烦躁（5）其他（请说明）14. 您在孕期是否有以下心理困扰？（1）对胎儿的担忧（2）对分娩的恐惧（3）对婚姻生活的担忧（4）对家庭经济的担忧（5）其他（请说明）四、社会支持与家庭环境15. 您在孕期是否得到了以下社会支持？（1）亲朋好友的关心与帮助（2）家人的支持与关爱（3）社区、医院等相关部门的关怀（4）其他（请说明）16. 您的家庭环境是否和谐？（1）非常和谐（2）和谐（3）一般（4）不和谐17. 您在孕期是否遇到过家庭矛盾？（1）是（2）否五、其他18. 您对孕期保健服务有何建议？（请在此处填写）感谢您的参与！祝您孕期愉快，家庭幸福！。
生育困难问题调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国生育困难问题，为相关政策的制定和实施提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员G. 不在业人员二、生育困难情况5. 您是否遭遇过生育困难？A. 是B. 否6. 您遭遇生育困难的原因：（可多选）A. 年龄因素B. 生育能力问题C. 生育疾病D. 工作压力E. 经济因素F. 生活环境G. 其他（请注明：_______）7. 您在生育过程中遇到的困难主要有哪些？（可多选）A. 医疗资源不足B. 医疗费用高昂C. 医疗服务态度差D. 生育政策限制E. 社会歧视F. 家庭压力G. 其他（请注明：_______）8. 您在生育过程中是否得到过政府和社会的帮助？A. 是B. 否9. 如果得到过帮助，请您描述一下：（可多选）A. 生育保险补贴B. 医疗救助C. 生育补助D. 心理咨询E. 法律援助F. 其他（请注明：_______）三、生育意愿与政策建议10. 您对生育政策的了解程度：A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解11. 您对我国现行生育政策的态度：A. 支持B. 不支持C. 无所谓12. 您对我国现行生育政策的建议：（可多选）A. 优化生育保险制度B. 降低生育医疗费用C. 提供生育咨询和心理咨询D. 加强生育宣传教育E. 完善生育休假制度F. 其他（请注明：_______）13. 您对我国未来生育政策的期望：（可多选）A. 逐步放宽生育限制B. 提供更多生育支持措施C. 加强生育宣传教育D. 保障生育权益E. 其他（请注明：_______）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！。
二胎生育调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国全面二孩政策实施后，家庭对生育二胎的态度和意愿，以及相关影响因素，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚4. 您的教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专E. 本科及以上5. 您的月收入范围：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5001-8000元D. 8001-12000元E. 12001元以上二、生育意愿6. 您对我国全面二孩政策的态度是：A. 支持B. 不支持C. 保留意见7. 您是否有生育二胎的意愿？A. 有B. 没有C. 暂无计划8. 如果您有生育二胎的意愿，以下哪些因素是您考虑的主要因素？（可多选）A. 家庭经济条件B. 夫妻感情C. 子女教育D. 子女成长需求E. 社会环境F. 其他（请说明）9. 如果您没有生育二胎的意愿，以下哪些因素是您考虑的主要因素？（可多选）A. 家庭经济条件B. 夫妻感情C. 子女教育D. 子女成长需求E. 社会环境F. 其他（请说明）三、生育政策及家庭支持10. 您认为我国全面二孩政策对家庭有哪些支持？A. 政策优惠B. 生育保险C. 儿童教育D. 儿童医疗E. 其他（请说明）11. 您所在地区的生育政策支持力度如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差12. 您认为家庭对生育二胎的支持程度如何？A. 很高B. 较高C. 一般D. 较低E. 很低四、子女教育及成长13. 您认为生育二胎对子女的教育有哪些影响？A. 增加教育资源B. 减少教育资源C. 对子女成长有积极影响D. 对子女成长有消极影响E. 没有明显影响14. 您认为生育二胎对子女的成长有哪些影响？A. 培养兄弟姐妹情谊B. 增加家庭矛盾C. 增加家庭责任感D. 减少家庭责任感E. 没有明显影响五、其他15. 您对我国全面二孩政策的实施有何建议？（请在此处提出您的建议）感谢您的参与！祝您生活愉快！。
计划生育调查问卷
计划生育调查问卷尊敬的受访者，首先，非常感谢您抽出宝贵的时间参与计划生育调查问卷调查。
我们的目的是了解社会对计划生育政策与实施的认知和态度，以便改进和完善相关政策，提高计划生育工作的质量与效率。
为确保您的隐私，本次调查保证您的回答将被严格保密，只用于研究和数据分析之中。
请您在填写问卷时如实回答，我们将会就您的回答给予合适的保护，并尽力确保数据的安全性。
以下是本次调查问卷，请您根据个人实际情况选择合适的选项或填写相应信息。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男性B. 女性C. 其他（请说明）2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 61岁及以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 未婚C. 离异D. 丧偶4. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/职业学校D. 本科及以上5. 您的职业：A. 公务员/事业单位员工B. 私营/民营企业员工C. 自由职业者D. 农民工E. 学生F. 无业/待业G. 其他（请说明）二、关于计划生育政策6. 您是否了解计划生育政策？A. 是B. 听说过，但不太了解C. 完全不了解7. 您认为计划生育政策对社会的影响是：A. 积极的B. 消极的C. 没有影响D. 不确定8. 您对计划生育政策有何建议或意见？（请简要说明）三、个人计划生育观念9. 您认为合理的生育数量是多少？A. 不限制B. 1-2个子女C. 3-4个子女D. 5个及以上10. 您是否愿意采取避孕或节育措施？A. 是B. 否C. 不确定11. 如果选择避孕或节育措施，请列出您熟悉或使用过的一些方法：四、计划生育服务及支持12. 您是否知道当地的计划生育服务机构（如卫生院、社区卫生服务中心等）？A. 是B. 听说过，但不太了解C. 完全不了解13. 您认为计划生育服务机构的服务质量如何？A. 很好B. 一般C. 不满意D. 不了解/未接受过服务14. 您是否认为计划生育政策应该加大对计划生育服务机构的支持力度？为什么？（请简要说明）五、计划生育宣传与教育15. 您是否接受过计划生育宣传与教育？A. 是B. 听说过，但未接受过C. 完全不了解16. 如果接受过计划生育宣传与教育，请评价您接受的宣传教育的质量和效果。
国家免费孕前优生健康检查项目问卷调查
国家免费孕前优生健康检查项目问卷调查1、单位【填空题】________________________2、姓名【填空题】________________________3、职务/职称【填空题】________________________4、请填写以下内容（以下任务数及完成数均为夫妇对数，即一对夫妇进行孕前优生检查，统计数为1）【多项填空】2018年县级下达到贵单位的任务数是多少？________________________（请填写数字）2018年1—10月完成数是多少？________________________（请填写数字）2019年县级下达到贵单位的任务数是多少？________________________（请填写数字）2019年1—10月完成数是多少？________________________（请填写数字）2020年县级下达到贵单位的任务数是多少？________________________（请填写数字）2020年1—10月完成数是多少？________________________（请填写数字）5、结合该镇/街人口情况，明年将按照今年县级下达的任务数能否保质保量完成？【单选题】○ 能○ 不能6、如县级下达的任务数太大而不能完成，结合该镇/街人口情况，你认为多少任务数可以保质保量完成？【填空题】________________________（请填写数字）7、为了提高孕前优生服务质量，是否愿意县级孕产保健人员加入到镇/街孕优对象微信（QQ）群，负责疑难问题解答及咨询服务。
【单选题】○ 是○ 否8、你还需要县妇幼保健院孕产保健（包括婚前、孕前、孕期及产后42天）人员提供什么帮助？【多项填空】婚前________________________ 孕前________________________ 孕期________________________ 产后________________________。
生育意愿的调查问卷
生育意愿的调查问卷生育意愿的调查问卷各位先生/女士：您好！我是南京大学的本科生，这份问卷目的是了解现代人的生育意愿的情况。
问卷的回答没有对错好坏之分，希望您能选择您的真实想法。
填写问卷约需2-3分钟。
这项调查的信息将会严格保密，仅用于学术研究。
如果对这项调查有任何疑问和建议，请联系。
向您表示衷心的感谢。
Q1：您的国籍：（___ ） ____________Q2：您的性别：（___ ）男（___ ）女（___ ）其他Q3：您的年龄：（___ ） 20-25（___ ） 26-30（___ ） 30-35（___ ） 36-40（___ ） 40以上Q4：您的身份状态（___ ）单身（___ ）有男/女朋友（___ ）已婚（___ ）已婚并有孩子Q5：您计划想要或有几个孩子（___ ） 1（___ ） 2（___ ） 2个以上（___ ）不想要孩子Q6：您认为您会在什么时间选择要孩子？（___ ）结婚以后就要孩子（___ ）工作稳定后再考虑（___ ）经济条件好了再生育（___ ）什么时候都可以（___ ）其他Q7：您认为生育孩子的主要目的是什么？（___ ）增加夫妻感情（___ ）养儿防老（___ ）扩大家族势力（___ ）体验做父母的乐趣（___ ）传宗接代（___ ）继续遗产（___ ）没有考虑过（___ ）增加劳动力（___ ）为了实现父母想要孙子的梦想（___ ）其他Q8：您为什么不想要孩子？您认为越来越多人不想要孩子的原因是什么？（___ ）社会压力太大（___ ）不想失去个人的自由（___ ）经济动荡（___ ）养孩子的成本高（___ ）社会的环境不适合生孩子（___ ）对生孩子没有任何幻想（___ ）身体不好，所以不想要孩子（___ ）社会的贫穷差距越来越大（___ ）觉得是个人的选择，没有什么理由（___ ）其他。
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备孕评估问卷
编号：姓名：年龄：文化程度：民族：
孕__次，产__次职业：血压：日期：电话：
指导语：以下条目中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一个星期内下列问题影响您或使您感到苦恼的程度，实事求是地在每题题号内只选择一个合适您的答案，并打上“√”。
题号题目①没有②很轻③中等④偏重⑤严重
1 头痛
2 神经过敏，心中不踏实。
3 头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
4 头晕或昏倒
5 对异性的兴趣减退
6 对旁人责备求全
7 感到别人能控制你的思想
8 责怪别人制造麻烦
9 忘记性大
10 担心自己的衣饰整齐及仪态的端庄
11 容易烦恼和激动
12 胸痛
13 害怕空旷的场所或街道
14 感到自己精力下降，活动减慢
15 想结束自己的生命
16 听到旁人听不到声音
17 发抖
18 感到大多数人都不可信任
19 胃口不好
20 容易哭泣
21 同异性相处时感到害羞不自在
22 感到受骗，中了圈套或有人想抓你
23 无缘无故的感觉到害怕
24 自己不能控制的大发脾气
25 怕单独出门
26 经常责怪自己
27 腰痛
28 感到难以完成任务
29 感到孤独
没有很轻中等偏重严重
30 感到苦闷
31 过分担忧
32 对事物不感兴趣
33 感到害怕
34 你的感情容易受到伤害
35 旁人能知道你的私下想法
36 感到别人不理解你不同情你
37 感到人们对你不友好，不喜欢你
38 做事情必须做得很慢以保证做正确
39 心跳得厉害
40 恶心或胃不舒服
41 感到比不上别人
42 肌肉酸痛
43 感到有人在监视你谈论你
44 难以入睡
45 做事必须反复检查
46 难以做出决定
47 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48 呼吸困难
49 一阵阵发冷或发热
50 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活
动
51 脑子变空了
52 身体发麻或刺痛
53 喉咙有梗塞感
54 感到前途没有希望
55 不能集中注意力
56 感到身体的某一部分软弱无力
57 感到紧张或容易紧张
58 感到手或脚发重
59 感到死亡的事
60 吃得太多
61 当别人看着你或谈论你时感到不自在
62 有一些属于你自己的看法
63 有想打人或伤害他人的冲动
64 醒得太早
65 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
66 睡得不稳不深
没有很轻中等偏重严重
67 有想摔坏或破坏东西的冲动
68 有一些别人没有的想法或念头
69 感到对别人神经过敏
70 在商场或电影院等人多的地方感到不自
在
71 感到任何事情都很困难
72 一阵阵恐惧或惊恐
73 感到在公共场合吃东西很不舒服
74 经常与人争论
75 单独一个人时神经很紧张
76 别人对你的成绩没有做出恰当的评论
77 即使和别人在一起也感到孤独
78 感到坐立不安心神不定
79 感到自己没有什么价值
80 感到熟悉的东西变陌生或不象真的
81 大叫或摔东西
82 害怕会在公共场合昏倒
83 感到别人想占你便宜
84 为一些有关“性”的想法而苦恼
85 你认为应该因为自己的过错而受惩罚
86 感到要赶快把事情做完
87 感到自己的身体有严重问题
88 从未感到和其他人亲近
89 感到自己有罪
90 感到自己的脑子有毛病。