硝酸酯类药物专家共识
硝酸酯类药物应用指南解读2010年版
硝酸酯类作用机制
硝酸酯使平滑肌舒张的机制主要通过生物转化释放NO,而起
到扩血管的作用。当冠状动脉粥样硬化病变以及急性冠脉内 皮损伤时,内皮细胞释放 EDRF( NO) 功能受损,外源性硝酸酯 通过巯基和硝酸酯相互作用,硝酸酯在平滑肌细胞内经生物转 化、代谢并释放 NO,形成亚硝基硫醇(S - nifrosothiol)激活鸟 苷酸环化酶( CGMP) 调控细胞内钙离子,使血管平滑肌松弛。 在冠脉痉挛的部位作用更强。另外,当内皮细胞功能受损时, TXA2、5 - HT 等释放失调触发血小板聚集。硝酸酯类药物 与内皮依赖性释放 PG12 有关( PG12也具有扩血管的作用) 。所以也具有抗血小板聚集的作用。这对心肌缺血及急性心 肌梗死时改善心肌灌注是有利的。
硝酸盐类作用机制
心外膜下冠状动脉狭窄导致心内膜/ 心外膜血
流比下降。有动物试验证明,当冠状动脉狭窄 减少总冠状动脉正常血流量的 40 ％时,心内 膜/ 心外膜血流比从原来的1.16降到0.37,这一 变化在运动劳力情况下更为严重。 硝酸酯改善冠脉血流,因而改善心肌血供,甚 至在没有增加冠脉流量的情况下,其对心内膜 下心肌窦状隙血管的扩张也有作用。因而改 善心内膜下层的血流和 PO2
硝酸酯类概述
硝酸酯自发现 至今已有100多年的历史 ，硝酸酯类 ( nitrate esters) 和强心甙类( cardiac glycosides)是心血管药 物中历史悠久的两大类药物,临床已应用100多年,疗效确切。 但是,目前两者处于截然相反的地位。
强心甙类药物临床使用越来越少,品种由原来的 多种多样变成目前的单一药物(静脉西地兰,口服地 高辛) ; 相反,硝酸酯类尤其在近 20年发展迅速,从最初的 不同种类的硝酸酯(不同化学结构) ,到不同的给药途 径,不同的制剂,而且还扩大了临床用药指征。
稳定型冠心病的治疗
稳定型冠心病的治疗稳定型冠心病，也称为稳定型心绞痛，是一种常见的冠心病类型。
稳定型心绞痛通常是由冠状动脉粥样硬化引起，导致心脏供血不足，从而引发胸痛和其他症状。
本文将探讨稳定型冠心病的治疗方法。
药物治疗是稳定型冠心病的基础治疗手段，主要通过药物作用来改善心肌缺血，缓解症状，预防心肌梗死和死亡。
常用的药物包括：（1）抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓形成。
（2）硝酸酯类药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，可以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。
（3）β受体拮抗剂：如美托洛尔、普萘洛尔等，可以降低心率，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛症状。
（4）钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫卓等，也可以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。
生活方式改变是稳定型冠心病治疗的重要部分，包括饮食调整、戒烟限酒、适当运动等。
饮食方面应低盐、低脂、低糖，多吃蔬菜水果，少吃油腻食物；戒烟限酒，避免过度饮酒；适当运动，如散步、慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能，改善心肌缺血。
对于药物治疗和生活方式改变无法控制的稳定型冠心病患者，可以考虑手术治疗。
常用的手术方法包括冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术。
冠状动脉介入治疗是通过导管将球囊或支架放置在狭窄的冠状动脉处，扩张血管，改善心肌供血；冠状动脉搭桥手术是通过移植血管绕过狭窄的冠状动脉段，为心肌提供新的血液供应。
稳定型冠心病的治疗需要综合考虑药物治疗、生活方式改变和手术治疗等多种手段。
患者应根据自身病情和医生建议选择合适的治疗方法。
定期进行体检和复查，及时发现并控制危险因素，预防病情恶化。
稳定型冠心病（也称为稳定型心绞痛）是一种常见的冠状动脉疾病，其特点是反复发作的胸痛，通常由体力活动或情绪激动诱发。
以下是稳定型冠心病临床路径的概述。
症状识别：稳定型心绞痛通常表现为压迫、发闷或紧缩性的胸痛，可伴有胸闷、心悸、呼吸困难等症状。
胸痛通常持续数分钟，休息或用硝酸甘油后可缓解。
执业药师药物化学——硝酸酯
硝酸酯及亚硝酸酯类是最早用于临床的抗心绞痛药物。
亚硝酸异戊酯副作用多，现已少用。
目前用于临床的主要有硝酸甘油（Nitroglycirin）、戊四硝酯（Pentaerythrityl Tetranitrate）、硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate）、单硝酸异山梨酯（Isosorbide Mononitrate）等。
硝酸酯类又称为一氧化氮供体药物（NO donors drugs），它们在体内分解为不稳定并有一定酯溶性的NO分子。
一氧化氮是血管内皮舒张因子，可以激活鸟苷酸环化酶，最终导致血管平滑肌松弛，血管扩张，心肌耗氧量降低，并选择性扩张冠学易，网收集整理状动脉输送血管，增加缺血区血流量，缓解心绞痛症状。
硝酸异山梨酯又名消心痛，化学名：1，4：3，6-二脱水-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯，和其他硝酸酯一样具有爆炸性，应避免撞击或高温。
硝酸酯类药物中国专家共识ppt课件
6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
2024/4/10
7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高 血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
心力 急性心力衰竭、与地高辛和（或） 衰竭 利尿剂合用治疗慢性心力衰竭
控制 高血压急症、围手术期高血压、 血压 老年收缩期高血压
其他 抗血小板作用、改善心室重构
1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg
0.5mg
0.5mg
然后评估静脉用药的必要性
5min
5min
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)；
神经内分泌异常激活
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氧自由基的增加破坏NO的生成
解决硝酸酯耐药性的对策
①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应 保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物 使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）; 在低或无硝酸盐期使用 CCB或β受体阻滞剂 ，特别是夜
间发作时。 ②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 ③补充巯基供体 ④联合用药, 如 ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等
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慎用
循环低灌注状态 心室率<50次/min，或>1 10次/min
青光眼
肺心病合并动脉低氧血症
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重度贫血
总结
尽管临床使用广泛，但仍需要规范 重视耐药情况
只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。
硝酸酯类药物的临床应用新进展
硝酸酯类药物的临床应用新进展
马卫民;张既至
【期刊名称】《青岛医药卫生》
【年(卷),期】2001(000)005
【摘要】100多年来,硝酸酯类药物一直是治疗冠心病最有效、最为重要的药物之一。
近年来,对其作用机理和耐药性研究取得重要进展,临床应用范围亦逐渐扩大。
本文将以硝酸甘油(NTG)和硝酸异山梨醇酯(ISDN)为主说明硝酸酯类药物的作用机理和临床应用进展。
1 硝酸酯的作用机理血管内皮细胞合成并释放内皮源性舒缓因子(EDRF),其活性成分为一氧化氮(NO),NO是血管内皮细胞利用L-精
【总页数】2页(P358-359)
【作者】马卫民;张既至
【作者单位】山东荷泽市第二人民医院;山东荷泽市第二人民医院 274014;274014【正文语种】中文
【中图分类】R96
【相关文献】
1.硝酸酯类药物的临床应用方法及药物选择比较分析 [J], 李春生
2.硝酸酯类药物的临床应用技巧 [J], 刘金来
3.硝酸酯类药物的临床应用与选用比较 [J], 宋素异;秦川;赵志刚
4.硝酸酯类药物的临床应用方法及药物选择比较分析 [J], 李春生
5.硝酸酯类药物耐药研究新进展 [J], 韩立新;孙晓梅;于天民
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硝酸酯类药物静脉应用建议
硝酸酯类药物静脉应用建议硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。
口服制剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。
急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。
一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG) 围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。
（一）ACS硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。
1．ACS 时应用指征ACS 起初发病48h 内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应用硝酸酯。
症状缓解后12-24h 可停止静脉用药。
2．ACS 时硝酸酯类药物静脉应用注意事项(1) 处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。
硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS 时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用。
如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。
因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。
如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。
(2) 下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。
但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。
硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识
三、高血压危象和围手术期高血压 静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治 疗高血压危象的静脉制剂之一，从5 ug/min起始， 用药过程中持续严密监测血压，避免使血压急剧 过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100 ug／ min，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。 静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血 压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
起效时间
作用持续时间
硝酸异山梨酯 舌下含服 口服平片 口服缓释制剂 静脉滴注 2.5-15mg 5-40mg，2-3次/d 40-80mg，1-2次/d 1.25-5mg/h 3-5min 15-40min 60-90min 即刻 1-2h 4-6h 10-14h 连续静滴12-24h 即耐药
5-单硝酸异山梨酯
硝酸酯的主要作用机制：
(1)降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，减少回心血量，使心脏前负荷和室 壁张力下降；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降， 两者均可降低心肌氧耗量。 (2)扩张冠状动脉和侧支循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血 区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围内，不引起微 动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。 (3)降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出 量和心输出量，改善心功能。 (4)抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应 性、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功 能等作用中发挥协同效应。
二、心力衰竭
1．急性心力衰竭： 静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降 低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心 力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜 于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭 不全者。常以10-20ug/min作为起始剂量，最高可 增至200ug/min。亦可静滴注硝酸异山梨酯，起 始剂量1mg/h,最高剂量10 mg/h。用药过程中需 持续严密监测血压和心率等。
硝酸酯类药物PPT课件
加强研究对硝酸酯类药物的代 谢、生物利用度和药物间相互 作用等方面的了展针对特殊人群（如老 年人、儿童、孕妇等）的用药 研究，以扩大硝酸酯类药物在 各年龄段的应用范围。
探索硝酸酯类药物与其他药物 的联合应用，以提高疗效并降 低副作用。
展望未来研究方向和临床应用前景
肌缺血和心功能。
硝酸酯类药物在扩张血管的同时 ，还可以抑制血小板聚集和降低 血液黏度，从而有助于预防血栓
形成和改善微循环。
硝酸酯类药物在血管扩张剂中具 有较高的疗效和安全性，长期使 用不会增加病死率，并且可以有
效地治疗和预防心血管疾病。
与其他抗高血压药物的比较
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有更加显著的降压作用，尤 其对于中度高血压患者效果更加明显。
禁忌症
对硝酸酯类药物过敏者禁用。
注意事项
长期使用硝酸酯类药物可能导致耐药性，需要定期更换药物或与其他药物联合 使用。同时，硝酸酯类药物不能用于孕妇和哺乳期妇女。
04
硝酸酯类药物与其 他药物的比较
与其他抗心绞痛药物的比较
硝酸酯类药物在抗心绞痛方面与其他药 物比较，具有更加快速、有效的扩张血 管作用，能够迅速改善心肌缺血症状。
硝酸酯类药物在降压的同时，还可以改善心肌缺血和心功能，并且不会 对血脂、血糖等指标产生不良影响。
硝酸酯类药物与其他抗高血压药物相比，具有较低的不良反应发生率， 并且长期使用不会增加病死率，具有较好的耐受性和依从性。
05
硝酸酯类药物的未 来发展趋势与展望
未来发展趋势
持续进行临床试验，以进一步 验证硝酸酯类药物在不同疾病
硝酸异山梨酯
常见剂型
01
片剂、注射剂、喷雾剂
药理作用
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和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观
依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即
使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，
只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿
性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙通道阻
滞剂等进行长期的抗缺血治疗。
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4．在PCI手术中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过 程中，冠状动脉内注射硝酸甘油 可迅速缓解手术中的冠状动脉痉 挛，减轻由此导致的心肌缺血。
硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂
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硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体
有机硝酸盐 R-O-NO2
血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化
NO
内皮细胞 L-精氨酸
与巯基-SH结合
亚硝基硫醇 R-S-N=O
NO （内源性）
（外源性）
抑制 Ca2+ 内流 减少细胞内 Ca2+释放 增加细胞内 Ca2+排出
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均需与-阻滞剂 和ACEI等合用 ，一定要注意监 测血压
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2、慢性稳定性心绞痛
慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时 应首选硝酸甘油终止发作。
而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂， 硝酸酯或钙通道阻滞剂。
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3、无症状性心肌缺血
在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断
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5．急性心力衰竭
静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰 竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤 其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血 和重度二尖瓣关闭不全者。
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6．慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利 尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明 显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭 患者可加用硝酸酯。
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硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因
巯基耗竭
鸟苷酸环化酶敏感性下降
神经内分泌异常激活
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氧自由基的增加破坏NO的生成
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如何克服硝酸酯类药物的耐药性
每天需有8-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval”
偏心给药
消心痛
第一天 7:00 ---- 11:00 ---- 15:00 ---- 19:00
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Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90
硝酸酯类药物的分类
点击添加标题
硝酸甘油NTG 硝酸甘油
硝酸异山梨酯ISDN
5-单硝酸异山梨酯ISMN
消心痛 异舒吉
依姆多 鲁南欣康 德脉宁 异乐定
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硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸 酯的药理 学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
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三、硝酸 酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝酸
酯的不良 安反全应培训知识
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五、硝 酸酯的 禁忌证
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一、硝酸酯的药理学特性
Nitrates are endothelium-independent vasodilators
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常见硝酸酯的药代动力学特点
药物名称 舌下含服NTG
常用剂量 (mg)
0.3-0.6
起效时间 (min) 2-3
舌下含服ISDN 2.5-10.0
3-5
口服ISDN
10 - 60 bid, tid 15-40
口服ISDN-SR 80 -120 qd
60-90
口服ISMN
20 bid
30-60
口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90
三、硝酸 酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝酸
酯的不良 安反全应培训知识
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五、硝 酸酯的 禁忌证
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1、急性冠脉综合症
急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 5min 0.5mg 5min 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性
对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)；
NO受体
GTP
鸟苷酸 环化酶
cGMP↑
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血管平滑肌细胞内Ca2+↓8
硝酸酯的临床作用
舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷
促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供
改善中心动脉的顺应性
改善LV 重塑
抑制血小板聚集
抑制白细胞黏附于血管内皮 降低血管内皮细胞的氧化张力
抗动脉粥样硬化作用
抗LDL脂蛋白的氧化作用
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7、高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高 血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺 血伴高血压危象者。
静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压 治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
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硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
硝酸酯类药物专家共识
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1879年：伦敦的 William Murrell第一个 用NTG在临床治疗心 绞痛
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2
至今，
硝酸酯应用于临床
已有
131年
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• 在临床上我们是否能正确使用硝酸 酯类药物？
• 真正达到得心应手呢？
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在第二十一届长城国际心脏病 学会议上，发布了《硝酸酯在心血 管疾病规范化应用专家共识》
25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次）
剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应
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1、急性冠脉综合症
最初48小时内，对持续缺血、高 血压和心衰的病人予以静脉治疗
48小时后，对复发缺血、持续心 衰的病人仍应予以静脉、口服或 局部的硝酸酯药物
药效维持时间 生物利用度
20-30 min
80%
1-2h
60%
2-6 h
20-25%
12 h
20-25%
3-6 h
接近100%
12 h
接近100%
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硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识
一、硝酸 酯的药理 学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
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一、硝酸 酯的药理 学特性
二、硝酸 酯在心血 管疾病中 的应用建 议
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三、硝酸 酯的耐药 性、发生 机制和预 防方法
四、硝酸
酯的不良 安反全应培训知识
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五、硝 酸酯的 禁忌证
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硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸 酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速 减弱乃至消失的现象。
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