输卵管再通术知情同意书
输卵管通水手术知情同意书
输卵管通水手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号∕病案号：
于年月日在就诊，诊断为：。
经医生研究后提出的治疗方案中，我们选择手术治疗。
医生已向我详细说明了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1药物过敏；
□2术后阴道出血；
□3术后感染；
□4碘油栓塞；
□5其它不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
□2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症；
□3术后二周内禁性生活及盆浴；
□4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊；
□5病情变化如出血多；
□6术后半月内禁食辛辣、生冷；
□6按医生指导用药；
□7术后一月复查。
□8其他。
我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
我们（同意或不同意）做输卵管通水手术。
患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：
签名：与患者关系：
年月日时分年月日时分备注：在□打“∨”。
输卵管造影手术知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
3.此手术可能发生的风险：
（1）术中、术后腹痛、出血
（2）发生率较少的如：过敏反应、子宫内膜异位、脓性输卵管破裂等
（3）造影剂过敏或进入血管，出现皮疹，严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克，甚至死亡
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡
5.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现但未包括在上述所交代并发症以外的风险：
义乌欧亚妇科医院
输卵管通液/造影手术知情同意书
门诊号：
住院号：ห้องสมุดไป่ตู้
科室：
患者姓名：
性别：
年龄：
床号：
疾病介绍和建议治疗
医生已告知我需行手术
手术潜在风险和对策
医生告知我如下：手术可能发生的一些风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论
（4）术中可能发生人流综合症（由于刺激宫颈引起异常疼痛,迷走神经兴奋,出现一过性意识丧失,心动过缓，甚至心跳骤停），严重者危及生命
（5）子宫穿孔，宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹修补手术
（6）因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败，或出现严重并发症终止检查
（7）术后月经紊乱如闭经，经量少，阴道不规则出血
（8）术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发
输卵管复通术协议书
输卵管复通术协议书甲方（医疗机构名称）：地址：______________________________________________________________法定代表人（负责人）：_______________________________________________联系电话：__________________________________________________________乙方（患者姓名）：地址：______________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________鉴于乙方因输卵管梗阻等原因导致不孕不育问题，经医疗机构评估，需要进行输卵管复通手术，为明确双方的权利义务，特订立本协议：一、手术目的乙方同意接受由甲方进行的输卵管复通手术。
手术的目的是尽可能恢复输卵管的通畅，提高受孕几率。
二、手术风险乙方已经充分了解到输卵管复通手术存在一定的风险，包括但不限于：感染、出血、输卵管狭窄等并发症。
在手术过程中，医疗机构将采取一切可能的措施降低手术风险，但不能完全排除风险的发生。
三、手术程序乙方同意按照医疗机构的安排，在指定时间进行输卵管复通手术。
乙方应在手术前按照医疗机构的要求进行相关检查，并根据医嘱配合手术前的准备工作。
四、费用承担乙方同意承担输卵管复通手术的全部费用，包括手术费、材料费、麻醉费等。
手术后如需进行其他治疗或复查，相关费用由乙方承担。
五、术后注意事项乙方应按照医嘱进行术后护理，避免剧烈运动和性生活，保持休息。
如出现异常症状，应及时就医，并告知医生曾进行输卵管复通手术。
六、术后随访乙方同意在手术后按照医疗机构的安排进行术后随访，并配合医生的治疗建议。
随访期间如有任何疑问或不适，应及时向医生反映，并遵循医生的治疗建议。
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。
适用于初筛输卵管性不孕。
1.本方法不能判定输卵管阻塞的侧别和确切部位，更不能观察子宫及输卵管的形态。
如想确切诊断应做造影或宫腹腔镜。
2.一般在月经干净后的3~7天进行。
3.通液所用药物一般情况下是安全有效的，由于个体差异极少数人可能会出现过敏的情况。
4.本方法对输卵管轻度阻塞有一定的治疗作用，但不是每个人一定都能疏通。
术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，新生儿畸形或遗传疾患等。
而且宫外孕的几率较高，一旦确定妊娠应尽早到医院检查排除宫外孕。
5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴2周。
如有其他不适，请及时来医院检查。
您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。
患者：谈话医生：
丈夫：
时间：年月日。
手术知情同意书
妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。
手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：□麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。
□探查的目的在于明确诊断，指导治疗。
术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。
若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。
若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。
□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。
□术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。
必要时需再次手术或加用其他治疗。
□术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。
□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。
□术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。
□如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。
□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。
妇产医院输卵管造影手术知情同意书
*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。
并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。
如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。
病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。
妇科手术电子知情同意书课件
16. 术后可能需要辅助治疗。
17. 术后切除标本病理回报可能阴性。除术+双附件切除术+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术
1. 麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。 2. 术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危
变，有二次手术或辅助治疗的可能，恶性肿瘤有复发、转移的可能。 13. 阴道断端切口愈合不良或不愈合，形成血肿或脓肿，需要切开引流或再次缝合，阴
道断端可能出现息肉， 14. 可能对性生活有影响。 15. 术后永久性无月经，永久性不能生育，有出现更年期症状的可能。 16. 其他事宜：
（卵巢肿瘤 ）剖腹探查术
（宫颈癌）广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术
1. 麻醉意外，心脑血管意外，术中呼吸循环骤停，抢救无效危及生命（麻醉科另签）。 2. 术中、术后出血过多，失血性休克，DIC，需要输血，出现输血并发症或抢救无效危
及生命。 3. 术中副损伤，损伤肠管，膀胱，输尿管等，需要行修补术。 4. 术后可能发生心脑血管意外，抢救无效，危及生命。 5. 术后盆腔粘连，盆腔包裹性积液，肠粘连，肠梗阻，必要时行二次手术。 6. 术后形成阴道瘘、尿道瘘、膀胱瘘、肠瘘等，必要时需要行修补术。 7. 术后下肢血栓性静脉炎，形成下肢静脉血栓，栓子脱落栓塞重要器官，如肺、脑、
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
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患者／家属签名：手术医师：
日期：年月日时分日期：年月书
患者姓名：性别：年龄：家庭住址：
身份证号码：联系电话：
病案号：病室：床号：
术前诊断：输卵管堵塞
拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日
术中和术后可能发生的意外和并发症：
1、个别患者术中有可能发生造影剂过敏，严重者可能危及生命。
2、术后有可能出现阴道流血﹑腹痛﹑生殖道感染（阴道炎﹑盆腔炎﹑腹膜炎）等。
3、再通术后有可能发生输卵管的再次堵塞，或需再次行介入再通治疗。
4、输卵管堵塞严重，经过治疗确认无法开通，已发生的手术费用不能退还。
5、输卵管近端堵塞开通顺利，但造影发现伞端有粘连积水及形态过度僵硬﹑扩张，此种情况下输卵管的功能已受到严重破坏，自然怀孕的可能性已极小，可能需要做试管。
6、术中个别患者可能发生人流综合症，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、心律不齐、血压下降等，严重者还可能出现昏厥、休克等，经过对症处理一般即可缓解。
7、术中有发生输卵管穿孔甚至破裂的可能性，严重者需要妇科手术治疗。
8、术中子宫内膜损伤，静脉显影，严重时导致手术终止。
9、输卵管开通后，由于其它相关因素的影响，仍有可能不孕或宫外孕。
10、输卵管开通后，如果形态有轻度僵硬及扩张，可能需要中医辅助治疗。
11、介入手术所使用的DSA设备会产生辐射，但辐射剂量较低，一般不会造成生殖细胞的损害。