病历书写与教学查房
教学查房基本流程
教学查房基本流程教学查房是医学教育中的重要环节，它不仅有助于学生将理论知识与临床实践相结合，还能培养学生的临床思维能力、沟通技巧和职业素养。
下面将详细介绍教学查房的基本流程。
一、准备阶段1、确定教学目标带教老师需要根据教学大纲和学生的学习进度，明确本次教学查房的目标。
例如，让学生掌握某种疾病的临床表现、诊断方法、治疗原则，或者培养学生的体格检查技能、临床思维能力等。
2、选择病例选择具有代表性、病情相对稳定且适合教学的病例。
病例应涵盖本次教学的重点内容，同时能激发学生的学习兴趣。
3、通知学生提前将教学查房的时间、地点、病例信息和教学目标告知学生，让学生有足够的时间预习相关知识，查阅资料，准备问题。
4、准备资料带教老师要熟悉病例的详细情况，准备好相关的检查报告、影像资料等，并对可能涉及的知识点进行梳理和总结。
5、安排场地确保教学查房的场地安静、整洁，有足够的空间供师生交流和演示。
二、床边查房阶段1、开场介绍带教老师在病房门口向学生介绍患者的基本情况，包括姓名、年龄、主诉、现病史、既往史等。
2、体格检查由学生进行体格检查，带教老师在一旁观察并指导。
学生要按照规范的顺序和方法进行检查，注意手法的正确性和准确性。
检查过程中，要与患者保持良好的沟通，解释检查的目的和步骤，减轻患者的紧张情绪。
3、病情汇报学生向老师和其他同学汇报体格检查的结果，包括阳性体征和阴性体征。
同时，要结合患者的病史和检查结果，提出自己的初步诊断和诊断依据。
4、师生互动带教老师针对学生的汇报进行提问和点评，引导学生进一步思考和分析。
鼓励学生发表不同的观点和看法，共同探讨病情。
5、补充检查和治疗带教老师根据学生的汇报和讨论情况，提出需要进一步完善的检查项目和治疗方案，并解释其原因和目的。
6、患者教育在查房过程中，要注意对患者进行健康教育，告知患者疾病的相关知识、治疗方案和注意事项，提高患者的依从性和自我管理能力。
三、讨论阶段1、转移场地师生离开病房，转移到会议室或教室进行讨论。
教学查房病例汇报模板
教学查房病例汇报模板
标题：教学查房病例汇报模板
引言概述：
教学查房病例汇报是医学教育中重要的环节之一，通过学生对病例的详细描述和分析，既可以提高学生的临床思维能力，又可以加深对相关疾病的理解。
本文将介绍一种常用的教学查房病例汇报模板，帮助学生规范汇报内容，提高汇报质量。
正文内容：
1. 病例背景
1.1 患者基本信息
1.2 主诉和既往病史
1.3 体格检查结果
1.4 辅助检查结果
2. 诊断与鉴别诊断
2.1 主要诊断
2.2 鉴别诊断
2.3 诊断依据
3. 治疗方案
3.1 药物治疗
3.2 手术治疗
3.3 支持性治疗
4. 病情观察与进展
4.1 病情观察指标
4.2 病情观察结果
4.3 病情进展情况
5. 讨论与总结
5.1 病例分析
5.2 相关文献研究
5.3 经验教训总结
总结：
教学查房病例汇报模板的使用可以帮助学生规范汇报内容，提高汇报质量。
通过病例背景、诊断与鉴别诊断、治疗方案、病情观察与进展以及讨论与总结等五个大点的详细阐述，可以使汇报内容更加全面、准确。
同时，学生在汇报过程中也能够提高自己的临床思维能力和分析能力。
因此，教学查房病例汇报模板的使用对于医学教育具有重要意义。
注意：以上内容仅供参考，具体内容可以根据实际情况进行调整和扩充。
教学查房规范
教学查房规范 Prepared on 24 November 2020洛阳市第一中医院教学查房规范（一）查房前准备：1、教学查房人员准备：查房主持人、带教老师、主治医师、住院医师、学生。
教学查房所在科室的实习生、研究生、进修生无特殊原因必须参加，病例的管床医师也必须参加，查房主持人所管的下级医师尽可能参加。
观摩人员包含：医院教学管理人员（或考官）、非本科室的医生及研究生,如查房主持人的上级医师参加，做为观摩人员参加。
2、病例的准备：一般选择有教学意义的典型病例，病例应选择本专业的多发病、常见病种，且经过治疗有明显治疗效果的患者。
要提前做好患者的思想工作，得到配合与理解。
3、教学查房前2天，查房主持人通知学生要做好该病种资料的复习。
教学查房前查房主持人及学生应熟悉患者及病情，并做好相关准备工作（病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械等）。
（二）教学查房过程分三阶段：第一阶段：（时间约15分钟）示教室查房:2个内容(暂无示教室科室可用办公室代替)1、首先查房主持人提出教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容。
有观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室。
示范如下：我是心病科主任医师张明，是今天查房主持人，教学查房的对象是3床胸痹病人李芳，查房重点是中医四诊及专科检查，讨论重点是中医诊断及鉴别诊断，下面请操作实习生做病例汇报，带教老师做补充。
2、主管该患者的实习医师将病历交查房主持者，向主持者脱稿报告病例，汇报按照病历书写规范形式，包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、中医四诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划、治疗情况。
示范如下：大家好我是心病科实习医生杨志鹏，汇报3床胸痹病人李芳，一般情况：……，主诉……，现病史……，既往史……，个人史……，婚育史……，月经史……，家族史……，中医四诊……，体格检查……，专科情况……，辅助检查……，初步诊断……，诊疗计划……，治疗情况……。
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
原创医生教学查房教案模板及范文
原创医生教学查房教案模板及范文一、教学目标通过本次查房教学，学生应能够： 1. 具备基本临床观察技巧，包括患者观察、体格检查等； 2. 能够进行患者病情分析和诊断，提出治疗方案，并解释其合理性；3. 掌握正确的查房技巧和流程，能够与患者和家属进行有效沟通；4. 培养团队合作意识，学习与其他医疗团队成员共同制定综合治疗计划。
二、教学内容1.患者资料：包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史等重要信息；2.查房流程：包括查房前的准备工作、查房注意事项、教学查房的步骤；3.查房技巧：包括患者观察、体格检查、病情分析和诊断；4.治疗方案：包括制定治疗计划、解释治疗方案的合理性；5.与患者和家属的沟通技巧：包括如何与患者和家属进行有效沟通，解释疾病情况和治疗方案。
三、教学流程3.1 查房准备•查房前准备患者资料，包括个人信息、各项检查结果等；•了解患者的主诉、现病史、既往史等重要信息。
3.2 查房注意事项•注意患者的隐私权及保密性，遵循医学伦理；•医生应彬彬有礼，穿着整齐，遵守规范化查房流程；•注意观察患者的表情、姿态、皮肤颜色、呼吸状态等细节。
3.3 教学查房步骤1.与学生共同进入患者病房，介绍患者基本情况；2.向学生提问，引导学生观察患者的表情、呼吸状况等；3.学生观察患者后，向医生汇报并提出问题；4.医生与学生一起进行体格检查，如听取呼吸音、敲击胸部等；5.在学生观察期间，医生向患者和家属介绍病情，并解释治疗方案；6.与学生进行医学讨论，解答学生疑问，并进行病情分析；7.教师对学生的表现和查房过程进行评价和总结；8.学生向患者和家属解释病情和治疗方案，进行有效沟通。
3.4 制定治疗方案•教师与学生共同制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等；•解释治疗方案的合理性，以及可能的风险和不良反应；•鼓励学生提出个人意见和建议，培养团队合作意识。
3.5 与患者和家属沟通•学生向患者和家属解释病情和治疗方案，用简单明了的语言；•注意倾听患者和家属的意见和疑问，耐心解答，消除他们的焦虑；•帮助患者和家属制定后续治疗和护理计划。
外科教学查房记录模板范文
外科教学查房记录模板范文示例1:外科教学查房记录模板范文日期：时间：地点：查房姓名：被查房患者：主治医师：一、查房目的：本次查房的目的是评估患者的病情变化，了解患者的治疗进展，与团队成员共同讨论并确定下一步治疗方案。
二、患者概况：患者姓名：年龄：性别：主要诊断：入院日期：病情描述：治疗计划：过去医疗史：过敏史：手术史：家族病史：三、体格检查：一般情况：意识状态：生命体征：皮肤状况：呼吸系统：心血管系统：消化系统：泌尿系统：神经系统：其他系统：四、实验室检查：血常规：生化检查：凝血功能：血气分析：其他专项检查：五、影像学检查：X光：CT扫描：MRI：超声检查：其他检查：六、诊断讨论：根据患者的体格检查和实验室、影像学检查结果，讨论患者的诊断并得出结论。
七、治疗进展：针对患者的诊断结果，讨论治疗进展并确定下一步治疗方案。
八、药物治疗：列出目前正在使用的药物、剂量和频率，并进行药物的评估。
九、手术计划：如果患者需要手术治疗，记录手术计划、手术方式以及手术时间。
十、护理措施：记录目前正在实施的护理措施，并评估其效果。
十一、团队讨论：与团队成员共同讨论患者的病情、治疗进展和下一步治疗方案。
十二、患者教育：记录对患者及其家属进行的教育，包括疾病知识、治疗方案、注意事项等。
十三、患者反馈：记录患者及其家属的反馈意见，并给予相应回复或解答。
十四、签名和日期：主治医师：带教医师：查房医师：审核人：以上是一份外科教学查房记录的模板范文，根据患者的具体情况和诊断结果，可以适当调整和添加内容。
记录的内容应准确、全面，以便后续的医疗工作参考和沟通交流使用。
示例2:以下是外科教学查房记录的模板范文：查房日期：YYYY年MM月DD日查房地点：XXX医院外科病房查房医师：XXX1. 病人基本信息病历号：XXX患者姓名：XXX年龄：XXX岁性别：XXX入院日期：YYYY年MM月DD日主诉：XXX既往病史：XXX过敏史：XXX2. 查房内容2.1 病情观察根据患者主诉，详细询问患者病情发生的过程和症状变化。
病历手写中的主治医查房的范文
副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房三级医师查房制度1.主任或副主任医师查房（含科主任查房）：(1)由科主任或副主任医师、主任医师主持，主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加，必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。
(2)对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次。
(3)对危重、疑难病倒，经主治医师请求，应临时查房。
(4)查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
2.主治医师查房：(1)由主治医师主持，该组住院医师、进修、实习医师参加。
(2)对分管的病人分组进行系统查房，每日查房一次，一般在朝会后上午进行。
(3)对危重、疑难病例，经住院医师请求，就临时查房，并应按时参加上级医师查房。
(4)查房内容：重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题，进行必要的教学查房。
3.住院医师查房。
(1)带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。
(2)对危重、疑难病例应随时查房。
(3)对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。
(4)查房内容：重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员，同时巡视一般病员；对常见病、多发病应及时作出正确诊断；对疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：检查当日医嘱执行情况；按时开出必要的医嘱和各种检查申请单；对手术后及危重病员，必须随时观察病情变化，随时记录，积极治疗，及时报告上级医师；检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；进行必要的教学查房。
教学查房模板
教学查房模板性结果。
3）诊断和治疗方案的制定及效果评价。
3.主持医师根据病历和汇报内容，带领参加查房的医师进行病情讨论，强调病情特点和治疗原则，解答参加医师的问题，并指导其正确的诊疗思路和方法。
（15分钟）4.主持医师与参加查房的医师共同向患者和家属进行讲解，告知病情和治疗方案，解答其疑问，增强患者和家属的治疗信心和配合度。
（10分钟）5.主持医师总结查房内容，强调重点和难点，提出下一步治疗方案和评价指标，指导参加医师的研究和提高。
（5分钟）科室：XXX心病一科教学内容：心衰病教学病例住院号：xxxxxxxx教学病例：XXX，心衰病患者，西医诊断为心脏瓣膜病、心脏扩大、房颤，心功能III-IV级。
参加人员：XXX主治医师教学目的：1.掌握心衰临床特点和急性心衰的治疗方法。
2.熟悉心衰病的中医诊断方法。
3.了解心衰病的西医诊断方法。
4.评价医疗文书的书写情况。
5.提高住院医师综合分析能力和中医临床思维，培养对疾病的整体把握能力。
教学内容：1.病史采集：训练住院医师采集病史和归纳分析病情特征的能力。
2.体格检查：培养住院医师通过正确的体格检查发现疾病的阳性体征，判断阳性体征和重要阴性体征的意义。
3.实验室检查和特殊检查：正确选择检查项目，合理解读，掌握其在诊断、鉴别诊断及严重程度判断中的意义。
4.治疗原则：掌握心衰病的治疗原则。
5.健康指导：掌握心衰病的健康指导方法。
6.诊断和鉴别诊断：培养住院医师正确的诊断和鉴别诊断临床思路。
7.师生互动：提出问题并积极培养住院医师临床思维和综合分析问题的能力。
教学查房步骤：1.主持教学查房教师：1）选择典型病例，完善相关检查，并与患者查房准备及家属充分交流与沟通，得到患者的理解和配合。
2）通知所有参加查房的住院医师所选的病例，要求其熟悉患者病情。
3）熟悉患者病历，准备好教学内容、方法、重点与难点、教学目标、讨论的问题与参考文献。
主持人：XXX地点：心内科办公室教学查房时间：2018年06月11日10时2.参加查房医师：1）复、查阅与该病例相关理论知识和最新进展。
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4.接班记录在复习病 历及有关资料的基础 上．再次询问病史和 体格检查，力求简明， 避免过多重复，着重 今后诊断及治疗的具 体计划和注意事项。
会诊记录
1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会 诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会 诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、 有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见 并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适 中位置标明“会诊记录”，标明日期、时 间；参加人员，会诊医师对病史及体征的 补充和诊治意见（按发言顺序记录）
病历小结举例
王某，男，54岁，4年前，出现上腹 偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可 缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球 部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。 3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖 啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。
查体：Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛, 肝脾未触及。辅助检查： WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜： DUA1。
转科小结及接收记录
转科小结：
１．经治医生书写；在横行适中 位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、 性别、年龄）、病历摘要，诊断、 目前治疗情况、转科理由及会诊 意见，并经上级医师审阅盖章。
接收记录： １．转入科经治医师于患者转入 后２４小时内书写，并在横行适 中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、 性别、年龄）、转入原因、转科 前病情、转入本科后的问诊和体 检结果，今后的诊疗计划。
体格检查 要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔 细、客观地体格检查并记 录，对阳性体征和有关的 阴性体征要详细重点记录。
病历小结
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资 料，包括病史，体格检查、实验室及 具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线 左侧 （起始前空四格），每行写一种疾 病，例如： 初步诊断：１. 消化性溃疡 ２. 肝硬化
•病情发展及演变：主症的 变化/新症状的出现 •既往诊治经过： •伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他 •病程中一般状况
住院病历记录
一般项目： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查： 辅助检查： 病历小结： 初步诊断： 治疗原则： 确定诊断： 确诊日期： 确诊医师：
病
姓名：王某 民族：汉族 性别：男 婚姻：已婚
住 院 病
历
一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求 文字精练） 现病史： •起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 •主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 •病情的发展与演变。 •伴随症状及必要的鉴别诊断。 •简要记录入院前诊疗经过。 •病程中的一般情况。
•既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无 已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某 病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写 明年月分 • •个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住 史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊 食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育 史。 •家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患 者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）
初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某
首次病程记录
格式： 日期单列一行，居于正中，每 组数字占一格，横线占两格。 例：2000—1 — 6；“首次病 程记录”另起一行，居于正中， 位干时间正下方；记载时间另 起一行,空二格, （时、分)
7.上级医师（主任，主治医）查 房记录；应包括主要史、体征及 辅助检查，应有诊断分析及鉴别 诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术 记录、交班小结和接记录等内容 详见各项具体内容。
9.每次记录开始要注明日期 及时间，记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校 核盖章，住院医师查房，由 指导医师或上级医师修改补 充后盖章。
•经治实习医生报告病史、查体、辅 助检查结果、及诊治意见，并提出 目前存在的问题，其他实习医生进 行补充。 •主查医生对患者询问，对实习医生 的报告进行补充，示范查体并纠正 实习医生查体错误。 •主查医生针对被查患者向实习医生 提问，并根据回答给予详细讲解。
•主查者对病人的诊断、 鉴别诊断及治疗进行 分析，提出系统的依 据。 •在床头或回办公室进 行讨论
例
年龄：54 职业：司机
籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠
过敏史：否认食物及药物过敏史
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年， 呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明 显诱因出现腹痛位于上腹偏右， 呈饥饿样，无放散。每次持续半 小时或数小时不等，时有夜间痛， 多可忍耐，进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转。
交班小结和接班记录：（经治医生在 调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班 记录：接班后24小时内完成。 2.交班小给紧接病程记录书写，接班 记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中 位置标明“交班小结”或“接班记 录”。
3.交班小结扼要记述病人主要 病情，诊治情况，手术病人的 手术方式和术中发现，计划进 行而尚未能及时施的诊疗操作、 特殊检查和手术，病人目前的 病情和存在问题，今后诊疗意 见，解决方法和其他注意事项。
病历书写与教学查房
李
和
住院病历是医院诊疗工作的 科学记录，是临床科研的基本 资料，病历书写必须及时规整， 内容要充实准确，和乎该病人 诊疗需要及临床科研需要。住 院病历质量直接反映医院的医 疗水平和管理水平。
病历是永久性的记录， 要用不褪色的笔墨正楷书 写，不许空格或出行。文 词要简练，字迹要清晰， 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文略字。
教学查房
教学查房是医学生毕业实 习的重要内容，是理论与 实践相结合的必须环节， 对医学生是否顺利步入临 床有着重要的意义。
教学查房内容
•主查教师就查房内容要做好充分的准 备，即预先熟悉病人及病历、有关被 查患者疾病的理论知识，包括国内外 现状、进展） •提前通知经治实习医生做好准备 •查房时位置：主查者站在患者右侧， 经治实习医生站在左侧。
术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、 床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅 助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序 详细记载）。 5.术前准备情况。
6.拟施手术名称、麻醉方式及 手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危 险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、 家属交待，并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据 情况报医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章
手术记录
由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写， 于术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、 手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消 毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次 及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关 系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断 不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。
内容： １）时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况（步入、 扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要 求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史 内容，摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。
４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ 按顺序记述，主要摘记阳性体 征及有鉴别诊断意义的阴性体 征。 ５）主要的实验室检查及特殊 检查结果。 ６）初步诊断、治疗原则、签 名同住院病历。
10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏 室观察的情况或回转病室后的一般状态和术 后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救 措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意 见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记 录，内容包括：决定出院医生、出院指征、 转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继 续服用的药物及用法、复查、随访等）。
出院小结
◆姓名、性别、年龄、病历号、入院 及出院日期、入院及出院诊断、住院 天数。 ◆入院及出院时情况：主要病史、阳 性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过，出院时情况 （症状、体征） ◆出院后医嘱
死亡病例讨论记录
一般于死亡1周后进行。应由专科主 任主持，内容主要包括：讨论时间，地 点，主持人和参加人的姓名、职务。病 人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡 日期和死亡原因、最后诊断。参加人发 言记录（重点为诊断意见、死亡原因分 析、抢救措施意见、经验总结国内外对 该病在诊治上的方法。主持人总结
每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访。
基本要求
•内容真实 •格式用语规范 •项目全面字迹清晰
主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括 •病因/诱因及起病 •主要症状的特点：部位、性质、程记录：
1.病人自觉症状，心理活动、睡 眠、饮食情况的变化，原有症状、 体征的变化和新症状的出现，并 发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正 诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治 疗计划、措施和讨论意见。
4.有价值的辅助检查结果及其临床 意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变 化（如悲观失望、自杀念头等）； 家属要求与希望；预后不良的高低； 手术麻醉外和手术意外的高低；特 殊处置等由负责医师交代书写，属 阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书 写阶段小结。