直肠癌NCCN指南第三版
结直肠癌NCCN、NICE指
中国人结直肠癌与西方人比较有3个流行病学特点：
1、直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5∶1；
2、低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%， 大多数直肠癌可在直肠指检时触及； 3、青年人(<30岁)患者比例较高，约占15%。 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食 结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。
奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶类药物。二线化疗可选 择一线未用过的恰当药物。对于ECOG评分为2的患者，可 采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评 分≥3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC），包括缓解疼 痛、营养支持等。
• 指南辅助化疗部分最重要的更新就是正式增加了对70 岁
以上老年Ⅲ期患者以及所有Ⅱ期患者（含高危Ⅱ期）使用 奥沙利铂作为辅助化疗的警告，因为现有证据未能证实奥
医疗质量和医疗安全, 2010年我国卫生部特制定了《结直
肠癌诊疗规范》(以下简称规范)。
NCCN、NICE指南与规范的主要区别?
• 我国与西方人在人种特点、医疗体制等方面 存在差异。为此, 我国医务工作者在临床诊 疗中主要以卫生部CRC诊疗规范为蓝本, 参 照美国NCCN指南的进展开展工作。但正如
主要区别?
• 该规范和国外指南如NCCN、NICE指南的区别 在于，本规范充分考虑到了我国结直肠专科医师的
需求和CRC的诊疗现状, 并在未来的临床诊疗中具
有部分法律法规效应, 而NCCN、NICE指南则侧重 于技术层面的建议。那么，这3个临床实践指南在 CRC的诊治方面都有哪些异同点呢? 通过认真比较 发现, 主要有如下几个方面:
《中国社区居民结直肠癌筛查专家共识》(2024)要点
《中国社区居民结直肠癌筛查专家共识》（2024）要点１流行病学CRC是一种常见的恶性肿瘤。
近年来，CRC的患病率在全球呈逐年上升的趋势。
我国CRC 流行病学具有以下特征：（1）时间分布特征：（2）地区分布特征：（3）性别分布特征：（4）年龄分布特征：２危险因素与保护因素推荐与建议●可增加CRC风险并影响筛查策略的风险因素，包括某些遗传性因素、年龄、个人或家族肿瘤史、炎症性肠病（IBD）、糖尿病。
●可增加CRC风险并潜在可纠正的危险因素，包括肥胖、糖尿病、吸烟、过量饮酒、过度摄入加工肉类等，应重点关注具有这些危险因素的人群，对其进行早期CRC筛查、健康教育以及一级预防。
●保持健康的生活方式可以降低CRC发病风险，包括摄入膳食纤维、全谷物和/或乳制品、合理的体育锻炼等。
2.1 危险因素2.1.1 相关疾病因素（1）个人或家族肿瘤史有CRC家族史的人群患CRC的风险显著增加。
（2）IBDIBD包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），长期肠道炎症会增加IBD患者发生结直肠肿瘤的风险。
（3）糖尿病糖尿病是CRC的独立危险因素。
2.1.2 生活方式因素（1）红肉及加工肉类摄入食用红肉及加工肉类增加CRC的风险可能与其能促使食用者易发生肥胖、胰岛素抵抗和胆汁酸分泌物增加相关。
（2）肥胖已有较多证据表明肥胖和缺乏运动是CRC的危险因素。
（3）吸烟烟草烟雾是包括CRC在内的多种癌症的相关危险因素。
（4）大量饮酒大量饮酒是公认的可致CRC的危险因素之一。
2.1.3 其他因素2.2 保护因素2.2.1 阿司匹林《美国国家综合癌症网络（NCCN）临床指南———结肠/直肠癌》中提及可以考虑服用阿司匹林作为CRC的一级预防。
2.2.2 合理饮食与体育锻炼３社区居民CRC筛查对象及初筛年龄推荐与建议●将筛查人群分为一般风险人群、散发性高危人群、遗传性CRC高危人群；针对不同风险人群确定CRC筛查早期对象，制定不同的CRC筛查策略和模式。
美国NCCN直肠癌治疗规范
• · 息肉片断可见癌，或不确定的病理结果（如果 局部切除结果提示侵润癌，则应进行全面检查） • · 无淋巴血管或神经周围侵润 • · well to 中分化 • · 预处理成像无淋巴结病表现
经腹切除
经腹会阴直肠切除术或直肠前切除或用全 系膜切除的结肠吻合
• • • • • • TX 原发肿瘤无法评价 T0 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌：上皮内或侵犯固有膜 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤通过固有肌层到达浆膜下层，或侵及无腹膜的 结肠或直肠周组织 • T4 肿瘤之间侵犯其他组织或结构并且/或脏腹膜穿孔。
•
区域淋巴结（N）
• 临床分期是任何T，任何N，M1且有不可 切除的转移灶的病人，卡培他滨/化疗可 以被考虑为一个选择性治疗。 • 这个手册改进了外科原则和放疗原则来 说明一些在使用任一原则作为治疗选项 时的重要问题。 • 重新调整了进展期转移性疾病的化疗并 且将特殊化疗方案和建议包括了进来。
Thanks
T3(浆膜下), N0或任何T, N1-2
• • • • 术前5-FU/放疗 经腹切除 5-FU ±LV或FOLFOX 2年内每3月一次问病史或查体，之后每6 月一次一共5年。
T3, N0或任何T, N1-2
• 直接经腹切除 • pT1–2, N0, M0----不做辅助治疗(观察) • pT3, N0, M0或 pT1–3, N1–2 -----5-FU ±LV或FOLFOX，继续5-FU/放疗 • 5-FU ±LV或FOLFOX • 对高复发风险的病人可考虑行CT检查
肿瘤分期
分期 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV T N M Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1-T2 N1 M0 T3-T4 N1 M0 Any T N2 M0 Any T Any N M1 Dukes － A A B B C C C － MAC － A B1 B2 B3 C1 C2/C3 C1/C2/C3 D
结直肠癌NCCN指南解读
结直肠癌NCCN指南解读
第17页
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
结直肠癌NCCN指南解读
第18页
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组DFS显示出优势趋势
结直肠癌NCCN指南解读
第5页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第6页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第21页
* Values ＜1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens
风险比 (95% CIs)
DFS
OS
ACCENT 分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)
结直肠癌NCCN指南解读
第14页
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查伎俩。
NCCN结直肠癌指南
反之亦然。也无数据显示阿柏西普单药有效
初始治疗为
FOLFOXIRI 者，推荐使用伊立替康＋西妥昔单抗/帕尼单抗、或西妥昔单抗
或帕尼替尼单药（ 限 KRAS/NRAS 基因野生型）
晚期或转移性疾病的化疗
不适宜高强度化疗
初始治疗后：功能状态得到改善→考虑“适合于强化治疗的患者化疗方案”初始治疗
靶向治疗
贝伐单抗
是人源化的单克隆抗体，可以阻断 VEGF（血管内皮生长因子）的生物活性 Ⅱ期临床试验的荟萃分析结果显示贝伐单抗联合 5-FU/LV 一线治疗转移性结直
NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）
结直肠癌
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。
2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。 3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存 在重大分歧。
CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可 以联合贝伐单抗或阿柏西普
初始治疗采用
5-FU/LV 或希罗达不加奥沙利铂、伊立替康者， 进展后使用 FOLFOX、
CapeOX、 FOLFIRI、 伊立替康单药、或伊立替康+奥沙利铂（ IROX）。这些方案也可 以联合贝伐单抗或阿柏西普
所有推荐均为2A类，除非另有说明 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中 得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
目录
1 2
结肠癌
直肠癌
可切除结肠癌的辅助化疗
FOLFOX：LV（醛氢叶酸）+ 5Fu（氟尿嘧啶）+奥沙利铂（OXA） CapeOX：奥沙利铂 +卡培他滨 FLOX：5Fu + LV + 奥沙利铂
培训学习资料-直肠癌NCCN指南_2022年学习资料
其他风险因素-口吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、-高BMI、食用红肉和加工肉
结直肠癌TNM分期-美国癌症联合委员会A]CC国-际抗癌联盟UICC结直肠癌TNM-分期系统2010年第七
原发肿瘤（丁）-Ts原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有-层-Ti-肿瘤侵犯黏膜-T2-肿瘤侵犯固有肌层-T 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵-犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织-T4a肿瘤穿透腹膜脏层-T4b肿瘤直接侵犯 粘连于其他器官或结构
A]CC分期-期另可-T-J-I-Dukes-工LAC-0-工is-No-Mo-T2-B1-ⅡA-Ta-B -IB-Io-工C-T4b-B3-T1-2-1/J-Ti-Π B-N/N-Cz-T23-W-C1/C2-N2 -HC-Ttb-J1-2-IVA-任可T-任何灯-IVB-玉何工-任何工-Mb
直肠癌定义-直肠癌：硬性直肠镜下距离肛缘12cm以内的癌性病变-直肠癌比结肠癌盆腔局部复发风险高很多（结肠 局部复-发率很低，而盆腔局部复发住住预后不良-直肠癌局部复发率高原因：与周围脏器间隙小、无浆膜包-裹、手术 无法获得较宽的手术切缘-Kapiteijn发现：肿瘤下缘距离肛缘10.1cm以上的患者局部-复发率很低，该 患者接受放疗+手术后的局部复发率与-接受单纯手术的无显著差异-N Engl J Med2001;345:6 8-646
直肠癌综合治疗NCCN2014V3
发病率-口美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率-占第二位-·2013年直肠癌新发病例4万人-Seigel ,et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11-30
危险因素-·20%的结肠癌伴有家族聚集性-·HNPCC:遗传性非息肉病性结直肠癌-Lynch综合征-口FA :家族性息肉病-1.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:12 3-1256;-2.JClin0ncol2008;26:5783-5788-3.N Engl J Med2 03;348:919-932.-4.Am J Gastroenterol 2006;101:385-398
2022美国一般风险人群结直肠癌筛查指南更新解读全文
2022美国一般风险人群结直肠癌筛查指南更新解读（全文）摘要近年来由于美国结直肠癌流行病学的变化，筛查循证医学证据的更新以及各种新兴筛查方式的出现，美国各相关行业协会，如：胃肠病学会、预防服务工作组等陆续对一般风险人群的结直肠癌筛查指南进行了更新。
这些指南在结直肠癌筛查的起止年龄、筛查方式及筛查频率等方面的推荐等级不尽相同，全面了解这些指南更新的要点以及不同指南推荐的异同，对于我国结直肠癌筛查工作的开展有重要的参考价值和借鉴意义。
结直肠癌是我国发病率居第3位，死亡率居第5位的恶性肿瘤［1］。
由于经济发展、生活方式改变及人口老龄化等原因，我国结直肠癌发病率以每年约4%的速度递增，超出全球年平均增长速度约2个百分点［2］。
在美国，尽管结直肠癌仍为发病率、死亡率排名第3的恶性肿瘤［3］。
然而得益于较早开展人群层面的结直肠癌筛查项目和危险因素控制，近年来美国的结直肠癌发病率和死亡率均呈持续下降趋势［4］。
因此，推动结直肠癌筛查和早期诊断，是降低我国结直肠癌发病率和死亡率迫在眉睫的一环，也是减轻人群疾病负担的关键所在［5-6］。
近年来，由于美国结直肠癌流行病学的变化，筛查循证医学证据的更新以及各种新兴筛查方式的出现，美国各相关行业协会陆续对一般风险人群的结直肠癌筛查指南进行了更新。
全面了解这些指南更新的要点以及不同指南推荐的异同，对于我国结直肠癌筛查工作的开展有重要的参考价值和借鉴意义。
本文着重阐述美国各行业协会对一般风险人群结直肠癌筛查的起止年龄、筛查方式与频率的指南建议的更新，并概述近年来各种筛查方式的循证医学证据。
一、指南更新本文将主要介绍以下5个美国行业协会针对一般风险人群结直肠癌筛查的最新指南建议,包括美国结直肠癌多学会工作组（U.S. MuIti-SocietyTask Force ,USMSTF \美国放射学学会（American College of Radiology , ACR ∖美国癌症协会（American Cancer Society , ACS ∖美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology , ACG ）和美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force , USPSTF ∖一般风险人群的定义在各指南中有细微不同，但总体一致，以最新更新的USPSTF指南为例，一般风险人群定义为〃无结直肠癌病史、腺瘤性息肉病史、炎性肠病史；无提高结直肠癌罹患风险的已知疾病史或家族遗传疾病史（如林奇综合征或家族性腺瘤样息肉病儿2017年USMSTF指南［7］更新，建议非非洲裔美国人的一般风险人群从50岁开始筛查（强烈推荐，中等质量证据\根据筛查方式性能、成本和接受度等，新版指南首次提出将不同结直肠癌筛查方式分为三线：一线包括结肠镜和粪便免疫化学测试（fecal immunochemical test, FIT ）;二线为CT 结肠造影（CT coIonography z CTC \粪便DNA-FIT（ stool DNA test with fecal immunochemical test, sDNA-FIT ）和乙状结肠镜;三线为胶囊结肠镜（colon capsule , CC）;不建议使用SEPT9甲基化来筛查结直肠癌。
《2023版CSCO结直肠癌诊疗指南》解读PPT课件
关键知识点总结回顾
结直肠癌流行病学特征
包括发病率、死亡率、危险因素等。
诊断方法与技术进展
如内镜检查、影像学检查、实验室检查等 。
治疗手段及效果评估
包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。
随访监测与康复管理
针对患者康复过程中的问题进行指导和干预 。
新型诊疗技术发展趋势预测
精准医疗与基因检测
利用基因检测技术指导个体化治疗。
个体化治疗策略制定及调整时机
个体化治疗策略
根据患者病情、身体状况、经济情况等因素，制定个体化的治疗方案。
调整时机
在治疗过程中，根据患者病情变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。
04 药物选择及耐药问题应对策略
常用药物介绍及作用机制阐述
化疗药物
如5-氟尿嘧啶、卡培他滨等，通 过干扰DNA合成和细胞增殖来杀
05 并发症预防与处理建议
手术后并发症类型及危险因素分析
手术后并发症类型
包括感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血等。
危险因素分析
高龄、营养不良、免疫功能低下、手术时间长、术中出血多等是手术后并发症发生的危险因素。
放化疗相关毒性反应预防措施
放疗相关毒性反应
放射性肠炎、膀胱炎等是放疗常见的毒性反应。
化疗相关毒性反应
放疗
针对局部进展期患者，放疗可缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率。
化疗
与放疗联合应用，可增强放疗效果，提高患者生存率。
转移性结直肠癌全身治疗原则和方法探讨
治疗原则
以全身化疗为主，根据患者病情及基 因检测结果，选择合适的靶向药物和 免疫治疗方案。
治疗方法
包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等， 可单独或联合应用。
结直肠癌发病率
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T3,T4,N+（II/III期）直肠癌REC-4
• II/III期（T3，T4，N+）直肠癌:推荐术前同 步放化疗+术后辅助化疗
• 对于cT3N0M0 ：一项多中心回顾研究分析188例
术前经EUS和MRI证实为cT3N0的患者，术前放化
82％的患者存在维生素D不足（<30ng/ml）， 50％的患者则是维生素D缺乏（<20ng/ml）
• 尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患 者的预后
J Clin Oncol 2011;29:1599-1606
其他风险因素
• 吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、 高BMI、食用红肉和加工肉
结直肠癌TNM分期
• 直肠癌局部复发率高原因：与周围脏器间隙小、无浆膜包 裹、手术时无法获得较宽的手术切缘
• Kapiteijn发现：肿瘤下缘距离肛缘10.1cm以上的患者局部 复发率很低，该组患者接受放疗+手术后的局部复发率与 接受单纯手术的无显著差异
N Engl J Med 2001;345:638-646
直肠恶性息肉
1. Dis Colon Rectum 2009;52:577-582 2. Ann Surg 2007;245:726-733.
• 高危因素：分化差、切缘阳性、脉管浸润、sm3.
• 如果经肛术后有上述高危因素应该经腹手术，若 患者未接受再次手术，应该接受三明治式的治疗
• T2患者若行经肛手术，局部复发率达11%-45% • 术后证实pT1-2N0M0无需治疗 • 术后证实pT3N0M0，且为上段直肠癌，切缘阴性、
美国癌症联合委员会（AJCC）/国际 抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分
期系统（2010年第七版）
原发肿瘤（T）
Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有 层
T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵
犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
• 所有的大肠癌和子宫内膜癌患者 • 初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的
结直肠癌患者
进行Lynch检测
1. J Clin Oncol 2012;30:1058-1063 2. JAMA 2012;308:1555-1565
• Vitamin D与结直肠癌 • 一项包含515例Ⅳ期结直肠癌的研究表明，
综合征 • FAP：家族性息肉病
1. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1253-1256; 2. J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 3. N Engl J Med 2003;348:919-932. 4. Am J Gastroenterol 2006;101:385-398.
直肠恶性息肉指息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下 层（pT1），不包括pTis
预后良好组织学特征：1或2级分化、无血管淋巴管浸润、切缘阴性 预后不良组织学特征：3或4级分化、有血管淋巴管浸润、切缘阳性 切缘阳性：距离切缘1-2mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞
直肠癌初步评估
临床评估及分期
M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如
肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部
位或腹膜转移
AJCC分期
直肠癌定义
• 直肠癌：硬性直肠镜下距离肛缘12cm以内的癌性病变
• 直肠癌比结肠癌盆腔局部复发风险高很多(结肠癌局部复 发率很低)，而盆腔局部复发往往预后不良
Lynch综合征
• 所有结直肠癌的2%-4%
• DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变 的结果
• 检测方法: 1、免疫组化检测MMR蛋白表达
•
2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是
MMR缺失的结果
•
3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突
变可以确诊Lynch综合征
1. J Clin Oncol 2008;26:5783-5788 2. N Engl J Med 2003;348:919-932
腹会阴联合切除术后患者应包括会阴切口 2、放疗剂量:45-50Gy/25-28f，3-4个照射野
对于可切除肿瘤，照射45Gy后应考虑瘤床和 两端2cm范围内予追加剂量，术前放疗追加 5.4Gy/3f，术后放疗追加5.4-9Gy/3-5f
区域淋巴结（N）
N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直
肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结 转移
N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
直肠癌综合治疗NCCN2014 v3
发病率
• 美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率 占第二位
• 2013年直肠癌新发病例4万人
Seigel R, et al. CA Cancer J Clin 2013;63:11-30
危险因素
• 20%的结肠癌伴有家族聚集性 • HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌 Lynch
• 推荐：直肠腔内超声+直肠内或盆腔MRI+胸 腹盆腔CT检查（CT需静脉注射和口服造影 剂）
• 如果患者CT禁忌则：腹盆腔增强MRI+ 胸部 CT平扫
T1-2N0M0直肠癌（REC-3）
• 经肛门手术：经肛门局部切除和经肛门显微手术
（TEM）
TEM要求肿瘤暴露更充分且更靠近肛门 高危因素：若肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润、神经浸润或肿瘤浸润粘膜下层的 下1/3（sm3）有任何一项推荐再次行根治术 回顾研究1：282例接收经肛门局部切除和根治切除患者局部复发率为13.2%和2.7%。 回顾研究2: 2124例患者局部切除和根治性切除的局部复发率22%患者有淋巴结阳性。提示很多
患者术前分期过低，能从放化疗中获益，因此
cT3N0M0推荐术前放化疗
J Clin Oncol 2008;26:368-373
• 放疗细节：
1、放射野：包括肿瘤、瘤床、2-5cm安全边缘、 骶前淋巴结、髂内淋巴结
累及前壁的T4应包含髂外淋巴结 侵犯远端肛管的：包含腹股沟淋巴结