结直肠癌临床实践指南
结直肠癌治疗指南
临床分型检查结果外科处理可切除，无梗阻结肠切除术及区域淋巴结清扫参见病理期病理回顾辅助治疗及结肠镜监测（COL-3）可切除结肠癌一期结肠切除术及区域淋巴结清扫结肠切除术及生化检查、CEA 或结肠切除并改道区域淋巴结清扫腹部、盆腔CT 或支架或改道胸部X线不可切除结肠改道或支架姑息性切除COL-A）怀疑或确诊的结肠转移性腺癌参见疑症或确症转移肿瘤的治疗（COL-5）COL-2病理分期辅助治疗监测Tis:T1,N0,M0: 无病史询问及体检每3月一次连续2年，T2,N0,M0 以后每6月一次共5年。
CEA每3月一次共2年，以后对于T2T3,N0,M0 临床试验或观察或以上患者每6月一次连续5年复发风险高患者考虑CTT3,N0,M0:复发风险高：考虑5FU/LV3－4级，淋巴/血管浸润，或XELODA 结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。
肠梗阻或FOLFOX 如果术前因梗阻未作肠镜者，术后3－6月复查或临床试验或观察T3,N0,M0或T3局部穿孔；考虑5FU/LV±放疗或靠近切缘、不确定切缘阳性或XELODA、或FOLFO X±放疗或临床试验或观察淋巴结阳性者参见COL-4处理COL-3淋巴结阳性者处理病理分期辅助治疗监测5-FU/LV 病史询问及体检每3月一次连续2年，T1-3,N1-2,M0 或XELODA 以后每6月一次共5年。
或FOLFOXCEA每3月一次共2年，以后对于T2或以上患者每6月一次连续5年5-FU/LVT4,N1-2,M0 或XELODA 复发风险高患者考虑CT或FOLFOX或5-FU/LV+放疗结肠镜满一年后一次，如果异常一年后再复查。
如果术前因梗阻未作肠镜者，术后3－6月复查COL-5怀疑或确诊的结肠转移性腺癌的处理临床分型检查结果结肠镜肝转移参见外科和辅助治疗(COL-6):肝转移治疗胸部X线怀疑或确诊结肠全血常规，血小板，生化来源转移性肿瘤CEA任何T、N,M1 穿刺活检，如果有指征对于可能切除的病变者，肺转移参见外科和辅助治疗(COL-7):肺转移治疗可考虑下列检查：增强螺旋CT增强MRI腹腔镜血管造影腹腔脏器参见外科和辅助治疗(COL-8):腹部脏器、腹腔转移治疗PET扫描或腹腔转移COL-6结肠癌肝转移的治疗外科辅助治疗监测结肠切除术及局部淋巴结清扫，5-FU/LV 如果患者属IV期，术后无疾病迹象：术中超声及同步肝切除或FOLFIRI CEA每隔3月一次共2年，随后6个月可切除或结肠切除术及局部淋巴结清扫，或FOLFOX 一次共3－5年（术前升高者）随后肝切除或静脉连续5-FU/CF 胸部X线或CT每3－6月一次共2年或结肠切除术加新辅助化疗或XELODA 随后每6－12月一次共5年（FOLFIRI或FOLFOX）或肝动脉灌注±5-FU/LV 腹部、盆腔CT每3-6月一次共2年并分期肝切除或观察，如患者接受新以后每6－12月一次共5年肝转移辅助化疗结肠镜术后一年内复查，如果异常再次一年内复查。
结直肠癌诊治指南
结直肠癌诊治指南背景结直肠癌是一种常见恶性肿瘤，其发病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为了规范结直肠癌的诊治流程，提高患者的治疗效果，各国制定了结直肠癌诊治指南。
本文将介绍一些国内外的结直肠癌诊治指南，以供医务人员参考。
国内标准中华医学会结直肠癌防治专业委员会指南该指南是我国目前最权威的结直肠癌诊治指南，由中华医学会结直肠癌防治专业委员会编制。
其中包括了结直肠癌的诊断、治疗、手术、化疗、放疗等多个方面，在临床实践中被广泛应用。
根据该指南，结直肠癌应先进行内镜检查，根据病情确定手术方案，并辅助化疗、放疗。
国家卫健委医学科学研究所结直肠癌诊治指南该指南在中华医学会结直肠癌防治专业委员会指南的基础上进行了更新和完善。
该指南强调内镜检查在结直肠癌诊断中的重要性，并且对分期、治疗、随访等环节进行了详细介绍。
在手术选择方面，该指南推荐根据肿瘤的位置、病变范围和分期，选择适当的手术方式。
国际标准美国癌症协会结直肠癌诊治指南该指南是美国癌症协会制定的标准，对结直肠癌的治疗流程进行了全面介绍。
该指南根据不同的分期、病变类型等因素，给出了不同的治疗方案，并对手术、化疗、放疗等方面进行了系统性的讲解。
相比国内的指南，该指南在治疗手段的选择方面更加全面，给出了更多的选择。
欧洲结直肠癌指南欧洲结直肠癌指南是由欧洲结直肠癌协会编制的标准。
该指南提出结直肠癌应先进行内镜检查，诊断后应分为前期、晚期、转移期等不同阶段进行治疗。
其治疗方案与国内的指南大致相同，但在小肠癌的手术方案、随访方法等环节略有不同。
不同国家和组织制定的结直肠癌诊治指南有着一定的差异，但，这些指南都有助于医务人员规范结直肠癌治疗流程，提高患者的治疗效果和生活质量。
在实践中，医务人员需要全面了解各国指南，并结合患者的实际情况，进行合理的诊疗方案。
结直肠癌临床实践指南
结直肠癌临床实践指南《结直肠癌临床实践指南》内科解读2023—08—08浏览次数586《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。
每年都有新的研究结果与临床证据不绝推出，从而影响了该指南的更新。
今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。
解读1：可切除结肠癌的辅佑襄助治疗选择化疗近5年来，可切除结肠癌辅佑襄助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探究连续受到关注与期望。
对于辅佑襄助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FoLFoX方案［奥沙利粕+5氟尿喀唳（5—FU）+亚叶酸钙（LV）］为首选标准治疗方案，列为1类证据；5—FU推注+LV+奥沙利粕（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利箱联合（CaPeOX方案）列为2A类介绍；对不能使用奥沙利箱的患者，可选用单药卡培他滨或5—FU+LV0指南仍不介绍将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅佑襄助治疗。
靶向治疗探究Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅佑襄助化疗中作用的大型In期临床研究已开展，包含NSABPC—08、AVANTNO147试验，但结果均不支持将靶向药物用于H、III期结肠癌患者的术后辅佑襄助治疗（表2）。
解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。
随着新证据的显现，2023年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。
KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。
目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。
近来，德鲁克（deRoock）的研究显示KRAS13密码子突变或许不能肯定猜测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不介绍用于常规临床实践。
结肠癌药物临床实验指南
结肠癌药物临床实验指南一、引言结肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，临床上的治疗手段包括手术切除、放疗、化疗和靶向治疗等。
其中药物临床实验是评估一种新药物在结肠癌治疗中的疗效和安全性的重要途径。
为了规范结肠癌药物临床实验的开展，本指南旨在给予研究人员和监管机构关于结肠癌药物临床实验设计、执行和报告的具体指导。
二、实验设计1. 受试者选择a. 临床实验应选择符合以下标准的结肠癌患者作为受试者：确诊为结肠癌，具备明确的病理学分期，符合药物研究的纳入标准。
b. 受试者的年龄范围、性别比例、人种分布等应考虑到临床实践的普遍性，尽量保证研究结果的推广适用性。
2. 研究设计a. 根据药物的特点和研究目的，临床实验可以采用不同的研究设计，包括随机对照试验、非随机对照试验、单臂试验等。
b. 实验组和对照组选择适当的药物给予方案，药物剂量应明确，并在研究计划中进行合理的解释。
3. 终点指标a. 临床实验的终点指标应根据治疗目标和研究药物的特点确定，并应包含主要终点指标和次要终点指标。
b. 主要终点指标可以包括总生存期、无进展生存期、治疗有效率等，次要终点指标可以包括生活质量、不良反应等。
三、实验执行1. 研究计划书和伦理审批a. 临床实验的执行应编写详细的研究计划书，其中包括研究背景、目的、假设、方法、样本大小计算等内容。
b. 临床实验前必须经过伦理委员会的审批并获得知情同意书。
2. 数据采集和管理a. 临床实验过程中应建立严格的数据采集和管理系统，确保数据的准确性和完整性。
b. 实验结果应按照预定的时间点进行数据采集，并进行严格的质量控制。
3. 实验安全监测a. 临床实验期间应进行实验安全监测，包括对不良事件和不良反应的监测和报告，采取必要的干预措施保护受试者的安全。
四、实验结果分析和报告1. 数据分析a. 实验结果的统计分析应采用合适的方法，包括描述性统计、生存分析、回归分析等。
b. 实验组和对照组之间的差异应进行统计学检验，确保结果的可靠性和统计学意义。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌临床路径和诊疗⽅案结直肠癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能⼿术或⼿术后转移复发不适合化疗患者。
⼀、结直肠癌中医临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象第⼀诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤（ICD10编码为：C20xx01）。
（⼆）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗⽅案”。
结直肠癌临床常见证候：1.脾肾阳虚2.肝肾阴虚3.⽓⾎两亏4.痰湿内停5.瘀毒内结（三）治疗⽅案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗⽅案”。
1．诊断明确，第⼀诊断为结肠癌或直肠癌。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院⽇为≤21天。
（五）进⼊路径标准1.第⼀诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C18.902）或直肠恶性肿瘤疾病（ICD10编码为：C20xx01）的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个⼈意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其它疾病，若在治疗期间⽆需特殊处理，也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，能够进⼊本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、⾆、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）⼊院检查项⽬1．必须的检查项⽬（1）⾎常规、尿常规、便常规。
（2）肝功能、肾功能、电解质。
（3）⼼电图。
（4）肿瘤标志物。
（5）胸、腹、盆部影像学检查。
2．可选择的检查项⽬：根据病情需要⽽定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、⾻扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
（⼋）治疗⽅案1．辨证选择⼝服中药汤剂、中成药（1）脾肾阳虚证治法：温阳健脾（2）肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾（3）⽓⾎两亏证治法：益⽓养⾎（4）痰湿内停证治法：化痰利湿（5）瘀毒内结证治法：化瘀软坚2．选择中药注射液静脉滴注3．外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法4．针灸治疗：可根据不同病情选⽤不同的治疗⽅法5．其它疗法：根据病情需要选择泡洗、⾷疗、⾳疗、热疗等6．内科基础治疗7．护理：辨证施护（九）随诊计划住院建议：每隔1～3个⽉返院，⼀年4～6次住院治疗;门诊建议：每2～4周返院；外地患者每3⽉电话随访⼀次。
结直肠癌临床路径和诊疗方案
并发症和副作用
总结词
结直肠癌治疗过程中可能出现各种并发症和 副作用，如感染、出血、穿孔等。这些并发 症可能危及患者生命。
详细描述
并发症和副作用是结直肠癌治疗中不可避免 的一部分。感染是最常见的并发症之一，可 能由手术或放化疗引起。出血和穿孔都是可 能危及生命的严重并发症。此外，患者还可 能出现恶心、呕吐、疲劳等副作用，影响生 活质量。
治疗
对于早期结直肠癌，首选手术治疗，通过切除肿瘤及其周围组织来根治疾病。术 后患者需要进行一定的康复治疗和定期随访。
中晚期结直肠癌
诊断
中晚期结直肠癌患者可能出现腹部疼痛、腹泻、便秘、便血等症状。医生通过肠镜检查和病理活检确诊疾病。
治疗
中晚期结直肠癌的治疗通常采用以手术为主的多学科综合治疗。手术切除肿瘤及周围组织，术后辅以放疗、化疗 等手段，以降低复发风险。
详细描述
在病例一中，我们将分享一个早期结直肠癌的筛查和 诊断过程。我们将介绍结直肠癌的早期症状、筛查方 法、诊断方法和确诊后的治疗建议。早期发现和治疗 结直肠癌可以显著提高治愈率和生存率。
病例二
总结词
中晚期结直肠癌的手术治疗和综合治疗是提高患者生存 和生活质量的关键。
详细描述
在病例二中，我们将探讨中晚期结直肠癌的手术治疗和 综合治疗方法。我们将介绍手术方法、术后治疗、放疗 、化疗等综合治疗手段以及这些方法对患者生存和生活 质量的影响。通过合理的手术治疗和综合治疗，可以显 著提高患者的生存率和生活质量。
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结直肠癌临床路径和诊 疗方案
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目录
• 结直肠癌概述 • 结直肠癌临床路径 • 结直肠癌诊疗方案 • 结直肠癌治疗中的挑战和问题 • 结直肠癌的预防和治疗建议 • 结直肠癌病例分享和讨论
结肠癌临床诊疗指南
结肠癌临床诊疗指南1. 引言结肠癌是一种常见的消化系统肿瘤，其发病率逐年增加。
本指南旨在提供结肠癌临床诊疗的指导，以便医生能够更好地诊断和治疗该疾病。
2. 诊断方法结肠癌的诊断主要依靠以下方法：- 临床症状评估：包括腹痛、腹泻、便血等症状的询问和记录。
- 影像学检查：采用结肠镜、超声波、CT扫描等检查方法，以观察结肠内部情况、评估肿瘤的大小和浸润情况。
- 实验室检查：如血液生化指标、肿瘤标志物的检测。
3. 分期和分级根据肿瘤的大小、深度侵犯、淋巴结转移等因素，结肠癌可以进行分期和分级。
常用的分期方法包括TNM分期系统和Duke分期系统。
4. 治疗方案治疗结肠癌的方案包括以下几个方面：- 手术治疗：通过肿瘤切除术、淋巴结清扫等手术方法，将肿瘤彻底切除。
- 化疗：使用抗癌药物，通过静脉注射或口服给药的方式，杀死癌细胞。
- 放疗：使用放射线照射肿瘤区域，杀死癌细胞。
- 靶向治疗：通过作用于癌细胞特定靶点的药物，抑制肿瘤生长和扩散。
5. 随访和预后评估结肠癌治疗后需要进行定期的随访和预后评估，以便及时发现肿瘤复发和转移，进行二次治疗。
6. 结论结肠癌临床诊疗指南提供了诊断和治疗结肠癌的指导，旨在提高结肠癌的早期发现率和治愈率。
本指南具有重要的临床应用价值，医生在实践中应遵循并实施这些指南。
参考文献：[1] XXX等. 结肠癌诊疗进展. 中国消化外科杂志, 20XX, XX(X):X-X.[2] XXX等. 结肠癌分期与预后评估. 中华肿瘤杂志, 20XX, XX(XX):X-X.。
结直肠癌NCCN指南解读
结直肠癌NCCN指南解读
第17页
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
结直肠癌NCCN指南解读
第18页
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组DFS显示出优势趋势
结直肠癌NCCN指南解读
第5页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第6页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第21页
* Values ＜1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens
风险比 (95% CIs)
DFS
OS
ACCENT 分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)
结直肠癌NCCN指南解读
第14页
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查伎俩。
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点(全文)
最新：V2版结肠癌临床实践指南更新解读要点（全文）摘要2024年V2版《美国国家综合癌症网络结肠癌临床实践指南》的更新涵盖了诊断和治疗的多个领域，特别注重分子诊断技术的刷新、免疫治疗的最新进展以及综合治疗方案的调整。
在分子检测方面，指南推荐对疑似或已确诊的转移性腺癌病人进行更全面的基因分析，包括罕见基因突变/融合如POLE/POLD1、RET和NTRK的检测，并继续关注HER2、RAS、BRAF等基因突变。
对于循环肿瘤DNA（ctDNA）的应用，指南持保守态度，建议仅在临床试验中使用，并在Ⅱ、Ⅲ期及接受辅助治疗的病人中谨慎使用ctDNA监测。
治疗更新方面，推荐携带POLE/POLD1突变及错配修复功能缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的病人接受免疫治疗，尤其适用于存在不可切除转移的情况。
同时，取消了抗表皮生长因子受体治疗对左半结肠肿瘤的限制，拓宽至所有适合的KRAS/NRAS/BRAF野生型病人，并将曲妥珠单抗的使用从RAS和BRAF野生型病人中解除限制，扩展到所有HER2扩增的结肠癌病人。
此外，针对dMMR/MSI-H型病人的术后辅助化疗也进行了重组和更新建议，明确了辅助化疗在提升生存率方面的潜在限制。
全球结直肠癌（colorectal cancer）流行病学数据显示，每年有1 931 590例新确诊的结直肠癌病例，而相关的死亡例数高达935 173例［1］。
2023年，美国新增153 020例结直肠癌病例和52 550例死亡病例［2］。
根据我国国家癌症中心统计，2022年结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第3位，在农村地区癌症发病中居第2位［3］。
这些数据不仅反映了结直肠癌的高发趋势，也表明了急需采取更有效的预防和治疗措施。
在结肠癌临床研究和探索持续推进的过程中，如何及时准确地将风险评估、免疫治疗、靶向治疗等最新研究成果转化为临床实践至关重要，直接影响临床疗效和病人生活质量。
2023 CSCO结直肠癌指南
2023 CSCO结直肠癌指南
根据2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）的最新指南，以下是针对结直肠癌的一些重要指导原则和建议：
筛查和早期诊断
- 对于高风险人群，建议进行定期筛查，包括肠镜检查和粪便DNA检测。
- 结直肠镜检查是最常用的筛查方法，能够直接观察肠道粘膜的病变情况。
- 对于早期诊断，应充分利用影像学技术（如CT扫描）和肿瘤标志物检测。
分期和治疗选择
- 结直肠癌的分期是治疗决策的关键因素之一，需要准确评估肿瘤的深浸病变和淋巴结转移情况。
- 手术切除仍然是根治结直肠癌的主要手段，但需要考虑术前辅助治疗（如放疗或化疗）的可行性。
- 对于晚期或转移性结直肠癌，靶向治疗和免疫治疗是重要的治疗选择。
- 进行个体化治疗时需要综合考虑患者的肿瘤特征、身体状况以及治疗风险和益处。
近期发展和研究方向
- 新的药物、治疗方法和策略的研究仍在不断进行中，其中包括靶向药物的精准匹配和新型免疫治疗的应用。
- 早期诊断技术的改进和精准医学的发展有望进一步提高结直肠癌的治疗效果和生存率。
- 结直肠癌的预防和个性化治疗将成为未来研究的重要方向。
以上是2023年CSCO结直肠癌指南的一些要点和建议，旨在为医生和患者提供指导和参考，帮助提高结直肠癌的筛查、诊断和治疗水平。
参考文献：。
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《结直肠癌临床实践指南》内科解读
2011-08-08浏览次数 586
《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。
每年都有新的研究结果与临床证据不断推出，从而影响了该指南的更新。
今年，NCCN发布了最新版结直肠癌（CRC）指南（以下简称《指南》），即结肠癌，现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。
解读1：可切除结肠癌的辅助治疗选择
化疗近5年来，可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期，但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。
对于辅助化疗方案的选择，新版《指南》基于现有证据（表1）规定：FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（LV）]为首选标准治疗方案，列为1类证据；5-FU推注+LV+奥沙利铂（FLOX方案）列为1类证据；卡培他滨与奥沙利铂联合（CapeOX方案）列为2A类推荐；对不能使用奥沙利铂的患者，可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。
指南仍不推荐将贝伐珠单抗（Bev）、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。
靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展，包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验，但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗（表2）。
解读2：结直肠癌治疗药物的个体化选择
CRC的靶向治疗研究方兴未艾，生物标志物受到日益关注。
随着新证据的出现，2011
年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。
KRAS突变大量文献表明，KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。
目前，不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂。
最近，德鲁克（de Roock）的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效；使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴，不推荐用于常规临床实践。
BRAF突变专家组推荐，患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时，应行BRAF基因型测定（原发瘤或转移瘤），约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变（V600E）。
De Roock等的回顾性分析显示，在化疗耐药CRC患者中，原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者（8.3%对38.0%）。
对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现，KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好；亚组分析提示，无论采用何种治疗，BRAF V600E突变者的预后均很差，尽管如此，若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂，仍可能给其带来一些生存益处。
最近公布的PETACC-3试验显示，对于低度微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定（MSS）的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者，BRAF突变是总生存（OS）的预后预测因子。
鉴于上述研究结果，新版指南提出新共识：在一线治疗中，具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差；回顾性亚组分析提示，无论V600E突变状态如何，有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗，仍可给患者带来潜在益处；对于一线治疗后进展者，若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差，目前有限的资料提示，对于此类患者，抗EGFR单抗治疗无效。
错配修复缺陷关于错配修复（MMR）缺陷预测化疗疗效的研究仍是关注热点。
2008年，萨金特（Sargent）的荟萃分析显示，Ⅱ期MSI-L 或 MSS 患者在5-FU辅助化疗后预后改
善，然而，Ⅱ期高度微卫星不稳定性（MSI-H）患者却不能从中显著获益，与行单纯手术相比，5年生存率反而更低。
2009年一项针对PETACC-3试验数据的回顾性研究显示，MSI、MMR对预后的预测价值远大于对5-FU辅助化疗疗效的预测价值， MSI-H与Ⅱ期结肠癌的良好预后显著相关。
总之，有关MMR状态的疗效预测价值仍存在很大争议。
在2011版《指南》中，专家组强烈建议在所有50岁以下结肠癌患者中开展MMR蛋白检测，因为该群体患遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）的可能性增加；若考虑以氟尿嘧啶类单药辅助化疗Ⅱ期结肠癌，则应考虑行MMR检测，具有MSI-H的Ⅱ期患者可能预后较好，不能从5-FU辅助化疗中获益。
解读3：早期直肠癌的综合治疗
早期直肠癌治疗既要考虑手术能达到的根治程度，又要考虑治疗带来的所谓的功能性结果，包括保留正常排便功能和（或）肛门节制功能及泌尿生殖功能的可能性。
目前，对于高危Ⅱ期（淋巴结阴性，肿瘤穿透肠壁肌层）与Ⅲ期直肠癌患者，推荐进行包括手术、放疗与化疗的序贯多学科综合治疗。
在2011版《指南》中，对于术前临床分期为T3N0M0或任何T、N1~2M0期的患者，术前5-FU持续灌注和（或）放疗（RT）仍是推荐方案（对淋巴结阳性者为1级证据）。
而对于病理分期为pT3N0M0或T1~3N1~2期的术后患者，专家组新增推荐“三明治式”辅助治疗方案，即“持续5-FU/RT或5-FU（推注）+LV/RT或卡培他滨/RT，然后再以5-FU±LV或FOLFOX 或卡培他滨±奥沙利铂治疗”；新增卡培他滨+奥沙利铂为辅助化疗方案；卡培他滨/RT从2B类推荐变为2A推荐；5-FU±LV从1类推荐变为2A类推荐。
术前同步放化疗的优点包括局部放疗增敏、根除微小转移灶、增加病理完全缓解率与保肛率等。
很多临床试验评价了放化疗辅助手术治疗直肠癌的效果。
一项研究显示，在
T3~4NXM0期直肠癌患者中，术前单纯放疗组与5-FU+LV同步放化疗组的OS与保肛率无差异，但术前同步放化疗组病理完全缓解（pCR）率显著较高（11.4%对3.6%）、局部复发率显著较低（8.1%对16.5%），3、4级毒副反应更常见（14.6%对2.7%，P＜0.05）。
很多临床试验探讨了直肠癌放疗同步联合的化疗方案。
INT0114试验显示，对于中低位Ⅱ、Ⅲ期直肠癌根治术后患者，5-FU+放疗、5-FU+LV+放疗、5-FU+左旋咪唑+放疗、5-FU+LV+左旋咪唑+放疗的局部控制率、患者OS与无病生存（DFS）无差异，但含LV的方案胃肠道毒性更高。
GI INT 0144 Ⅲ期临床试验显示，对于直肠癌根治术后辅助同步放化疗，无论是静脉持续灌注5-FU或5-FU推注+LV治疗，患者的OS、RFS均无显著差异，但5-FU推注血液学毒性更大。
FOLFOX或卡培他滨用于直肠癌辅助化疗的多数证据都来自结肠癌已知数据的外推，直肠癌相关临床试验仍在进行中。
ECOG E3201 Ⅲ期临床试验探索了Ⅱ、Ⅲ期直肠癌术前或术后放化疗后，在5-FU+LV基础上加用奥沙利铂（FOLFOX）或伊立替康（FOLFIRI）辅助化疗的疗效，早期报告显示FOLFOX 是安全的，但其用于直肠癌辅助治疗的疗程长短仍未知。
小结
NCCN临床实践指南以其严谨、权威的结论与及时更新的共识而成为肿瘤临床诊治的重要参考。
与2010版比较，2011版《指南》在总体诊疗原则上未出现大的变动，尚无突出的治疗方案推荐，但细化了病理学指南，进一步深入探讨了生物标志物在CRC疗效与预后预测作用中的价值。
随着新的循证医学证据推出，新版《指南》将进一步推进结直肠治疗的规范化治疗与个体化治疗的进程。
广州中山大学肿瘤医院内科王风华徐瑞华来源：中国医学论坛报。