全科医生接诊头晕患者的要点及诊断思路
眩晕的诊疗思路(1)
• 离地性眼震，眼震较重的对侧为患侧，如右侧诱发较重离地性眼 震，病变在左耳。
水平半规管BPPV手法复位
• 向地性眼震复位： • 向右侧转头向地性眼震较重—患侧为右侧（） • Geotropic(向地性），Good ear：往好的那侧躺下，turn towads
1.眼球震颤和眩晕通常几秒钟出现，持续时间少于30秒； 2.眼球震颤有典型的轨迹，向上扭转，眼睛的上极向地 面跳动。 3.眼球震颤停止并且患者坐起后，眼球震颤会复发，但 方向相反； 4.重复操作，每次重复，震颤的强度和持续时间都会减 少。
后半规管BPPV自行复位和手法复位
水平半规管BPPV
• 通过仰卧转头试验，躺下时旋转头部，眼球震颤时有仰卧位的转 头引起，可能引起向地性或离地性眼震。
Ground 向地转头。坐立，健侧躺，向地转头，起。 • 离地性眼震复位： • 向右侧转头离地性眼震较重—患侧为左侧 • 离地性，往患侧躺下（左侧），向离地方向转头
BPPV眼震与中枢性眼震鉴别
上跳-旋转性眼震 水平（向地性眼震） 水平（离地性眼震）
下跳性
周围性 +++ ++ ++
+
中枢性 0 + ++
良性位置性眩晕BPPV
• 最常见的眩晕的病因 • 良性位置性眩晕：耳石移位引起，各种原因掉入半规管（病毒感
染、脑外伤、年龄、特发性），引起平衡功能障碍，姿位性，动 作诱发每次眩晕持续1分钟左右，固定头部后好转，有时反反复 复超过几周，可完全恢复。 • 美尼尔氏病 • 前庭神经元炎
后半规管BPPV-DIX-Hallpike动作
头晕的诊断思路
头晕的诊断思路：在门急诊工作中，“头晕”是一种很常见的主诉，尤其在那些年龄大的病人。
但头晕的诊断又是相对较困难的，因为其表现形式不同，可受多种因素影响，也不易取得临床病理资料。
对于“头晕”病人，该如何进行系统的诊断呢？首先需要区别患者所说的头晕是假性的还是真性的。
假性头晕是一种非特异性主诉，常叙述为头重脚轻，头昏眼花，多呈持续性。
病人常有全身性疾病，比如贫血，高血压，眼病等。
真性头晕即是眩晕，一种旋转的，移动的，反复的自身或环境的主观体会错误或运动幻觉，常叙述为睁眼时看到周围物体旋转，或闭眼时感到自身转动。
有些病人还经常出现恶心，大汗，灰色幻视，以及“我就要死了”等主诉，有些病人还可能出现晕厥－可迅速恢复的意识丧失。
对于真性眩晕的病人需要进一步检查，以明确病因。
第一，详细询问现病史，明确眩晕或晕厥发生时的准确情形。
A 如果病人是由于体位改变发病，应检查血压，尤其是卧立位血压，同时注意心率变化。
如果立位收缩压较卧位收缩压降低大于等于30mmHg，或心率增快大于10次，则考虑存在直立性低血压。
这可能是自主神经机能不全，血管失张力作用，血容量不足，以及药物的副作用等原因引起。
B 如果病人是进行上肢活动后发病，则应注意病人是否有无脉征，或一侧桡动脉搏动减弱，锁骨上区是否有血管杂音，还可以让病人反复握拳来诱发。
因为如果病人存在锁骨下动脉狭窄，活动上肢则可能导致锁骨下动脉盗血综合症。
C 颈部过伸运动则由于其可导致一侧或双侧椎动脉在椎管内受压，脑供血不足，最终导致晕厥。
D 排尿性晕厥和咳嗽性晕厥均属于反射性晕厥，是由于调控血压、心率的神经反射弧损害导致心脏抑制，心输出量及血压下降而发生晕厥。
排尿时腹腔那压力骤然下降，腹腔内血管扩张，血压下降出现晕厥；咳嗽则由于胸内压上升，静脉回流受阻，使心输出量降低，同时上升的胸内压向主动脉及其他大动脉传导，刺激压力感受器，使周围血管阻力反射性下降，导致脑灌注不足而出现晕厥。
眩晕头晕头昏诊疗思路课件
诊疗过程
医生考虑患者可能由于精神压力大引起植 物神经功能紊乱，导致眩晕头晕头昏。
治疗方案
治疗效果
医生建议患者调整作息时间，减轻工作压 力，同时给予一些调节植物神经功能的药 物治疗。
经过一段时间的调整和治疗，患者的眩晕 头晕头昏症状逐渐消失。
典型案例三
患者情况 患者赵先生，28岁，近期出现持续的 眩晕、头晕和头昏，伴有耳鸣和听力下
分类
根据持续时间和严重程度，这些症状可分为短暂性、间歇性 或持续性。
诊疗的重要性
预防
早期诊断和治疗对于预防这些症 状的进一步恶化和并发症至关重要。
治疗
正确的诊断可以帮助医生选择最 合适的治疗方法，从而提高治疗 效果并减少不必要的检查和药物。
02 眩晕头晕头昏的诊疗思路
病史采集
获取患者基本信息、疾病史、家族史、用药情况等。
新技术应用
人工智能
利用人工智能技术辅助医生进行 诊断，提高诊断准确率。
远程医疗
通过远程诊疗系统，实现远程诊断 和治疗，方便患者就医。
基因检测
开展基因检测，预测疾病风险，为 个体化治疗提供依据。
诊疗指南更新
定期更新诊疗指南
根据医学进展和临床实践经验， 定期更新眩晕头晕头昏诊疗指南。
纳入最新研究成果
将最新的研究成果纳入诊疗指南， 提高指南的科学性和实用性。
规范临床操作
制定规范的临床操作流程，提高 诊疗质量和安全性。
国际合作与交流
加强国际合作
与国际医学机构开展合作，共同研究眩晕头晕头 昏诊疗问题。
学术交流活动
举办学术交流活动，分享诊疗经验和研究成果， 促进学术发展。
引进国际先进技术
引进国际先进的诊疗技术和设备，提高我国眩晕 头晕头昏诊疗水平。
头晕诊断流程、诊断思路及眩晕分类和注意要点
头晕诊断流程、诊断思路及眩晕分类和注意要点头晕是一种常见的脑部功能性障碍，表现为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉。
患者头晕常分为4个类型，A.眩晕；B.晕厥或晕厥前；C.不典型头晕；D.行走不稳。
头晕涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、骨科、眼科、内科、老年科和精神心理科等诸多学科，头晕原因多样且复杂，在针对头晕诊断时需要按照完善而有序流程进行，避免误诊和漏诊，避免延误导致头晕的严重疾病治疗。
头晕诊断思路从头晕诊断流程入手，对头晕相关病史询问及体格检查，明确头晕属于类型，需安排相关辅助检查，直到明确头晕具体病因及诊断。
所有头晕均有原因，也需要明确原因。
的确查不到神经、耳源性及躯体功能障碍，而又存在精神心理因素，进行抑郁及焦虑等精神心理量表的测评后，可以根据实际检查结果考虑抑郁症或焦虑症的诊断，试用抗抑郁或抗焦虑的药物治疗。
（1）判断是否为眩晕（A型"头晕"）。
眩晕为前庭神经周围及中枢通路病变导致的身体与外界物体发生相对运动的一种主观感受。
表现为睁开眼睛发现周围的物体在运动，闭上眼睛时感觉身体不稳定或者在漂移。
（2）对于非眩晕的头晕患者，首先应该确定头晕是否为晕厥或晕厥前。
晕厥是脑灌注不够导致的短暂意识丧失。
对没有意识丧失者，称为晕厥前。
主要病因包括心源性、脑血管病变导致的低灌注、迷走反射性血压降低、低血糖以及低氧血症。
（3）对于非眩晕、非晕厥患者，确定是否为周围神经病、深感觉异常、前庭小脑疾病、大脑疾病导致的行走不稳等神经系统疾病或其他躯体疾病导致的行走不稳，需要从中枢神经系统直到骨骼肌，进行详细神经系统病史询问、体格检查及相关辅助检查。
（4）对于非眩晕、非晕厥且排除导致行走不稳的疾病的患者，则归入不典型头晕，需要进一步对身体健康状况进行评估，排除重要脏器疾病，特别是危及生命的疾病。
（5）在除外上述器质性疾病之后，需要寻找心因性因素，头晕也可以是抑郁、焦虑等精神心理因素导致。
头晕的诊断流程建议与要点
头晕的诊断流程建议与要点一、头晕的概念和诊断1．头晕的概念：头晕是一组非特异的症状，它包括可眩晕、晕厥前（presyncope,又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）。
就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。
2．头晕病史的询问：仔细病史询问的意义在于它可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70%～80%头晕病因。
在确定是眩晕症状后，进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。
①如果伴随其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑前庭中枢性病变。
②如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、突聋等症状，则应首先考虑前庭周围性病变。
对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统病变、服用药物及精神状态。
3．对头晕患者的检查：基本的系统检查、神经系统及耳科检查很重要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。
对眩晕患者应常规行Dix–Hallpike 检查，以便迅速的地识别最常见的眩晕病因。
对前庭周围性病变患者，应注意针对性开展前庭功能等检查，而对前庭中枢性病变患者则应注意开展有关的影像学检查。
不推荐对未加选择的头晕进行各种辅助检查。
4．头晕诊断与鉴别诊断要点：头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现，再结合患者的各种特点进行综合评估的过程，特别是要对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。
临床观察发现相当部分头晕的病因难以确定，甚至经过详细的辅助检查也无法明确。
此时可给予症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科确诊及随诊。
三、头晕的主要病因了解头晕的常见病因，有助于保持正确的诊断思路。
1．眩晕：约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者约4～5倍于前庭中枢性者。
头晕眩晕诊疗指南
头晕眩晕诊疗指南头晕眩晕是指人体感到头部晕眩、眼前发花、走路摇晃等症状。
这是一种常见的症状，可以由多种原因引起，如内耳疾病、血液循环问题、中耳炎、颈椎病等。
下面为您介绍头晕眩晕的诊疗指南。
一、诊断1.面诊：医生会观察患者的面色、精神状态、步态等。
2.详细询问病史：医生会询问患者的头晕眩晕的发作时间、持续时间、诱发因素、伴随症状等。
3.神经系统检查：医生会检查患者的听力、平衡和共济运动功能。
二、实验室检查1.血液检查：可以检查血常规、电解质、凝血功能等。
2.内分泌检查：甲状腺功能、垂体功能等。
3.耳部检查：包括听力测试、前庭功能检查、眼震检查等。
三、影像学检查1.头颅CT：可以检查是否有颅脑肿瘤、脑出血等病变。
2.颈椎CT或MRI：可以检查颈椎是否有病变。
3.颅内血管超声：可以检查颈动脉、椎动脉是否有狭窄或堵塞。
四、诊断与治疗1.内耳疾病：如良性阵发性位置性眩晕，可以通过特定的头部动作来恢复耳石的位置，从而缓解症状。
对于慢性内耳炎或耳聋者，可以考虑内耳手术治疗。
2.血液循环问题：如果头晕是由于低血压、心律失常等引起的，可以采取调整体位、增加水分摄入、服用抗心律失常药物等方法进行治疗。
3.中耳炎：对于中耳炎引起的头晕，通常会给予抗生素治疗，并配合口服或局部使用激素药物。
4.颈椎病：如颈椎病引起的头晕，可以采取颈椎牵引、理疗、按摩等物理治疗方法，同时可以配合使用消炎镇痛药物。
5.其他病因治疗：对于其他引起头晕的疾病，如高血压、糖尿病等，应积极控制其基础疾病，并配合病因相关的治疗。
五、预防与康复1.预防：注意休息、避免暴饮暴食、不过度疲劳、避免一直保持一个姿势坐或站立。
2.康复：采取适当的体育锻炼，如散步、游泳等，可以改善血液循环，增强身体的耐力和抵抗力。
总结：头晕眩晕是一种常见的症状，可以由多种原因引起。
在诊断和治疗过程中，医生会通过面诊、病史询问、神经系统检查等方法来进行诊断，并进行相应的实验室和影像学检查。
中医眩晕问诊要点模板
中医眩晕问诊要点模板
在中医眩晕的问诊中，医生需要了解患者的病情、病史和生活习惯，以便判断患者的病因、病机和治疗方法。
以下是一份中医眩晕问诊要点模板，供医生参考：
1. 眩晕发作时间：请患者描述眩晕发作的时间、持续时间和间隔时间，以及眩晕发作的频率和程度。
2. 眩晕伴随症状：请患者描述眩晕伴随的症状，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、头痛、心悸等。
3. 眩晕原因：请患者描述眩晕的原因，如突然起身、剧烈运动、情绪激动、饮食不当等。
4. 既往病史：请患者描述既往的病史，如高血压、糖尿病、颈椎病等。
5. 生活习惯：请患者描述生活习惯，如饮食、运动、作息时间、烟酒等。
6. 家族史：请患者询问家族是否有眩晕病史或其他遗传疾病。
7. 其他疾病：请患者描述其他疾病，如贫血、甲状腺疾病等。
8. 舌苔、脉象：请患者出示舌苔、脉象，以帮助医生判断病情。
通过以上问诊要点，医生可以初步判断患者的眩晕类型和病因，为后续的治疗提供依据。
同时，医生还需要根据患者的具体情况进行针对性的问诊，以确保诊断的准确性。
临床老年头晕眩晕患者病因分析、诊断评估、对症治疗及注意事项
临床老年头晕/眩晕患者病因分析、诊断、评估和对症治疗及注意事项头晕眩晕是门急诊老年患者就诊的常见主诉，老年头晕/眩晕病因复杂且可包含多种因素，与青中年患者的病因和疾病谱存在差异。
常见病因分析根据发病形式不同，可将前庭症状分为急性、发作性和慢性前庭综合征等3种前庭综合征。
非前庭系统功能减退在老年头晕/眩晕及平衡障碍方面不可忽视，如感觉系统功能障碍、多神经病变、视力下降等；心血管系统疾病如心律失常、体位性低血压、心力衰竭等；抗癫痫药、镇静药等药物也常致患者出现头晕/眩晕及平衡障碍症状。
肌肉骨骼系统疾病、认知功能下降及焦虑、抑郁等精神障碍均可致老年人出现头晕/眩晕及步态不稳等。
诊断和评估头晕/眩晕诊断包括病史问诊、全面体格检查以及针对性辅助检查并通过系统分析、评估，最终获得病因诊断。
（一）病史采集问诊病史时应注意患者头晕/眩晕起病形式及不同表现形式、有无跌倒及跌倒时情况、有无发作性或慢性长期存在症状、诱发或加重的因素、伴随症状、有无长期吸烟和/或饮酒以及合并其他基础疾病。
重点关注心脑血管疾病高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉或颈动脉粥样硬化史、支架置入术史等危险因素，无偏瘫、言语障碍等神经功能缺损症状眩晕不一定是周围性眩晕，伴听力损害眩晕也不一定是周围性眩晕。
重点询问患者有无服用导致头晕/眩晕症状抗癫痫、抗焦虑或抗抑郁、镇静、镇痛、肌肉松弛、抗心律失常等药物。
（二）体格检查对于急性头晕/眩晕发作老年患者，首先关注其生命体征，如血压、心率、心律、呼吸等是否在正常范围。
其次进行神经系统检查，包括意识或精神状态、脑神经、肢体肌力、共济运动、姿势步态等。
出现意识障碍、复视、肌力或肌张力异常、肢体或躯干共济失调、严重平衡失调、交叉性或偏身感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、视野缺损等提示中枢神经系统病变。
根据患者配合情况进行神经-耳科专项检查。
包含水平方向头脉冲试验、眼震和眼偏斜反应HINTS三步床旁检查诊断卒中敏感性比磁共振早期成像特征更高。
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头晕是一组包含多种症状的症状群，不能将之视为单纯或特定的症状。
同样，导致头晕症状的病因机制也是丰富和多样的，需要全面评估和判断。
由于我国全科医学发展缓慢和落后，专科医师又仅局限于本专业狭小的领域，导致大量头晕患者的诊断错误和治疗无效，临床正确诊治率极低，患者满意度极差。
然而，有效治疗的前提应该是正确的诊断，故而明确患者头晕的诊断是广大全科医生必须掌握的基本功。
头晕接诊的要点
头晕症状的定义和分类目前，对头晕的主流认识和定义仍然是按照drachman等1972年的方法，将头晕定义为非特异性的症状，包括了眩晕、晕厥前、失衡和非特异的头重脚轻等4种症状。
虽然2009年国际barany协会参考国际头痛学会的模式推荐了前庭性症状的分类，但存在实际操作使用不够方便的问题，同上也未被广泛验证和推广。
头晕的问诊按照上述的头晕和眩晕定义，接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。
通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。
①眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；②失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；③晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、黑?、四肢无力、心慌、出冷汗等；④头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉。
重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉’’（属于精神症状）相区分。
头晕症状特点的问询许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异（见表1），是鉴别诊断的要点，必须全面问询和了解。
头晕伴随症状的问询不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。
如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少，同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。
因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行全面问询。
头晕患者个人史的问询头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。
如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、服用降压药、糖尿病、贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。
头晕诊断思路要点
头晕症状的定位诊断虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。
对此，必须明确患者的症状描述可能是不可靠的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。
通常认为，眩晕症状主要来源于前庭系统（包括内耳的前庭周围和脑干等的前庭中枢结构）障碍；失衡症状主要来源于神经感觉系统（视觉、深感觉、小脑脑干等）障碍；晕厥前症状主要来源于心血管系统障碍；非特异的头重脚轻症状主要来源于精神障碍、药物不良反应或系统疾病。
但应注意，症状并非与病因一一对应，病因与症状间存在较多的重叠，如：前庭性偏头痛患者可以同时有持续眩晕、位置性眩晕、不稳或非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；后循环的短暂性脑缺血发作或梗死可以是眩晕，也可只是头晕。
同一症状可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表现。
因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。
头晕症状的定性诊断通过病史和症状分析，可以鉴别90%的眩晕与非眩晕的头晕，也能区分70%～80%的头晕病因。
为使全科医生能在日益繁忙的临床工作中快速识别和诊断常见的头晕和眩晕疾患，国内外发表了多种头晕诊断流程和指南，值得参考。
2009年，中华内科杂志刊登的《头晕诊断流程建议》，见图1。
眩晕是最常见的头晕，其中前庭周围性病因多见（约占70%～80%），主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎。
前庭中枢性病因中除前庭性偏头痛常见外，其他病因（如后循环梗死或短暂性脑缺血发作、肿瘤、脱髓鞘等）均很少见。
失衡的主要病因是视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。
晕厥前主要病因是体位性低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。
头重脚轻则与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、药物不良反应和内科疾病有关。
不伴有其他症状和体征的慢性头晕（慢性主观性头晕）的最主要病因是焦虑和抑郁障碍。
我国广大全科医师最容易犯的诊断错误是不能掌握上述的常见头晕和眩晕病因，反而将学术界已经淘汰或不认同或极少见的情况当作常见病因，如椎-基底动脉供血不足、颈椎病或颈性眩晕。
正确掌握头晕的体检方法对头晕和眩晕患者的体检非常重要，尤其是床边检查，从事头晕和眩晕诊治的全科医师必须掌握。
相关内容本期有专门的论述，在此不再赘述。
简而言之，医师在结束问诊后，必须予以基本的体格检查，如生命体征、心律、体位血压等。
要开展相关的神经耳科检查，包括眼震、听力、共济运动、步态等，位置诱发试验（如dix-hallpike 试验）可以即刻诊断最常见的眩晕（良性发作性位置性眩晕），甩头试验可以很好地鉴别中枢性与周围性急性前庭病变。
正确掌握头晕的辅助检查已有大量研究显示，不加区分地予以头晕患者各种检查（尤其是颈椎、头、颈部血管的各种影像学检查），几乎不能帮助诊断（诊断率不及1%），反而明显干扰诊断思路。
因此，辅助检查的目的只能是证实临床的诊断假设并排除其他重要的疾病。
在我国，最大的问题是全科医师对头晕和眩晕几乎没有任何临床诊断方向，只期望辅助检查能提供诊断信息。
但因缺乏对影像学发现（诊断支持率极低、无关病变发现率极高）的正确
理解，使得患者统统被诊断为颈椎病、颈动脉粥样硬化、多发腔隙性脑梗死或脑供血不足等，不仅没有正确诊断，反而伤害患者和浪费资源。
小结
全科医师在诊治头晕患者中，必须明确以下几点内容：头晕症状的分类，头晕诊断中问诊技巧和重要性，床边检查非常方便和重要，影像学辅助检查很少能帮助诊断，开展检查必须有针对性。