骨科大手术围手术期深静脉血栓形成预防

骨科大手术围手术期深静脉血栓形成预防发表时间：2013-10-14T16:28:12.840Z 来源：《医药前沿》2013年第27期供稿作者：苏金平1 王志浩2 姜红江1[导读] 当遇到胃肠道出血、血小板减少至（20～100）×109/L、类风湿视网膜病患者及孕妇时应视病情，慎重使用。

苏金平1 王志浩2 姜红江1（1山东省文登整骨医院骨科山东文登 264400）（2山东中医药大学中医学七年制山东济南 250355）【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）27-0120-02深静脉血栓形成(Deep venous thrombos，DVT)是指血液在深静脉腔内非正常凝结，影响血液流变，致不同程度的深静脉功能障碍，轻则引起浅静脉曲张、肢体肿胀、色素沉着，重则危及生命。

骨科大手术指人工全髋关节置换术（Total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（Total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（Hip fractures surgery，HFS）等创伤较大的手术。

相关文献统计显示，亚洲骨科大手术术后DVT的发生率为20%～58%，现将围手术期DVT发生相关高危因素、诊断、预防性治疗整理如下：1 高危因素1.1创伤与骨折创伤与骨折是诱发DVT最常见的重要因素之一。

文献报道[1]对因创伤致死的尸体解剖发现，死者下肢深静脉血栓形成率为62％～65％。

创伤与骨折本身可引起血管内膜广泛损伤，激活凝血系统，诱发血栓形成；其导致机体大量失血，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，血小板聚集、附壁炎性因子释放可引起血液的高凝状态，增加血栓形成的风险。

1.2麻醉麻醉方法的选择对DVT的发生率也有影响，文献报道[2]全麻病人术后的DVT的发生率高于蛛网膜下腔和硬膜外麻醉。

单纯全麻药物是否会增加DVT尚缺少可靠的临床证据，目前考虑全麻导致下肢血流量减少，红细胞变形性减弱，血液粘滞性增高，使DVT发生率增高。

1.3手术骨科大手术在静脉血栓栓塞危险分层中分布在高危或极高危层中，术后DVT的发生率与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量大小等因素有关。

有学者[3]曾对髋部骨折手术、全髋关节置换、膝关节置换术后DVT的发生率做过研究，其发生率分别为45.83％、36.11％、42.85％。

其高发原因与术中操作时深静脉受牵拉，静脉壁受损；关节腔、肌肉渗血及局部水肿压迫静脉，血液回流受阻等因素有关，此外术中止血带及骨水泥等的使用也可诱发DVT。

1.4长期卧床正常人卧床5 d即可造成全身血流缓滞、血黏度增高，患者因石膏固定、骨牵引、肢体疼痛等因素，下肢活动减少，失去肌肉收缩的泵作用后，加之肢体肿胀、深静脉被压迫，局部血流淤滞等，DVT发生率增高。

2 诊断2.1临床症状及体征早期患肢可出现发硬、肿胀、疼痛，活动后加重，患者偶有发热、心率加快；中晚期可出现远端肢体或全肢体肿胀,皮色变青紫,皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失。

血栓至下腔静脉时,双下肢、下腹均可出现水肿。

后期血栓机化，可出现深静脉血栓形成后综合征，表现为色素沉着、浅静脉曲张、溃疡、肿胀等症状。

腿肌肉静脉丛出现血栓时,Homans征和Neuhof征阳性。

[4]2.2仪器及实验室检查彩色多普勒超声探查具有较高的敏感性及准确性，可以显示血栓的形态、血液流变、管腔堵塞情况等，又因其为无创检查，临床上常用作初次筛选和检测。

但在实际使用时，受仪器因素及操作者手法影响较大。

诊断DVT的金标准为下肢静脉造影，其特异性最高，可以显示血栓的部位、范围及侧支循环情况。

此外放射性核素检查、阻抗体积描记及D-二聚体浓度测定等都为本病的诊断提供了较可靠的依据。

3 预防性治疗DVT的预防可分为基础预防、机械预防和药物预防：3.1基础预防围手术期对患者进行宣教，告知患者健康的生活方式，改变吸烟、酗酒等不良生活习惯；术中做到快、准、细，组织游离。

牵拉要轻柔，尽可能缩短手术时间；术后用气垫床，抬高患肢，积极补液，定期检测DVT相关指标。

[5]3.2机械预防常用的方法有间歇充气加压装置、足底静脉泵及梯度压力弹力袜等，其作用机制为外力促使下肢静脉回流加速，减少血液滞留，从而降低术后下肢DVT的发生率。

其应用时应当注意从足趾根部向上连续均匀加压，并且每日根据下肢肿胀程度、松紧程度及时调整。

当出现充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿，下肢血栓（性）静脉炎或肺栓塞，下肢皮肤炎症、严重动脉硬化及下肢严重畸形等情况时，应当禁止使用机械措施。

3.3药物预防3.3.1普通肝素临床上已经证实普通肝素可以有效降低DVT的风险，但其可增加严重出血的发生率，使用时应当注意常规监测活化部分凝血酶原时间、血小板计数，并根据其结果调整剂量；另据报道长期应用肝素有导致骨质疏松的可能。

3.3.2磺达肝素（戊多糖）磺达肝素是一种新合成的戊多糖，类属于凝血集链反应中Ⅹa因子有效的抑制因子。

推荐剂量是2.5mg/d 皮下注射，术后6-12小时首次给药，用药时间可延长至术后45天。

对体重不足50Kg的患者或肾功能不全的患者不推荐使用这种药物。

在美国胸科医生协会指南（American College Of Chest Physicians Guidelines，ACCP）中推荐等级为ⅠA级，但国内应用相对较少。

[ 6,7 ]3.3.3低分子肝素低分子肝素在中ACCP推荐等级为ⅠA级，其使用剂量灵活，严重出血并发症较少，一般术前 12h 或术后 12～24h开始皮下注射，硬膜外麻醉要在硬膜外腔导管拔除2～4h后；也可在术后4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，推荐使用7-10天，可延迟到术后1月，一般不需要监测凝血指数（如INR），深受广大骨科医师欢迎。

[8 ,9]3.3.4华法林华法林是临床最早也是最常使用的维生素K拮抗剂，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防，在ACCP中推荐等级为ⅠA级。

在注射后，药物作用使得C蛋白和S蛋白水平降低，患者处于相对高凝状态，该药易受药物及食物影响，使用时需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。

ACCP推荐INR目标为2.0-3.0，而AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons，美国骨科医生协会）则推荐INR等于或小于2.0，国内专家推荐维持在2.0～2.5，其具体应用可权衡血栓的预防和出血风险共同决定。

[10,11] 3.3.5阿司匹林阿司匹林作用机制与其抑制血小板的环加氧酶-1途径，导致血栓素A2的合成下降有关，阿司匹林对动脉血栓的预防效果优于静脉血栓预防，动脉循环系统血流速度快、剪切力大，阿司匹林使血小板的黏附聚集能力下降，从而减少了动脉血栓的形成，而静脉系统的血流速度慢、剪切力低，其形成的血栓富含纤维素，因此抗凝血药物效果更显著。

临床中术后不推荐单独使用阿司匹林，通常在中止抗凝治疗后，应用阿司匹林100 mg/d，可降低血栓复发、动脉性心血管事件风险，而且有助于避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险。

[12,13]当出现活动性出血或凝血障碍、骨筋膜间室综合征、严重头颅外伤或脊髓损伤、血小板值低于20×109/L等情况时应禁止使用抗凝药物；当遇到胃肠道出血、血小板减少至（20～100）×109/L、类风湿视网膜病患者及孕妇时应视病情，慎重使用。

DVT的预防已经引起临床医师的足够重视，机械预防联合药物预防已经广泛被采用，但最佳预防药物组合、用药剂量、用药时间等问题，仍值得进一步探究。

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