医疗文书书写规范
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。
●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改名.处签。
名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。
医疗文书书写规范-PPT课件
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
医疗文书书写本规范
主诉
主要症状+时间 •有症状 •无症状 •导致第一诊断
病历
防丈夫病历h的宇 我们终干划究明f n
现病史
•要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按 时间顺序注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
-*不能简化（如“病史、体征、辅检） •⑤鉴别诊断：对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一藥诊治措施进行分析。 -* 鉴别疾病名称 -*支持点*不支持点 -*下一步诊治措施） •⑥诊疗计划：具体的检査及治疗措施安排
日常病程记录
•要求：记录时间，另起一行记录内容：病危每天至少 1次， 病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时 间到分钟。
手术清点记录
•完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。
•记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手木日 期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录
•完成者：参加手术的医师。即时。
出 院记彔与知情权及告知义务
1. 一般项目； 2. 入院诊断； 3. 入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况 和重
要辅检结果（*三要素），后宅包括诊断经过（如重 要的操 作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。
4. 目前情况：主诉症状、体査情况，对目前情况判断有重 要意
义的辅检结果。
5. 出院诊断； 6. 出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复査等; 7. 签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
医生试用期中的医疗文书书写与规范
医生试用期中的医疗文书书写与规范在医生试用期期间，医生需要参与编写和书写医疗文书。
正确的医疗文书书写与规范对于医生的工作至关重要。
本文将介绍医疗文书的书写规范，包括病历记录、医嘱、手术记录和病理报告等内容。
通过准确规范的医疗文书书写，可以提高医生的工作效率，避免因文书错误而引发的医疗事故。
一、病历记录病历记录是医生日常工作中最常见的文书之一。
正确的病历记录可以准确反映患者的病情和治疗过程，为医生提供依据和参考。
在书写病历记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份病历记录都应该包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，并在文首注明记录的日期和时间。
2. 逻辑清晰：医生应按照病情的时间发展顺序，有条不紊地记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 专业用语：医生应使用规范的医学术语，避免使用不恰当的缩写和俚语，确保医疗文书的准确性和易读性。
4. 签名：每一份病历记录都必须由书写者亲笔签名，并注明职称和联系方式，以确保责任的明确和追溯的可能。
二、医嘱医嘱是医生对患者治疗和护理的具体指示。
正确的医嘱书写可以有效地指导医护人员工作，并避免因不明确的医嘱而引起的错误和事故。
在书写医嘱时，医生应注意以下几点：1. 标题：每一份医嘱都应包括患者的姓名、科室和住院号等信息，在每页的右上角写明页码和日期，并在文尾注明医生的签名和日期。
2. 清晰明了：医嘱书写要简洁明了，字迹清晰，以避免产生歧义。
可以使用项目符号、项目编号等方式进行分条列举，提高阅读的便捷性。
3. 规范用语：医嘱书写时应使用规范的医学术语和简洁的表达方式，避免使用模糊、含糊或矛盾的表述，确保指示的准确性和执行的顺利性。
三、手术记录手术记录是医生在进行手术过程中编写的文书，记录手术操作的具体细节和事件。
手术记录的规范书写具有重要的法律和医学意义。
在书写手术记录时，医生应注意以下几点：1. 标题：手术记录包括患者的基本信息、手术名称、手术日期和手术者的姓名等内容，并在文尾写明手术者的签名和日期。
医疗文书书写规范最新版本
四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
实用文档
六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。
讨论形成的综合意见应记录在 讨论当日或次日的病程记录中。
实用文档
八、死亡病例讨论记录
指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。死亡病例讨论记录接着死 亡记录书写，不另立页。
实用文档
第四节 知情同意书的签署
一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者
实用文档
第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
实用文档
二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
1本科疾病放在前其他科疾病放在后2主要疾病放在前次要疾病放在后3原发疾病放在前并发继发疾病放在后4急性疾病放在前慢性疾病放在后5损伤中毒性疾病放在前非此类疾病放在后6传染性疾病放在前非传染性疾病放在后7危及患者生命的疾病放在前非严重的疾病放在后8医疗费用或精力花费多诊疗时间长的疾病放在前相反则放在后
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
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医疗文书书写规范一、病历的范围：• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
• 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：• 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
• 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
•血压：mmH。
3、用笔：•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔•门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：•年、月、日、时•分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
•记录方式有两种：如2002 年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：•门（急）诊病历、住院病历。
•每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
•每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2 ........ 页，病程记录第1、2 ... 页等。
• 纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）•本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方•上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
•实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历），并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
• 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
（按住院医师使用）•执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交（接）班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录.•术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。
-------------8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改）• 门急诊病历: 患者就诊时及时完成。
•因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
•首次病程记录：8 小时内•住院志、出院记录（死亡记录）、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：24 小时内•上级医师首次查房记录：48 小时内•死亡病例讨论记录：一周内•阶段小结：每个月• 病程记录：9、格式内容:•患者知情同意: 范围、医患签名• 24 小时内入出院记录. 24 小时内入院死亡记录.•首次病程记录• 医嘱: 医护亲笔签名10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。
三、门（急）诊病历（一）门诊病历1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。
患者每次就诊均应书写门诊记录。
3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
4、编注页码：4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
7、初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
8、复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
10、辅助检查报告在检查结果出具后24 小时内归入病历。
11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属交待的病情及有关注意事项均应记录在病历上。
（知情同意书最好留院方）。
12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录（同住院病历）（二）急诊病历书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。
危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系（三）急诊观察室病历急诊观察室的病人要求建立大病历。
各项记录内容的具体要求参照住院病历。
出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录）, 格式同住院病历中的出院记录要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。
四、住院病历：客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等（一）住院志• 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录• 书写形式再次或多次入院记录24 小时内入出院记录24 小时内入院死亡记录• 经治执业医师在患者入院（或死亡）后24 小时内完成1、入院记录：由经治的执业医师于患者入院后24 小时内完成。
1）一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
•12 —10项：籍贯、现住址、工作单位—出生地。
•病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。
2）主诉•患者就诊的主要症状（或体征） + 持续时间•简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20 个字。
•一般用症状学名词。
无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉。
如“ 查体发现肝大x 天”。
•时间尽量准确3）现病史:•指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
•内容：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
－－－6 个方面4）既往史：• 指患者过去的健康和疾病情况。
• 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
5—7项。
• 系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。
10—9个5）个人史月经史婚育史6）体格检查：按系统顺序、查体顺序书写T、P、R BP （根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。
记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。
表述要具体、准确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。
6）专科检查:除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。
7）辅助检查：• 辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
• 写明检查日期。
• 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
8）初步诊断：•经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
•如初步诊断为多项时，应当主次分明。
• 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。
9）医师签名：（病史陈述者签名）2）再次或多次入院记录• 同一疾病再次住入同一医院者（新发疾病再次住院者书写入院记录）• 特点：1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结（起始时间），然后再写本次入院的现病史。
3、既往史、个人史、家族史：同入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。
• 由经治的执业医师在病人入院后24 小时内完成。
3）24 小时内入出院记录•患者入院不足24 小时出院的。
•在病人出院后24 小时内完成。
•由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。
•内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
•如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。
4）24 小时内入院死亡记录• 患者入院不足24 小时死亡的,• 在病人死亡后24 小时内完成。
• 由住院医师书写，上级医师审阅签名。
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
表格式病历•必须包含入院记录要求的全部内容•传统应用表格病历的科室，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科，可继续使用。
非传统应用表格式病历的科室，试用表格式病历，必须经省级相应专业学科专家讨论批准。
•只限于住院医师（包括住院医师）以上技术职称的医师。
2、病程记录：病历内涵质量• 继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
• 内容包括：（1）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等）（2）重要的辅助检查结果及临床意义；（3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；（4）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者）（5）医嘱更改及理由；（6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。
1）首次病程记录2）日常病程记录3）上级医师查房记录♦首次上级医师查房记录：（1）时限：病危--- 当日，病重--- 次日，一般患者--- 48 小时（2）内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
（3）必须有查房医师审阅签字。
♦日常上级医师查房记录：（1）病危--- 至少每天一次；病重--- 每日或隔日一次，最长V 3天;—般患者---每周1~2次（2）上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。
若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。
4）疑难病例讨论记录♦对确诊困难或疗效不满意病例讨论。
♦由科主任或副主任医师以上医师主持。
♦内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。