胆囊结石的分型及诊疗

胆囊结石的分型及诊疗

北京大学第三医院凌晓锋

一、胆囊结石的概况

胆囊结石是临床上非常常见的疾病，成分是糖蛋白基质将大量的胆固醇结晶微粒和很

少量的胆红素钙微粒团聚在一起组成的高聚物。

（一）胆囊结石的成因：

人体内有成石因素和防石因素，成石因素包括胆汁中胆固醇超饱和、胆红素钙微粒以

及糖蛋白；防石因素是胆汁酸盐和磷脂，当成石和防石因素发生了失衡时，即成石的因素多余防石因素时，就会形成胆囊结石。此外前列腺素直接参与胆囊结石的形成，因为它可促使糖蛋白的合成增加，故临床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成从而防石。

（二）病理生理

多数胆囊结石致病是通过胆囊管梗阻，如胆囊结石在胆囊收缩时或者病人在夜间平卧

位时移行到胆囊管，造成胆囊管的梗阻，胆囊内部的压力升高，进一步形成了胆囊的扩张和

水肿。胆囊的扩张和水肿可造成胆囊壁的静脉和淋巴回流的障碍，加上炎症细胞的浸润，就形成了胆囊炎。如果病情进一步发展，胆囊壁的张力进一步增高，可促使动脉闭塞，从而导致胆囊壁的缺血、坏死，甚至是穿孔。若在梗阻的基础上发生细菌感染，如大肠杆菌或者肠

球菌，或者是幽门螺旋杆菌感染，则会进一步加重炎症的产生。此外，胰液返流入胆囊，或

者是胃液或者是浓缩的胆汁都可刺激引起胆囊炎。

（三）病理

胆囊炎有单纯性的胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。若炎症波及到胆囊

周围，则形成胆囊周围炎，如Mirizzi综合症，它是由于结石梗阻在胆囊管，进一步压迫肝

总管形成梗阻性黄疸或者胆管炎。胆囊的结石通过胆囊管掉至胆总管里可引起胆管炎、急性胆管炎和梗阻性黄疸。化脓的胆囊穿孔破溃到附近的肝组织则形成肝脓肿。此外，它还可以造成对消化道的侵蚀，形成胃窦、十二指肠和结肠的内瘘。胆囊的结石移行到胆总管后若进

一步移行到胆道下段，则可引起胆源性胰腺炎。有的胆囊结石长期存在，尤其是结石>2cm 的胆囊炎容易诱发胆囊癌。

在临床上如果病人同时合并心脑血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，

则这些病人处理起来相对比较困难。

（四）胆囊结石的治疗对策

胆囊结石主要是以手术治疗为主，非手术治疗是手术治疗的术前准备，如禁食、禁食、

使用抗生素、维持水，电解质及酸碱平衡、解痉止痛药物等对症处理。对于部分无症状的胆囊结石，可试用溶石治疗或严密观察病情。

二、急性结石性胆囊炎（Acute Calculous Cholecystitis）

（一）种类

有急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性的胆囊炎三种。急性单纯性胆囊炎局限

于粘膜的充血水肿和淋巴细胞及急性炎症细胞的浸润，其他各层结构完好。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。急性化脓性胆囊炎胆囊的各层都是蜂

窝组织炎，有大量炎症细胞浸润。

（二）临床表现

女性病人多见，患者既往多有发作史，诱因是饱餐或者是进食油腻食物以后，多为夜

间发作。腹痛的特点是突发的右上腹阵发性的疼痛，伴有发热、恶心、呕吐，疼痛可放射到

右肩、背部和肩胛，继而疼痛由由阵发性疼痛转变成持续性疼痛伴阵发性加剧，此时要高度怀疑病人有穿孔的可能性。

（三）体格检查

在体格检查上，病人可有腹部压痛、反跳痛，若病人有化脓性或者坏疽性的表现，波

及到腹膜，可有腹肌紧张。Murphy征可为阳性。若合并Mirizzi综合症或者胆管炎，可有

梗阻性黄疸。如果病人出现弥漫性的腹膜炎则要高度怀疑有胆囊穿孔。

（四）实验室检查

可有白细胞升高，转氨酶升高，约有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可

有胆红素水平、碱性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的异常，要高度怀疑病人有胆总管内结石、Mirizzi综合症、胆源性胰腺炎。

（五）影像学检查

胆囊结石最常用的影像学检查是B超检查。

（六）鉴别诊断

有很多疾病需要与胆囊结石相鉴别，如消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性心梗或者

心绞痛、大叶性肺炎、泌尿系结石等。

1.消化性溃疡穿孔

病人往往既往有溃疡病史或者穿孔以前数日症状突然加重，特点为疼痛突然加重，剑

下和上腹部剧烈的疼痛，呈撕裂样、刀割样，病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一种紧缩感。查体的特征为肝浊音界消失、肠鸣音消失、板状腹。辅助检查上可看到膈下游离气体，但没有膈下游离气体也不能除外消化道穿孔的存在。

2.急性阑尾炎

临床上一般表现为转移性右下腹痛，伴恶心呕吐、发热；查体有右下腹麦氏点压痛、

反跳痛、肌紧张；化验检查有白细胞的升高。高位阑尾表现为右上腹痛，需要和胆囊结石进

行鉴别。

3.急性心肌梗死

病人往往都有既往冠心病史，临床表现为心前区压榨样疼痛，硝酸甘油治疗无效，疼

痛向左侧肩膀和肩背部放射，持续时间长，可大于30分钟。心电图有动态变化。心肌酶即

CK、CK-MB、LDH、cTNI异常。金指标是冠脉造影。有些病人临床上表现为心前区或剑下不

适，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心电图的变化，但冠脉造影示冠状动脉正常，B超有胆囊结石，病情发作时胆囊亦有增大，这称为胆心综合征。

4.肺炎

大叶性肺炎主要的症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴有发热，听诊可闻及干湿罗音和

管状呼吸音。典型大叶性肺炎：右侧肺叶实性变、胸腔积液

5.泌尿系结石

右侧泌尿系结石表现为活动后中腹部或者腰部剧烈的疼痛，疼痛为阵发性，患者辗转

不安、大汗淋漓，伴恶心呕吐等消化道症状，疼痛向会阴部、大腿内侧放射。辅助检查可见

肉眼或者镜下血尿，这是和胆囊结石一个很明显的差别。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激症，并可伴发热。

（七）治疗

1.非手术治疗措施：用于手术前准备以及拒绝手术的病人。主要措施有：①禁食；②

抗感染治疗，主要针对杆菌和厌氧菌，可用头孢2代或者3代、甲硝唑等药物；③补液，防治水电酸碱平衡失调；④解痉止痛，可用654-2、Vit K1；⑤利胆，常用50%的硫酸镁；⑥密切观察患者病情，若有病情加重则随时做好手术的准备。

2.手术治疗：目前大多数采用胆囊切除术，包括传统的开腹手术或者腹腔镜下胆囊切

除。在某些情况下，如胆囊的炎症较重，病人的心肺功能差，还可采用胆囊造瘘术。

（八）病例分析

1.病例一：患者女性，24岁,主因“右上腹痛2天伴发热”入院。腹痛的特点为持续性、进行性加重，并向背部和右肩部放射，伴恶心呕吐、发热（38.60C），无黄疸。查体：生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（＋），肝区叩击痛（＋）；辅助检查：WBC：12400/ul, Neut：86.2％， ALT：395U/L，T-Bil:19.9umol/L, ALP:112 U/L，AMY:30 U/L，尿胆红素（－）；超声示胆囊进行性增大，壁欠光滑，略增厚，

腔内可见多个强回声伴声影，最大的位于胆囊颈部，直径 1.9厘米，不随体位改变而移动，肝内外胆管无扩张，胆总管0.6厘米。