《医保基金审计监管体系研究》

《医保基金审计监管体系研究》【摘要】审计监管在医保基金监管体系中独具优势，应立足我国医保基金治理现状，从健全审计监管法律、优化配置审计资源、建立审计监管体系和完善大数据审计系统等方面着手，以内部审计为重点，明确监管理念和实施路径，从而形成良好的医保基金审计监管法治秩序。

【关键词】医保基金；监管；审计；法治

我国医疗事业所面对的群体规模巨大、结构复杂、需求多样，医保基金因此具备覆盖面广、种类较多、影响力大等特点，客观上需要不断对其加强监管，提高治理水平。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：“加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。”医保基金监管涉及诸多专业领域，各国一般都实行多元化监管制度，完善我国医保基金审计监管体系势在必行。

1医保基金审计监管的治理机能

审计是党和国家监督制度中的一项重要内容，在医保基金监管体系中可以体现出多元化的治理功能：首先，审计是对医保基金管理信息的再评价、鉴证和监督；其次，审计既可以从医保重大政策和相关措施的落实情况予以跟踪监督，还可以对领导干部们的经济责任进行审计；第三，从监管内容上看，审计监管既包括对医保基金使用的合法性监管，也涵盖对医保基金使用效率的监管。可以说，全方位、立体化的监管审计是提高医保基金管理水平的一项有效治理机制。我国

《医疗保障基金监管条例（征求意见稿）》指出，医保基金的监管体系主要由检查、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督和社会监督等八类监管方式构成；审计在其中发挥的作用具体有以下三个方面：第一，审计监督本身就是一种信息规制工具，审计信息为整个医保基金监管体系提供了有力的监管依据。各国的审计监督结果都无一例外会以审计公告形式予以披露，从而在各利益相关方之间达到广泛治理的效果。我国也不例外。依据《中华人民共和国审计法》（以下简称《审计法》）第26条和第49条的有关规定，医保管理部门、定点医药机构等凡涉及医保基金使用的单位和环节，都必须及时披露基金的使用和管理情况。此外，我国的医保基金审计报告和审计整改报告历来也都是人大监督和社会监督的重要依据。《审计法》第5条规定：“必要时，人民代表大会常务委员会可以对审计工作报告作出决议”。第二，我国的审计监督具有处理处罚权，可以对医保基金使用中的各种违法违规行为进行制裁。与世界其他国家所采取的立法型审计、司法型审计和独立型审计体制不同，我国实行的是行政型审计体制，审计监督在性质上属于行政执法，具有处理处罚权。《审计法》第45、46条对审计处理处罚权做出了具体规定，赋予审计监督以较强的干预功能，审计机关、人民政府或者有关主管部门可以在法定职权范围内，对违反预算或有关财务规定的行为给予处理或处罚。第三，审计监督可以吸纳和整合各种社会监督力量。《中华人民共和国国家审计准则》（以下简称《审计准则》）第28条规定，审计机关可以从“群众举报、公众关注的事项”中调查审计需求，选

择审计项目，拟定审计计划。这就意味着，医保基金的审计监管可以从群众中获得信息支持与监督力量，从而提高监管效能。

2医保基金审计监管的体系与重点

2.1医保基金的审计监管体系建立。国际经验证明，凡是医保基金规模较大、医疗卫生事业具有一定广度和深度的国家和地区，都逐渐形成了一套协同高效的审计监管体系。我国医保基金规模巨大、使用方向复杂、涉及利益主体众多，更须形成一个立体化、全方位的审计监管体系。笔者认为，“十四五”期间，我国医保基金审计监管应在确保各种类型审计监督相互协调的基础上，突出政府审计的主体作用，强化内部审计的核心监管，发挥注册会计师社会审计的重要补充作用。

2.1.1突出政府审计的主体作用。医保基金属于《审计法》第26条和第28条规定的法定监管对象，根据xx年12月中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于实行审计全覆盖的实施意见》，必须按照审计全覆盖的目标和要求进行监管。在制定年度审计项目计划时，应遵循《审计准则》中“服务大局，围绕政府工作中心”的编制要求，从医保事业的发展战略出发。同时需要注意的是，单纯依靠政府审计远不能满足医保基金审计监管的全部需求。原因有三：其一，政府审计是站在国家审计事业和国家经济社会发展的全局考虑问题，而非着眼于医保基金审计监管的具体目标和需求；其二，由于审计监督的资源、方法和技术相对有限，与监督对象的无限性之间存在天然矛盾，导致政府审计难以实现真正意义上的全覆盖，在实践中只能“应审尽

审，科学规划，统筹安排，分类实施，注重实效”，让“定期审”“轮流审”“跟踪审”等方式成为常态；其三，政府审计的核心是提高公共管理水平，具有强制性、外在性和他律性，而针对医保基金的审计监管，还需根据自身目标和运营管理情况进行有针对性的自主审计。

2.1.2强化内部审计的核心监管作用。内部审计是指对特定系统及所属单位的财政财务收支、经济活动、内部控制和风险管理实施独立、客观的监督、评价与建议，以达到促进完善治理、实现目标的效果。内部审计具有自主性、全面性和灵活性等特点，可以根据医保事业的需要有针对性地开展审计监管。医保基金内部审计的核心作用表现在：贯彻、传导和落实政府审计监管；根据医保基金的需求和监管目标实现内部审计全覆盖；引导和整合社会各方审计力量。完善医保基金监管系统首先要建立起内部审计全覆盖的矩阵体系。《审计法》第29条规定，依法属于审计机关审计对象的单位，应当依照有关规定建立健全内部审计制度。从医保基金监管全覆盖的要求出发，各级医保基金管理部门、经办机构和各级定点医药机构都应根据实际情况建立普遍的内审制度，凡涉及医保基金的，每个单位都应设有内审部门或配置审计专员；内审部门接受审计机关的监督。各单位建立健全内部审计制度的具体方式共有三种：将审计部门与法务部门合并；在企业内部的纪检委员会下设审计部；独立设置审计部。需要强调的是，无论部门如何设置，审计人员必须独立，既不能从事与医保基金使用有关的各项工作，也不能从事财务管理活动，这是有效审计监督的重要前提。此外，相关单位还可以根据相关法律法规中的有关规定引入