肺癌的护理查房

护理措施
2015 - - 皮肤完整性受损的危险 与营养缺乏，长期 卧床有关
1、每2小时翻身拍背，动作轻柔，避免拖、拉、推 等动作，骨隆突处垫以气圈，红花酒精按摩并保 持床铺清洁、干燥、平整、无碎屑。 2、每天温水擦浴1~2次，并按摩受压部位，观察全 身皮肤情况，如有异常，及时处理；每周一次定 时修剪指甲，防止病人不自主抓伤皮肤。 3、告知病人及家属，勿使用热水袋
3、促进呼吸功能，做好胸穿的术前、术后、和术中护理，监测病人穿 刺后的反应，预防并发症的发生；取半卧位或患侧卧位，减少胸水对 健侧的压迫；指导腹式呼吸锻炼；注意观察病人胸痛及呼吸困难的程 度，监测血氧饱和度或动脉血分析。 护理评价：心率、呼吸频率、节律在正常范围，动脉血气分析值好 转。
护理措施
2015- - 体液过多 与低钠血症有关
护理措施
2015 - - 水电解质紊乱 与低钠血症，胸腔引流管致非正常失水较多，使 用利尿药有关 1、评估病人生命体征、皮肤弹性、尿量并准确记录24小时出入量，尿量 及出入超，危重病人监测入量，保证24小时入量至少为2000ml，监 测出量，尿量至少为1000—1500ml。 2、严密观察临床表现，监测心电图变化，及时发现高钾、低钾、酸中毒 等变现，协助医生处理，定时监测血清电解质，尿素氮，肌酐，血红 蛋白，血浆渗透压等，如有异常及时汇报医师和处理。 3、告知病人咖啡，茶，果汁具有利尿作用，可导致水电解质紊乱，体液 丢失，应尽量少饮用。 4、保持静脉通路通畅，每日补充丢失的液体量及补充所丢失的电解质。 5、针对危重病人，严密观察生命体征及心电图变化，定时监测血钾等电 解质，有异常及时处理；及时采集血标本测血气分析，监测动脉血氧 分压、动脉血二氧化碳分压；使用利尿剂、地高辛等药物治疗，随时 监测电解质变化。 6、根据病情遵医嘱调整病人饮食及治疗方案 。 护理评价：病人不适得到处理，水电解质在正常范围。
护理措施
2015- - 疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤转移有关 1、评估疼痛的部位、性质、程度以及止痛效果；使疼痛加重或减轻的 因素；影响病人对表达疼痛的因素；疼痛对金石、睡眠、果冻等日常 生活的影响程度。
2、避免加重疼痛的因素，预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给 予止咳剂；指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、 咳嗽或变换体位引起的疼痛；护理操作动作应轻柔，避免给病人带来 痛苦。 3、用药护理，疼痛明显是。口服止痛药；给药遵循WHO推荐的按阶梯 给药；注意观察用药的效果，预防不良反应。
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2015- - 焦虑 与担心手术预后、担心医术、家庭顾虑、经济因素、环境 改变、角色改变有关
1、热情接待病人，详细做入院介绍，介绍床位医生和护士，介绍同室病 友，消除陌生感。
2、评估焦虑的程度，了解引起焦虑的具体原因；鼓励病人说出焦虑的想 法和感受，予以移情性确认、疏导和支持；告知同种病例成功手术的 事实及医师良好的医术，助其树立信心。 3、与家属交谈，知道其成员组有效的支持系统，为病人创造最佳的就诊 条件，以消除顾虑。 4、安排已康复的病人现身说教，增强治疗的信心，并鼓励其参与病员间 的交流活动；提供安静舒适的环境，减少恶性刺激 。 护理评价：能向护士诉说焦虑和恐惧的心情对手术或医术有信心。
肺癌的护理查房
805A区 唐艳青
护理诊断
• • • • • • • • • • • P1 疼痛 P2 气体交换受损 P3 体液过多 P4 活动无耐力 P5 营养失调 P6 水电解质紊乱 P7 自理能力缺陷 P8 有引流效价降低的可能 P9 皮肤完整性受损的危险 P10 有加重感染的危险 P11 焦虑
1、减轻水肿 ，轻度水肿病人应限制其活动量,严重水肿病人应 卧床休息；限制钠盐和水分的摄入量:轻度水肿病人钠盐的 摄入量一般限制在6克以下,严重水肿这应限制在1克以下， 除了低盐饮食外,还要限制含钠量高的食物及饮料，低盐饮 食味道较差,应经常变化烹饪方法,并可使用一些调味品,如醋 等,以改善低盐饮食的味道,增进食欲.水肿消失后宜维持含钠 较低的饮食,即每日钠盐摄入量限制为5~7克.严格限制钠摄 入量的患者,一般来说水分可不必加以严格限制,但严重水肿 病人应酌情限制水分的摄入量。 2、观察病情变化 计算和记录出入液体量,可了解每日液体平衡 状况；检查水肿的部位,估计病人情况发展及对药物治疗的 反应；测量体重，通常安排在美日早晨起床排尿后,进早餐 前,排便前并同用一种,同一时间测,以保证每日体重可比性 。
4、心理护理，倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧； 与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪。 护理评价：住院期间病人疼痛得到控制。
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2015- - 气体交换受损 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张、气体交换面 积减少有关
1、给氧，给予中低流量氧气吸入，注意用氧安全，避免吸入氧浓度过 高，鼻导管吸氧，氧浓度28%～30%，1.5～2L/min，时间每天&意休息，避免疲劳
3、用药管理 遵医嘱给予人血白蛋白10mg静注,速 尿20mg静推，隔天一次，用药期间记录每日尿量, 观察水肿有无消退,症状有无减轻,以估计疗效；观 察药物的反应。 4、减少水肿对机体的影响 严重水肿尤其伴有大量 胸腹水的患者,原则上取坐位或半卧位,下肢局限性 水肿者患肢抬高可减轻水肿,阴囊水肿者可用托带 托起阴囊以利水肿消退；皮肤护理，保护水肿皮 肤免受损伤，应给病人穿用质地柔软,能吸汗的衣 服及被褥,将病人常用的物品放置在随手可取之处, 防止发生皮肤的擦伤及外伤；注意皮肤粘膜的清 洁,防止感染。 护理评价：住院期间水肿好转。
谢谢
护理措施
2015- - 自理能力缺陷 与绝对卧床休息，依赖度高 有关 1、协助病人完成一切起居生活，如：饮食、洗漱、 大小便。 2、患肢被动伸屈活动及肌肉按摩4次/日，每次20分 钟；每2小时翻身一次，维持肢体功能位。 3、协助病人完成力所能及的活动；指导病人选择自 理方法 。 护理评价：主动接受并配合护理人员给予全部护理， 在护士协助下完成力所能及的活动，一切生活需 要得到满足。
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2015- - 营养失调 与低蛋白血症，癌肿致集体过度消耗，入 量低于机体需要量有关 1、评估病人营养状况及以往进食习惯，请营养师为病人制订 营养处方，按处方要求及时准确提供各种需要。 2、指导进食低脂低盐低糖的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜，优质 蛋白食物，少量多餐，戒烟酒，创造清洁舒适的进餐环境， 有吞咽困难时给予流质饮食，进食宜慢。 3、其他支持疗法 静脉营养，补充氨基酸和白蛋白。 护理评价:热量供给在2000千卡以上，体重不低于标准体重的 20%，无低蛋白血症发生。
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2015 - - 有引流效价降低的可能 与留置胸腔引流管，引流管堵塞、折叠， 引流管脱出引流管位置放置不当，引流袋位置过高、过低有关 1、妥善固定引流管，记录引流管置入的深度每班交接。翻身、大小便或 搬动时防止牵拉滑脱或倒流。和病人解释，加强看护防止病人意外拔 管。 2、引流袋的高度应正确；观察引流情况，每2小时一次，每2小时挤捏引 流管一次，防止扭曲、折叠 ，保持引流管通畅；观察记录引流管引流 物的性状和量，引流量快或多，或无引流物引出时，及时汇报医师并 记录。 3、观察伤口敷料是否干燥，如渗液多时及时汇报，观察伤口周围皮肤粘 膜是否发红、破损，及时处理。 4、每周2次更换引流袋，严格无菌操作原则。更换时先将管腔夹闭，防 止倒流或空气进入。如需做引流管内注入药物或管腔冲洗时严格无菌 操作原则。 5、根据引流管的作用，严格按照拔管时间，拔管指征进行拔管，凡士林 纱布覆盖敷料固定。 护理评价：置管期间，引流管通畅，引流有效。
护理评价:住院期间皮肤完整无破损
护理措施
2015- - 有加重感染的可能 与胸穿，抵抗力下 降有关 1、监测病人有无感染的症状及体征并指导病 人及家属认识感染的症状及体征。 2、监测化验结果，发现有无异常；严格执行 无菌技术操作，预防交叉感染；遵医嘱给 予抗生素。 3、严格陪伴、探视制度，减少去除感染源。 护理评价：住院期间无感染发生 。
护理措施
2015- - 活动无耐力 与长期卧床、营养不良以及动力不足有关
1、卧床休息，尤其在急性期，减少不必要的体力活动。 2、耐心解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分的 休息时间 。 3、根据病人的需要协助日常生活活动以减少能量消耗 ，活动前后监测血 压、心率、呼吸等病情的变化 。 4、鼓励病人能在耐受的活动范围内坚持身体活动，共同制定计划，指导 病人逐渐增加活动，当活动量增加时给予鼓励 。 5、鼓励病人在床上进行主动肢体活动以保证肌肉的张力和关节的活动范 围，加强巡视，观察病人活动耐力是否增加 ，病人外出检查时护士陪 同。 6、帮助病人被动活动肢体每天2次，每次20分钟，病人在活动时如出现 呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或血压异常改变，胸痛、眩晕等反应， 应立即停止活动。 护理评价：病人活动能力较前提高，能在床上自主活动。