2011.12.28卫生部住院病案首页培训说明
卫生部《住院病案首》填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
13/52
部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
卫生部关于修订住院病案首页的通知
卫生部关于修订住院病案首页的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.11.01•【文号】卫医政发[2011]84号•【施行日期】2012.01.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。
现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。
有关工作情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉电话：************传真：************E-mail：*****************附件：1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明二〇一一年十一月一日附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
卫生部住院病案首培训说明教学课件
xx年xx月xx日
contents
目录
• 培训背景与意义 • 培训内容与方法 • 培训师资与资源 • 培训效果与评估 • 相关文件与附件
01
培训背景与意义
培训背景介绍
卫生部对住院病案 书写质量日益重视
针对当前病案书写 中存在的问题，开 展专项培训课程
临床医师需要提高 病案书写规范性和 质量水平
培训的硬件资源
01
培训场地
卫生部提供具备良好教学环境和设施的培训场地，包括多媒体教室、
实验室和模拟病房等。
02
教学设备
培训场地配备先进的教学设备，如投影仪、音响设备、计算机等，确
保教学过程的顺利进行。
03
住宿和餐饮安排
卫生部为参加培训的学员提供住宿和餐饮安排，确保学员在培训期间
的生活便利。
培训的软件资源
培训的意义与目的
提高临床医师病案书写的能力和水平 增强临床医师的责任意识和法律意识
规范病案书写流程和标准，提高病案质量 为提高医疗服务质量和安全提供保障
培训的重要性
适应卫生部对病案质量管理的需求 保障患者权益和医疗安全
提高医院整体医疗服务水平 促进临床医师专业发展和职业成长
02
培训内容与方法
培训内容概述
教学课件
卫生部为培训提供专业的教学课件，包括PPT、视频、 案例分析等，确保学员能够全面系统地了解课程内容。
教材和参考书籍
卫生部为学员提供相关的教材和参考书籍，帮助学员深 入理解和掌握医学知识。
网络学习资源
卫生部还提供网络学习资源，如在线课程、医学数据库 等，方便学员进行自主学习和复习。
04
培训效果与评估
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
2011后版病案首页及填写说明
入院病情
主要诊断：
有
临床未确定
情况不明
其他诊断：
病例分型：□ A一般 B急 C疑难 D危重 临床路径病历：□ 损伤、中毒的外部原因
1.是 2.否. 抢 次 疾病编码
成功 次
病理诊断：
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □
病理号
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统 一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院 级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代 码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民 基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方 式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保 险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的 地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历 15
门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入 院。
住院病案首页(卫生部2011年12月2日最新发布)16K
医疗机构〔组织机构代码：〕医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
〔二〕凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件：医疗机构〔组织机构代码：〕
云南省住院病案首页附页
〔医疗质量管理用〕
否
说明：〔一〕麻醉〔ASA〕分级〔6级〕： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者； P3：有明显系统临床症状的患者；P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5：不手术将不能存活的患者；P6：脑死亡的患者。
〔二〕手术风险〔NNIS〕分级：手术风险分为4级。
具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加〔见下表〕，总分0分为手术风险指数0级，余类推，1分为1级、2分为2级，3分
科主任质控医师质控护士质控日期年月日。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病历首页培训计划
住院病历首页培训计划一、培训目标通过本次培训，使参训人员了解病历首页的重要性，掌握常用的病历首页记录格式和要求。
提高参训人员编写病历首页的能力和水平，减少病历首页记录的错误和遗漏，保障病人安全，提高医疗质量。
二、培训对象全院所有医生、护士、医技人员及其他与病历首页相关工作人员。
三、培训内容1. 病历首页的定义及作用2. 病历首页的格式和要求3. 病历首页的基本项目及填写规范4. 病历首页的常见错误和遗漏5. 病历首页的修改和补充四、培训方式1. 理论讲授2. 病历首页案例分析3. 实际操作演练4. 答疑解惑五、培训流程1. 培训开场2. 病历首页定义及作用的讲解3. 病历首页格式和要求的介绍4. 病历首页项目和填写规范的讲解5. 病历首页的错误和遗漏分析6. 病历首页的修改和补充操作演练7. 培训总结及答疑解惑8. 培训结束六、培训时间及地点时间：每周一定时举行地点：医院培训中心七、培训师资1. 医院专家及主任医师2. 医院护士长3. 医院病案科主任八、评价考核每次培训结束后进行培训效果评价，对培训内容、教学方法、师资水平等方面进行评估，以及对参训人员进行考核，查漏补缺。
九、培训成果通过此次培训，期望能够提高全院医务人员的病历首页编写水平，降低病历首页错误和遗漏，保障病人的安全，提高医疗服务质量。
十、培训后续定期开展病历首页编写水平的考核和培训，不断提高全院医务人员的专业知识和技能，促进医院医疗服务的不断提升。
总之，良好的病历首页编写是医疗工作中非常重要的一环，通过本次培训，希望能够提高全院医务人员对病历首页的重视程度，掌握病历首页的编写技能，从而更好地保障患者的权益和安全。
病例首页书写(北京)
部分项目填写说明
住院费用： 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新 农合即时结报的地区，应当填写“自付金额” 。 10个费用类型 ，24项 。
部分项目填写说明
住院费用共包括以下10个费用类型： 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目 发生的费用。 （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊 费、营养咨询等费用。 （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导 尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护 理费用。 （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车 使用费、尸体料理费等。
部分项目填写说明
入院途径： 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、 门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出 院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。
北京市《住院病案首页》 培训说明
2011.12.23
病案首页的作用
1.
2.
3. 4.
为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供 重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情 况而提供说明和证明。
病案首页项目设计原则
部分项目填写说明
3.治疗类： （1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段 进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、 血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床 物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因 素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、 放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的 费用。 （2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治 疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入 、孕产、手术治疗等费用。
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部分项目填写说明
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加 了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码 ”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”。
主要诊断： 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多 、住院时间最长” 外科主要诊断一般与主要手术相对应 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病
部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的 （并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
病案首页项目设计原则
1. 2.
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3.
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院
时情况）。
4.
减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 ，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。
部分项目填写说明
部分项目填写说明
责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负 责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护 士姓名 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士 注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名 ，多数医院为主班护士
部分项目填写说明
手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作编码。 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
部分项目填写说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可 以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十 章（疾病和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 …… 行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明
。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
部分项目填写说明
药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏） 机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
部分项目填写说明
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师
部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿 出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
卫生部《住院病案首页》 填写说明
内 容
1、卫生部修订《住院病案首页》的通知 2、卫生部《住院病案首页》 3、病案首页的作用 4、病案首页项目设计原则 5、卫生部2011版住院病案首页修改项 6、修订说明（共23类） 7、部分项目填写说明
病案首页的作用
1.
2.
3. 4.
为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供 重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情 况而提供说明和证明。
卫生部2011版住院病案首页中：
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
1.
2.
3. 4.
修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统 计患者来源等信息。
修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 ，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”，删除了“研究生实习医师 ”签名项 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制护理服务示范工程的需要。
部分项目填写说明
1.
2.
3. 4.
入院途径： 指患者收治入院的来源： 本院急诊 门诊 其他医疗机构 其他途径
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码
部分项目填写说明
出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
修订说明
四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了 表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情 ”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。
部分项目填写说明
手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医 政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据 风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级 别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行， 待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准） 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术 难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。
修订说明
二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“ 示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统 一标准，便于统计分析。
部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。
部分项目填写说明
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡” 的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号” 等患者识别码或暂不填写。
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 15 的天数，如“2 30 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。
部分项目填写说明