小儿便秘门诊病例观察表
便秘病例书写范文
便秘病例书写范文
简要病史:
患者,岁,月日就诊。
主要症状为大便次数减少,粪便量少,可3-4天一次或一次1周,粪便表面干硬,难以排除。
症状已持续近1个月。
无血的、粘液性的粪便。
排便后感觉残留感明显。
无腹痛、腹胀等症状。
体检情况:
身体检查:腹软,未触及脾下缘及肝下缘。
过腹按压无痛。
肛门检查:内大便残余,肛门周围无结节及溃疡。
辅助检查:
1. 血常规:离子量正常
2. 肝功能:正常
3. 肾功能:正常
4. 甲状腺功能:正常
5. 便检:无血液、寄生虫
诊断:
便秘。
治疗方案:
1. 服用一定剂量的利淋嘌呤片,每日1次,帮助膳食纤维增加粪便量,改善排便难度。
2. 每日适量饮水,成人每日体重公斤对应的毫升为宜。
3. 多吃蔬菜水果及全谷物食品增加膳食纤维。
4. 适度运动,如步行等。
5. 心理调节,减轻心理压力。
预后评估:患者无其他基础性疾病,预后良好。
通过药物治疗及生活方式调整,症状有望得到明显缓解。
以上就是一个简单的便秘病例书写范文,记录了患者的主要症状、体检结果、辅助检查、诊断及治疗方案等主要内容。
第十五节儿科门诊记录门诊记录一姓名李俊性别男年龄9 个月门诊号
第十五节儿科门诊记录门诊记录（一）姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205初诊记录1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。
4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊体检T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。
环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。
心律齐、无杂音。
肝肋下1.5cm，质软。
克氏、布氏征阴性。
检验血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%处理初步诊断1.青霉素钠40万u×640万u1M bid 。
1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病活动期3.退热滴剂3支肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛复诊记录1991-12-67:00 T39.8℃（R）咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。
昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。
今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。
肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。
克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断1．25%安乃近1ml×10.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎2．收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期出院小结1991-12-15患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。
小儿肠梗阻病历
小儿肠梗阻病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：3岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患儿出现腹痛、呕吐、便秘等症状。
现病史患儿于XXXX年XX月XX日开始出现腹痛、呕吐、便秘等症状。
起初，患儿腹痛较轻，呕吐次数较少。
家长在家自行处理，给予液体饮食和轻柔的腹部按摩，但症状未见明显缓解。
随着时间的推移，患儿腹痛逐渐加重，呕吐次数增多，且出现便秘。
家长带患儿前来就诊。
既往史患儿无其他重大疾病史，无手术史。
个人史患儿生长发育正常，无明显营养不良史。
家族史患儿家族无相关疾病史。
体格检查•一般情况：患儿意识清醒，精神可，表情痛苦。
•皮肤：无黄疸、苍白等异常。
•腹部：腹部呈膨胀状，腹肌紧张，压痛明显，肠鸣音减弱。
辅助检查•血常规：白细胞计数正常。
•尿常规：无明显异常。
•腹部X线：显示小肠扩张，气液平面。
•B超：显示小肠积液。
初步诊断小儿肠梗阻过程记录患儿于XXXX年XX月XX日入院，初步诊断为小儿肠梗阻。
立即给予静脉补液、禁食，进行腹部平片和B超检查以明确诊断。
腹部平片显示小肠扩张，气液平面，B超显示小肠积液，进一步支持了诊断。
在确认诊断后，患儿经过术前准备，于XXXX年XX月XX日行小儿肠梗阻手术。
手术中发现小肠袢扭转，造成肠腔完全闭塞。
经过解扭转、切除坏死肠段并吻合，手术顺利完成。
术后患儿转入重症监护室，密切观察生命体征、血氧饱和度等指标。
术后第二天开始逐渐恢复肠蠕动，进行肠内营养支持。
术后第三天开始给予少量清流食，观察患儿腹胀、腹痛等情况。
术后第五天，患儿排气排便正常，腹胀症状消失，开始逐渐增加饮食量。
治疗方案•术前准备：禁食、静脉补液。
•手术治疗：小儿肠梗阻手术，解扭转、切除坏死肠段并吻合。
•术后护理：重症监护、观察生命体征、血氧饱和度、肠蠕动恢复、肠内营养支持、逐渐恢复饮食。
随访与复查患儿术后恢复良好，术后第七天出院。
约定术后两周复查，观察伤口愈合情况、腹部症状是否消失。
小结小儿肠梗阻是一种常见的急腹症，早期诊断和治疗对患儿的预后至关重要。
门急诊病历书写示范
，慢！即刻
医师签
名
? 姓名 *** 性别 男 年龄 45岁 门诊号****** ? 婚姻状况 职业 联系方式(电话或住址)
过敏反应
初诊记录 2004年3月18日 主诉 发现“子宫增大” 10年，经期延长、经
量增多1年。
现病史 病人10年前体检时做B超发现“子宫增
大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特 殊处理。于 1年前始出现经量增多伴血块，量多时 可用30~40片卫生巾，经期由 3天延长至5~6天，
包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛， 双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况 外阴已婚已产型，阴道畅，分泌
物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥
大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增 大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动 尚可，无压痛，双附件未触及异常。
初步诊断 1 子宫肌瘤 2 中度贫血
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号： 4002830
初诊记录： 2003.10.5儿科
主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天
现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地 中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳 差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳．
月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开 始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪 及下腹部包块，于妇产医院就诊行 B超检查提示“
多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒 绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便 秘。来我院门诊检查血常规： Hb67g/L，以“子 宫肌瘤、中度贫血”收住院。
过去史：自６个月后感冒发烧二次
个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加 米粥，少吃蛋黄．
便秘病历书写模板范文
便秘病历书写模板范文# 便秘病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可太难受了，好几天都拉不出粑粑，感觉肚子里就像堵了一团乱麻似的。
”三、现病史。
患者自述，大概从[X]天前开始，就出现了排便困难的情况。
以前呢，每天早上起来都会很规律地去上厕所，可现在，这几天是蹲半天也拉不出啥东西来。
每次有便意的时候，就感觉那便便在肛门口卡着，像是在跟自己较劲儿，怎么用力都出不来，就像挤牙膏，牙膏还特别难挤的那种感觉。
肚子呢，老是胀鼓鼓的，就像个气球一样，还时不时地咕噜咕噜响，可就是不见那‘货’出来啊。
这几天也没吃啥特别不一样的东西，和平常差不多，也没去什么特别的地方，就莫名其妙地开始便秘了。
为了能让自己拉出来，自己在家也想了不少办法，什么喝蜂蜜水啊，吃香蕉啊，感觉都没啥效果，就像往大海里扔了个小石子，连个水花都没溅起来。
实在是难受得不行了，才来医院看看。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者既往有[具体疾病名称，如慢性胃炎]病史，大概在[患病时长]前确诊，经过治疗后症状有所缓解。
否认有肠道相关疾病史，如肠息肉、肠炎等。
2. 手术史。
在[具体手术日期]做过[手术名称，如阑尾炎手术]，术后恢复良好。
3. 过敏史。
对[过敏物质，如青霉素]过敏，过敏反应为皮疹和瘙痒。
五、个人史。
1. 生活习惯。
饮食方面，患者平时比较爱吃肉，蔬菜水果相对吃得比较少。
每天喝水量也不多，大概就[X]杯左右（普通水杯）。
运动情况，患者工作比较忙，基本没什么时间运动，每天大部分时间都是坐着，像个木头人似的。
2. 吸烟饮酒史。
吸烟史：每天大概吸[X]支烟，已经吸了[吸烟时长]年了。
饮酒史：偶尔会喝酒，一般是在朋友聚会的时候，每次喝啤酒大概[X]瓶或者白酒[X]两左右。
六、家族史。
家族中无类似便秘患者，父母均健在，父亲患有[父亲疾病名称]，母亲患有[母亲疾病名称]。
门诊电子病历模板
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
有的病人结膜上出现小出血点或出血斑分泌物呈粘液脓性有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜角膜边缘可有灰白色浸润点严重的可伴有头痛发热疲劳耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血结膜结状充血结膜囊内未见异常分泌物角膜下方可见点状上皮浸润前方清深浅正常
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
门诊电子病历模板
白带增多，呈乳白色或黄色，有时为脓性白带，常呈泡沫 状，有臭味，严重者有血性白带，尿痛、尿频、血尿。
尿频、尿急、尿痛、伴发热。天前病人因劳累出现尿频、 尿急、尿痛、寒战、高热，伴肉眼血尿，腰痛、乏力，来 就诊。
头晕、头昏、头脑不清晰、健忘。
慢性支气管炎(慢支)
脑卒中
类风湿关节炎活动期
冠心病 反流性食道炎 心功能不全 急/慢性胆囊炎
偏头痛 心率失常 前列腺增生 帕金森氏病
胃肠炎 感冒
主管资料
BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，体重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主诉： 现病史：（部位、性质、 严重程度、 起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体 征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况） 目前用药 情况： 既往史： 社会史： 家族史： 系统回顾：（标注 阳性和相关的阴性指标 + -）
膝关节疲劳、酸软无力、劳累、走路时疼痛加重，遇风雨 天 更加严重。
1、角化患部皮肤干燥、脱屑，角化过度，以致明显增厚， 冬季易较裂。 2、 水疱患部出现群集可散 得深在水疱， 不 易穿破，痒感明显，水疱出现数日后自然吸收，表面脱屑 。 此起彼伏，反复发作。 3、 丘疹常见于足跟边缘及足(右 加庶)弓部，呈环形或弧形状小片丘疹群，骚痒明显，有鳞 状 脱屑。手掌心和指向也可发生。夏重冬轻。 4、 湿烂主要 见于足趾间，表皮潮湿浸软色白，表皮剥脱后可见基底鲜 红而糜烂，骚痒较重。可继发细菌感染而有恶臭。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
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各系统检查：
正常
异常
异常详述
头颅
（ ）
（ ）
心肺
（ ）
（ ）
肝脏、腹部
（ ）
（ ）
皮肤
（ ）
（ ）
四肢
（ ）
（ ）
神经系统
（ ）
（ ）
其它阳性体征
（ ）
（ ）
舌脉指纹
实验室检查：
血常规：
腹部X线片：
其它：
诊断与辨证
一、西医诊断：功能性便秘
二、中医辨证：
实证：□肠道实热证□肠道气滞证
虚证：□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
治疗
类别
处方用药或主要治疗方法
中药汤剂或颗粒剂
（填写处方、剂量）
中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：
敷贴疗法
无（ ）有（ ）
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导入仪
无（ ）有（ ）
中药直肠滴注
无（ ）有（ ）
其它
无（ ）有（ ）
治疗观察第14天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉指纹：
患儿姓名：
性别：
年龄： 岁 月
1.费用评估表
费用记录(元)
本次门诊总费用
注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
日均费用
治疗费用
治疗费用比例
（%）
药物费用
药物费用比例
（%）
中药费用
中药费用占药物费用比例
（%）
中医特色疗法费用
入选与排合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。
2.年龄6月～18岁。
3.知情同意、法定监护人签署知情同意书。
4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严重疾病者、精神病患者不进入路径。
小儿便秘门诊病例观察表
编号： 门诊号： 入组日期： 主管医师：
姓名： 性别：
年龄：
婴幼儿（ ）学龄前（ ）学生（ ）
出生日期
□□□□/□□/□□年/月/日
民族
汉 （ ）非汉（ ）：
联系人
电话
□□□□□□□□□□□
家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查
系统体检查是否已做？是（ ）→请填写下表 否（ ）→请立即补做体检
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ） （ ）
（ ）
（ ）
如果以上任何一项为否，则不能进入路径
治疗
类别
处方用药或主要治疗方法
中药汤剂或颗粒剂
（填写处方、剂量）
中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：
敷贴疗法
无（ ）有（ ）
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导入
无（ ）有（ ）
其它
中药汤剂或颗粒剂
（填写处方、剂量）
中成药
无（ ）有（ ）→请填写药品名称：
敷贴疗法
无（ ）有（ ）
针灸
无（ ）有（ ）
推拿
无（ ）有（ ）
中药经皮离子导入仪
无（ ）有（ ）
中药直肠滴注
无（ ）有（ ）
其它
无（ ）有（ ）
进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表
序号：
病案号：
入院时间： 年 月 日
□ 用 □ 未用
药物穴位敷贴疗法?
□ 用 □ 未用
辨证施治
□ 用 □ 未用
中医直肠滴注?
□ 用 □ 未用
推拿
□ 用 □ 未用
辨证施护
□ 用
□ 未用
注：
3.疗效评估表
治疗效果
症状改善情况
体征改善情况
血常规
□ 改善 □ 无改善
门诊日 天）
4.执行情况评估表
其他
□ 改善 □ 无改善
□ 出现变异 □ 完成路径
无（ ）有（ ）
治疗观察第7天：
症状体征改善情况
排便情况：
舌脉或指纹：
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证
不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）
1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。
3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
中医特色疗法费用比例
（%）
耗材费用
耗材费用比例
（%）
检查费用
检查费用比例
（%）
2.治疗方法与中医特色评估表
辨证选择口服中药汤剂或煮散剂
□ 用 □ 未用
中药饮片使用
□ 用 □ 未用
辨证使用中成药或中药注射液
□ 用 □ 未用
中成药使用
□ 用 □ 未用
中药经皮离子导入仪?
□ 用 □ 未用
特色疗法使用（有?符号的项目）
实施路径后疗效
□临床痊愈：
大便通畅，质地适中，每日1次。
□显效：
便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次
□有效：
便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次。
□无效：
大便干结无改善。
5.病人满意度评估表
本次治疗费用
合理 □ 一般 □ 不合理 □
本病治疗疗程
满意 □ 比较满意 □ 不满意 □
中医辨证
□肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚
不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ）
1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径。
3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
治疗
类别
处方用药或主要治疗方法
注：治疗费用合理与否是指过高或过低。
治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
本次治疗效果
满意 □ 比较满意 □ 不满意 □
接受本路径情况
接受 □ 不完全接受 □ 不接受 □
对诊疗服务的评价
满意 □ 比较满意 □ 不满意 □
经治医师签名：记录时间：