狂犬病病历
狂犬免疫蛋白病例报告模板
狂犬免疫蛋白病例报告模板
病例背景
•出现病症的时间、地点、病人年龄、性别等必要信息
•接触病原体的情况，如是否受到狂犬病咬伤或抓伤等
•病症的具体表现和严重程度
诊断过程
•患者进行的检查项目，比如血液检查、狂犬病病毒抗体检测等
•初步诊断：如何初步诊断该患者是否感染了狂犬病毒
•确定最终诊断：使用何种检测手段最终确定患者感染了狂犬病毒
治疗过程
•采用何种药物治疗，剂量和疗程是多少
•是否合并使用狂犬病免疫球蛋白进行治疗
•监测治疗效果，描述患者治疗前后病情变化
病例结局
•患者最终治愈情况，病毒是否已经彻底消失
•是否出现任何副作用或并发症
•对病例结果的分析和总结
案例启示
•对此次病例的总结分析，对于未来遇到类似情况的医生有何启示
•对于公众，如何预防狂犬病的感染，应该采取何种措施
•对病情的危害，病人及其家人应该如何应对
结论
•总结本次狂犬病毒感染病例，并对未来预防和治疗提供建议与思考。
以上是一个狂犬免疫蛋白病例报告的模板，在实际撰写时，可以根据具体情况对其进行调整和完善。
在撰写过程中要严格执行医疗机构的医学伦理规范，保护患者隐私，不得泄露个人信息。
同时，要遵循科学精神，客观真实地描述案例，有效提高医学人员对于该疾病的认知和治疗水平，为公众提供更好的医疗保障。
狂犬病暴露者门诊病历
狂犬病暴露者门诊病历姓名: 性别:(男、女) 年龄岁地址急、慢性病史：药物、食物或其他过敏史：体重： kg 二、受伤情况受伤地：受伤时间：年月日就诊时间：伤人动物(犬、猫、鼠、其他) 疫动物(是、疑似、否) 伤人方式(咬、抓、舔)受伤部位：受伤面积：受伤深度：暴露分级：三、处理情况(一)局部处理：1、肥皂水冲洗2、碘酊消毒3、清创4、其他(二)被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白；支；生产厂家及批号：(三)狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；生产厂家及批号：注射部位：(1)三角肌 (2)其他部位购药方式：一次性购药分次购药疫苗保存：(1)存放(2)带走(应于2-8℃避光保存和运输)接种方案查抗体时间：加强接种：(四)其他处理：四、注意事项1、一般伤口尽量不包扎，不缝合，回去后用肥皂水反复冲洗10余次（30分钟）；2、忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动；3、在产生抗体之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂；4、狂苗接种经全程足量，才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种；5、凡因自己保存不当引起疫苗失效、缺、漏、迟种造成不良后果的均自负；6、注射狂苗或狂球后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解、严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提示：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅，病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属意见(签名)：联系电话：医生签名：咨询电话：年月日第一联：接种门诊留存姓名: 性别:(男、女) 年龄岁地址急、慢性病史：药物、食物或其他过敏史：体重： kg 二、受伤情况受伤地：受伤时间：年月日就诊时间：伤人动物(犬、猫、鼠、其他) 疫动物(是、疑似、否) 伤人方式(咬、抓、舔)受伤部位：受伤面积：受伤深度：暴露分级：三、处理情况(四)局部处理：1、肥皂水冲洗2、碘酊消毒3、清创4、其他(五)被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白；支；生产厂家及批号：(六)狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；生产厂家及批号：注射部位：(1)三角肌 (2)其他部位购药方式：一次性购药分次购药疫苗保存：(1)存放(2)带走(应于2-8℃避光保存和运输)接种方案查抗体时间：加强接种：(四)其他处理：四、注意事项7、一般伤口尽量不包扎，不缝合，回去后用肥皂水反复冲洗10余次（30分钟）；8、忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动；9、在产生抗体之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂；10、狂苗接种经全程足量，才能获得有效预防。
狂犬病案例——精选推荐
狂⽝病案例狂⽝病诊治病例讨论作者：zhaozhengju【⼀般资料】患者：陈XX性别：男年龄：48岁职业：农民住址：新街XXXX（农村）【主诉】乏⼒，纳差，胸闷3天【现病史】患者⾃述近3天来，⾃觉全⾝疲乏⽆⼒，脾⽓暴躁，不思饮⾷，常感全⾝不适，胸闷，全⾝燥热，⽆恶⼼，呕吐，⽆畏寒、发热，⽆胸痛、呼吸困难，⽆腹痛、腹泻。
⽆昏迷，抽搐，我多饮、多⾷、多尿。
在外未⾏特殊诊治，为求进⼀步诊治到我院就诊，门诊以“乏⼒原因待查”收住院。
病程中精神饮⾷，睡眠差，⼤⼩便正常，体重⽆明显改变。
【既往史】平素体检，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认⼿术史，外伤史，输⾎史及药物与⾷物过敏史，否认⾼⾎压，糖尿病史，预防接种史不详。
系统回顾：⽆特殊。
【个⼈史】吸烟20年，每天10-15⽀，⽆饮酒史，⽆吸毒史及野游史。
【体格检查】T36.5P76次/分R18次/分BP110/70mmHg⼀般情况⽋佳，神清，双侧瞳孔等⼤等圆。
对光反射存在，颈软，颈静脉⽆怒张，双肺呼吸⾳粗，未闻及⼲湿啰⾳，⼼率76次/分，率不齐，⽆杂⾳，腹平软，⽆压痛及反跳痛，肝脾未触及。
⽣理反射存在，病理反射未引出。
【辅助资料】1、⼼电图⽰：窦性⼼律不齐2、胸⽚⽰：双肺纹理稍增粗，余未见异常B超⽰：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常⾎常规⽰：WBC12.4X10^9个/L，N78.6%【初步诊断】乏⼒原因待查【⽤药】给予活⾎，改善微循环，营养，对症、⽀持治疗两天后医⽣查房时患者看到患者喝⽔时⽤舍添，烦躁，在病房⼤叫，畏光，惧怕输液瓶。
其动作极像狗，仔细询问病史患者近两年⽆狗咬伤病史。
半⼩时后患者畏光，恐⽔，烦躁加重，不受意识控制，再次询问病史以⽆可靠病史。
最后我科以：狂⽝病？与患者家属交代病情。
最后⾏狂⽝病⼀系列相关检查得出证实。
最终诊断：狂⽝病待患者⽗母到来问其病史：患者在8年前被狗咬伤，当时有流⾎，未留下疤痕，患者未重视便未注射狂⽝病疫苗。
最后患者家属放弃治疗，⼀天后死于家中。
犬伤门诊表格式病历
---------医院犬伤暴露门诊病历
一、基本情况
姓名：性别：（男，女）年龄体重
地址：药物、食物或其他过敏史：
既往狂犬疫苗接种史
急、慢性病史：
受伤地受伤时间就诊时间
伤人动物（犬、猫、鼠、）类别（家养,流浪）存活（是、否）伤人动物狂犬病疫苗接种史
外科情况
暴露分级
二、处理情况
1）犬伤暴露专用冲洗机、犬伤净冲洗液配套冲洗分钟。
2）肥皂水、流动清水交替冲洗分钟。
3）生理盐水冲洗。
4) 2%-3%碘伏消毒。
5）清创。
6）抗破伤风治疗（破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白）（应用、拒绝）7）其他
被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白支；规格 /支
生产厂家、批号
备注
狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；接种方案
生产厂家及批号
三、注意事项
1、疫苗接种期忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动。
2、在抗体产生之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂。
3、疫苗接种全程足量才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种，凡因自己原因引起疫苗缺、漏、迟种造成不良后果的均自负。
4、注射狂苗或狂免后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解，严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提醒：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅、病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属签名：医生签名：。
犬咬伤门诊病历
******卫生院
科别门诊病历
主诉：狗咬伤后半小时。
现病史：患儿于半小时前不慎被狗咬伤右侧臀部，可见伤痕，皮肤破裂，有血性分泌物，在家未做特殊处理，遂来本院就诊。
发病以来饮食及休息差，大小便无异常。
既往史：平素健康。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，生长发育史正常。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查
T ℃ P 80次/分 R 18次/分 BP120/80mmHg 患儿女性，发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作,全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点。
表浅淋巴结无肿大。
头颅发育正常，右侧小腿可见伤痕，皮肤破裂，有血性分泌物，眼睑无浮肿，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常，颈软，活动正常，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大及结节。
胸廓无畸形，双肺呼吸音清。
心界无扩大及缩小，心率80次／分，律齐，心音正常。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
脊柱无畸形，四肢活动正常。
腱反射正常，巴氏征(-)。
初步诊断：
狗咬伤R:
1、清创。
2、注射狂犬疫苗。
医师：。
犬伤暴露门诊病历
XX医院狂犬病暴露门诊病历一、基本情况姓名： XXX 性别：男年龄： 6岁体重： 17kg 地址：江苏省XX县XX镇XX村XX组药物、食物或其他过敏史：无既往狂犬疫苗接种史：无急、慢性病史：无受伤地 XX村XX组受伤时间 2018.6.4 XX:XX 就诊时间 2018.6.4 XX:XX 伤人动物狗伤人动物狂犬病疫苗接种史无外科情况：该儿童在家玩耍时被宠物狗咬伤腿部，未出血，家长带来我院狂犬病暴露门诊就诊。
暴露分级Ⅱ级二、处理情况1）肥皂水、流动清水交替冲洗 30 分钟。
2）2%-3%碘伏消毒。
3）抗破伤风治疗：破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白规格生产厂家批号有效期被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白支；规格 /支生产厂家批号有效期狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干接种方案 0. 3. 7. 14. 28 生产厂家 XXXX 批号 xxxxxxxxxxxxxxx 有效期 2021.4.27 4）备注：破伤风、人狂犬病免疫球蛋白已告知，家长拒绝！三、注意事项1、疫苗接种期忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动。
2、在抗体产生之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂。
3、疫苗接种全程足量才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种，凡因自己原因引起疫苗缺、漏、迟种造成不良后果的均自负。
4、注射狂苗或狂免后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解，严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提醒：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅、病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属签名：医生签名：2018年 6 月 4 日狂犬病暴露处置门诊病历XX医院咨询电话：0000-00000000。
1例狂犬病个案报告
茎持续勃起伴皮疹 。 ２ 上午 ９时应患者家 属要求 转云和县 中医 ５日 院 治疗 ，初步 诊 断 ：（ ）败血 症 ；（ ） 尿路 感染 ； １ ２
（ ） 电解 质 紊 乱 ，低钠 低 钾 ； （ ）龟 头 炎 ； （ ） ３ ４ ５ 颈 椎病 。给 予对症 治疗 病情 无好 转 。 ２ ５日晚病 情 加 重 转 送 丽 水 市 中心 医 院进 一 步
２ ６日上午 ８时患者转 回云和县 中医院治疗 ， 由云和县疾病预 防控制 中心采集患者 唾液标本送 检 ，季某 因病 情加重 于 ２ 日中午 １ ：５ 抢救 无 ６ ２ ０经
效 死亡 。
流行病学资料
１ 病例 资 料 患者 季某 ，男 ，５ ３周岁 ，景 宁县 九
龙 乡金 山村 村 民 ，以养 鸡 、鸭 为职业 及 主要 经 济来 源 ，家 中喂养 ９条犬 用于 防卫 。２ １ ００年 １ Ｏ月 １ 日 ５
见图 １ 。
同 日患 者 自行 前 往 云 和 县 人 民 医 院 就 诊 ， 以 “ 明原 因肩 背痛 ” 收 人住 院治 疗 ，住 院期 间 出现 不 恶 心 、呕吐 现 象 ，次 数 频 繁 。饮 水 即 吐 ，头 胸 部 Ｃ Ｔ检查 无殊 ，住 院 治 疗 ２ｄ ４ 日晚 开始 出 现 阴 ，２
３ 疫 情 处 理 对 尸体 进 行 常 规 消 毒 处 理 ，２ 日 ６
１ ： ０在云和殡仪馆火化。对家属、医护人员等 ９ ３ 密切接触者进行预防性接种狂犬病疫苗 ，对病房环 境进行终末消毒。由于患者居住地在景宁县 ，疫点 消毒及处理工作 由景宁县疾病预防控制 中心完成 ， 对患 者污染 的区域及 患者 的分泌 物和排 泄物 、犬舍 进行 消毒 处理 ，并将 家 中未接种过 狂犬 疫苗 的 ６条
狂犬病历书写课件ppt
避免误诊误治
通过病历记录，可以避免 因医生主观臆断或疏忽导 致的误诊误治，保护患者 的合法权益。
便于维权
在医疗纠纷中，病历记录 是重要的证据材料，可以 维护患者的合法权益。
医疗纠纷的证据
提供法律依据
病历记录是医疗纠纷处理 的重要法律依据，可以证 明医生是否尽到了诊疗义 务。
还原事实真相
通过病历记录，可以还原 诊疗过程的事实真相，避 免双方各执一词的情况发 生。
05
狂犬病历书写的常见问题与对策
信息不完整
总结词
信息不完整是狂犬病历书写中常见的问题之一，可能导致医疗信息的缺失和误导。
详细描述
在书写病历时，医生可能因为疏忽或时间紧迫而未能详细记录患者的病史、症状、体征等信息，导致后续治疗和 诊断的困难。为了解决这一问题，医生在书写病历时应充分了解患者的病情，并按照规范要求逐项填写，确保信 息的完整性。
疫苗接种史
了解患者是否曾经接种过狂犬疫 苗，以及接种的时间和剂量。
暴露史
详细了解患者被动物咬伤或接触 动物的情况，包括时间、地点、
动物种类等信息。
体格检查
体温
测量患者的体温。
脉搏
测量患者的心率。
呼吸
观察患者的呼吸情况。
血压
测量患者的血压。
诊断依据
根据患者的病史和体格检查结果，判 断患者是否患有狂犬病。
根据病情严重程度，确定治疗方案和 预防措施。
治疗计划疫苗接种根据患者的暴源自情况和疫苗接种史，制定疫苗接 种计划。
药物治疗
根据病情严重程度，可能需要使用抗病毒药物、 抗生素等进行治疗。
护理措施
提供护理指导和建议，包括伤口处理、饮食调整 等。
04
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狂犬病病历共享
一波三折的病历：这是一份十年前的一个病人，今日把他整理出来供大家分享，或许能为您提供临床经验，限于当时的条件，同时我们又是基层卫生院，一些必要的检查没有办法进行。
中午接班，值班医师汇报：新入院患者男性，63岁，因“头晕、头痛伴行走不稳一天”入院。
患者于入院前一天下午开始发病，既往无“高血病、糖尿病、心脏病”等病史，发病前没有明显诱因，发病以来没有意识障碍，无咳嗽、气喘等呼吸系统症状，也没有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状，当时并没有立即就医。
今日上午8时来院就诊，当时查体患者心、肺没有发现异常，精神看来也不错，四肢肌张力稍高，腱反射活跃，病理征阴性，双侧肢体肌力对称。
检查血常规白细胞偏高，空腹血糖、血脂分析、肝肾功能均正常。
入院后随即到上级医院检查头颅CT提示：腔隙性脑梗塞。
目前正在进行输液治疗。
中午1点，患者家属找到了医生办公室，诉述患者发热，体温39℃。
什么原因，是感染性发热还是中枢性发热？也有可能是输液反应。
我赶到了患者病床。
虽然发了39度的高热，患者看起来仍然很有精神，确且的说应该是兴奋。
说话感觉有点促，颜面肌肉有点抽动，是寒颤吗？患者没有畏寒、怕冷的感觉。
患者床边放了一个盆，里面放满了使用后的卫生纸，询问了一下，患者是用来擦唾液的，患者没有咳嗽、咳痰，双肺听诊呼吸音粗，没有湿罗音。
心率快，可能与发热有关，患者为什么会有这么多的唾液呢？体格检查除了患者右面颊有陈旧性伤痕外，神经系统检查基本同前，没有明显的脑膜刺激征，深浅感觉无异常，共济运动尚可。
我建议患者多饮水，但患者反应无法进水，水到咽部就要吐出来。
什么原因？患者没有恶心、呕吐症状，是球麻痹吗？患者也没有声音嘶哑、饮水呛咳的症状，咽反射正常。
在困惑当中，我突然想到了一个病……
再次询问病史，患者面颊处的伤痕是十天前不慎被狗咬所致，当时自已简单清洗了一下伤口并到当地防保站接种了狂犬疫苗。
这两天伤口有点麻痒感。
狂犬病！！！这个我只在书本上看到的病，在医学院、实习以及工作以来从没见到的病。
现在这个病人可以确诊吗？限于基层医院条件所限，我与家属沟通以后，患者立即转到了上级医院。
然而，一切并没有你所想象的那样顺利。
当天晚上8时左右，患者在其家属的带领下又返回到我的诊室。
原因是上级医院不认可患者“狂犬病”的诊断，因为患者没有怕风的症状，虽然患者不能饮水，但患者没有恐惧水的表现，病房又没有床位，要求患者住进监护室，面对每天数千元的费用，患者家属拒绝了。
面对这种病人，我该怎么办？否定“狂犬病”的诊断？再让患者回去？没办法，我只好为患者安排了单独病房，反复向家属交待患者病情，并做好应急准备。
当晚11点左右，患者突发喉肌痉挛，严重呼吸困难，庆幸的是持续数分钟后缓解，慌了神的家属终于同意了我的建议，再次转往另一家三级医院。
最终患者于次日（即发病后第三天）中午呼衰死亡。
而这家医院也及时的采取了患者的样本，两天后病原学检查结果出来了，“狂犬病”得以确诊。
从这个病例中，我们可以感受到诊治一个病人，详细的体检，仔细的问诊有多么重要，同时我们也无法让每一个病例都像教科书上写的那样典型。
如果不具备典型的症状就去否定一个诊断，其结果是多么可怕。