腹腔镜下解剖性左半肝切除术1
左半肝切除术
左半肝切除术左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。
切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。
[适应证]1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。
肝癌分原发性和继发性两类。
原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。
2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。
3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。
4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。
5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。
6.肝包囊虫病。
[术前准备]1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。
此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。
2.改善病人一般情况的治疗。
除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。
如有贫血，可给予铁剂。
最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。
术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。
3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。
4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。
[麻醉]对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。
估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。
腹腔镜解剖性肝切除术
ｓｉ ｆ ｌｃｎｅ ｔｄ ［ ］ ｕｇｒ，２０ １７ ４） ４ ３— ｕｔ ｏ ｍｕｔｅ ｔ ｓ ｙ Ｊ ．Ｓｒｅ ｓ ａ ｉ ｒ ｕ ｙ ０５，３ （ ：０
４１ ０．
门静脉血流的再通 ， 大部分患者 的临床症状得到改
善 。但该 法有 损伤 胆 管 的可 能 ， 短 期 内癌 栓再 次 且 形成 ， 因此远期 疗效 尚不 理想 。 综上 所述 ， 癌 合 并 Ｐ ｒ１ 者 的治 疗 是 临床 肝 ＶＩ 患 Ｔ Ｉ 上 的一个 难 点 ，Ｖｒ Ｐ， ｒ患 者 总 体 预 后 仍 处 于 较 低 水 平 。现有各 种单 一疗 法 尚无法 取得 满 意疗 效 ， 因此 ，
［ ］ Ｙ ｎａ ｔ ４ ａ ｔ ｏＫ，Ｍａｕａ ａＨ，Ｋ ｔ ｍｏ ｓｚｗ ａｏＭ，ｅ ａ．Ｅ ａ ａｉ ｆ ｏ ｔ １ ｖｌ ｔ ｎｏ ｍ— ｕ ｏ ｅ
ｂｎｄｔｅａｙｗｔ ｈｍｏｍｂｌａｉｎａｄｅｈ ｏ ｉｊｃｏ ｒ ｄ ｉｅ ｒｐ ｉ ｃ ｅ ｅ ｏ ｚｔ ｎ ｔａ ｌｎｅｔ ｎｆ — ｈ ｈ ｉ ｏ ｎ ｉ ｏ ａ
癌栓 ［ ］ 中国微创 外科杂志 ， ０７，（ ） ３ １ ３ ． Ｊ． ２０ ７ ４ ： ３ —３ ３
肝癌合并 Ｐ ｒ’ Ｖ ｆ 的治疗应采 取积极 的综合 治疗原 Ｉ Ｉ
（ 文编辑 本
耿 小平 ）
腹 腔 镜 解 剖 性 ； 手术 【 中图分 类号 】 Ｒ５５ 【 ７ 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编 号】 １０ － ６ （０９ ０－ １－ ０６４ １２０ ）１ ０１ ２ ７ ０ ０
超声等 引导下 ， 经皮 穿刺 肝 内 门静 脉 ， 光纤 置 入癌 将 栓 ， 用高 功率 半 导体 激 光 仪 使 激 光 在癌 栓 中从 头 利 至尾连 续 发光 ， 生爆 破 、 化 ， 产 气 即刻 在癌 栓 内形 成
腹腔镜左外叶切除术步骤
腹腔镜左外叶切除术步骤
左外叶由于独特的解剖结构及解剖部位，使得其手术相比其他肝叶的切除更加简单、易开展，所以腹腔镜左外叶切除术成为很多医院和医师开展解剖性肝叶切除的首选手术。
1手术适应证：
1 局限于左外叶的肝内胆管结石
2 局限于左外叶的原发性肝脏恶性肿瘤
3 肝脏转移瘤，单个或多个位于左外叶内
4 几乎占满左外叶肝脏良性肿瘤，楔形切除不适合
关键手术步骤
1体位及Trocar 选择：
平卧分腿位，操作孔根据主刀习惯而定，观察孔位于脐下，主操作孔位于左肋缘下腹直肌旁，右辅助操作孔位于右肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左肋缘下锁骨中线或腋前线附近。
2解剖第一肝门：
打开肝胃韧带，经winslow 孔预制阻断带，于左侧缘解剖肝圆韧带，解剖II、III 段的门脉分支，夹闭切断II、III 段的门脉分支。
3离断肝组织：
电钩根据缺血线做预切除术、超声刀离断肝组织、裸化扩张的肝内胆管、腹腔镜下直线闭合器切断左外叶肝管。
4处理第二肝门：
离断肝组织显露肝左静脉，腹腔镜下直线闭合器切断肝左静脉。
完整切除左外叶
5取出标本
取物袋装入肝脏，扩大脐下切口取出
6止血、留置腹腔引流管。
腹腔镜下左半肝切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：全身麻醉成功后，常规碘伏消毒、插尿管、铺巾，脐下偏左小切口刺入气腹针建立CO2气腹,设定腹内压为14mm Hg，置入1cmTrocar，进镜后探查，见腹腔内无腹水，胃小肠、网膜、腹壁未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于左肝，直径约cm，质地硬。
判断肿瘤可切除。
右锁骨中线12mmTrocar、右侧腋前线肋下5mmTrocar，左侧锁骨中线及左侧腋前线置入5mmTrocar、10mmTrocar。
（1）游离肝脏。
超声刀(ultracision) 将肝圆韧带和镰状韧带切断，超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及肝左三角韧带。
（2）解剖第一肝门。
肝门处Glisson鞘外进行解剖分离,对门静脉、肝动脉左支用血管夹夹闭，肝动脉左支远端超声刀离断。
并自Winslow孔自尾状叶前方至小网膜囊上肝阻断带，由上腹正中切口引出，置入自制肝门阻断装置备用（一次性吸引器管）。
（3）解剖第二肝门。
于接近第二肝门处,腹腔镜下解剖分离出肝左静脉的主干，用血管夹夹闭（或在离断肝实质最后使用直线切割吻合器连带部分肝实质进行离断，若后处理，则该步骤放于肝实质离断后）。
（4）肝实质离断。
沿着肝缺血线拟定肝切除范围，并电凝钩标记，阻断带阻断肝门（每次阻断时间15分钟，切除过程20分钟，阻断2次，间隔5分钟，总阻断时间为20分钟），肝表面1cm手术记录姓名：*** 住院号：***厚用超声刀切开，深层用CUSA（超声吸引装置）清除切线上肝组织，细小胆管及血管应用超声刀离断，较大血管及胆管应用血管夹夹闭、离断。
（5）最后用直线切割器切断左肝管及门脉左支（或肝左静脉的主干或分支），完成左半肝切除术。
左半肝切除
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
36
其他肝切除技术
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左外叶切除术（S2+S3切除术）
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适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
肝左外叶切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
手术名称
图解（用紫色显示 有关区段）
右半肝 或
右肝
5至8段 （+/-1段）
右半肝切除术 或
右肝切除术
（表明+/-1段切除）
左半肝
左半肝切除术
或 左肝
2至4段 （+/-1段）
或 左肝切除术
（表明+/-1段切除）
8
解剖名称 右前区
右后区
左内区
左外区 右半肝加 左内区
左半肝加 右前区
Couinaud段 5，8段
• 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。 41
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。
• 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
尾状叶 (段Ⅰ)
左外上段(段Ⅱ) 左外叶
左外下段(段Ⅲ)
左内叶（段Ⅳ）
肝
右半肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ) 右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ) 右后叶
右后上段(段Ⅶ) 11
腹腔镜肝脏切除手术操作指南
处 于同一 发展水 平 ，但 与 国外发 达 国家 相 比 ，国内开 瘤 、有 症状局 灶性 结节增 生 、腺 瘤 、多发性 肝囊肿 ，病
展腹 腔镜 肝切 除的 中心仍较 少 ，手术 的总体 例数偏 变 局 限于半肝 内 ；② 肝 脏恶性 肿瘤 ：包括 原发性 肝
少 ，地 域 间发展水 平 亦有较 大差别 。
一 致 的学 习 曲线 。麻 醉医师 建议 相对 固定 。 ７ ．麻醉 方式
常采 用气 管 内插 管 全身 麻醉 ，推荐 全 身麻 醉复 合 硬膜 外麻 醉更 为合 适 ，因为硬 膜外 麻 醉可 阻断术 中伤 害性刺 激 的传人 ，降低应 激反 应 的程度 ，病人 术 中呼 吸 、循 环波 动平 稳 ，术后 苏醒 时 间及苏 醒质量 优 于单纯 气管 插 管全麻 。 ８ 手 术设 备 与手 术器械
中、术后 并发症 发生 率 已与开腹 手术无 明显 差异并 瘤 直径 适应证 范 围可 以扩大 到 ５ ｃｍ；③ 用 于肝脏 移
且具 有创 伤小 、术后恢 复快 、对病 人免 疫功能 影 响小 植 的活体 供 肝切 除 ，包括 左 外 叶 、左 半 肝 、右 半肝 供
等特 点 。其在操 作技 术上 的可行性 、安 全性 已逐步 得 肝 。国 内尚未报道 ，属 临床探索 性研 究 的适用范 围 ；
肝脏 切 除 ，小切 口仅 用于取 出标 本 。② 手助腹 腔镜 肝 小 、范 围和位 置 ，明确能 否行腹 腔镜 肝切 除术 以及需
脏切 除术 ：在腹 腔镜 手术操 作过程 中 ，通过腹 壁小 切 要 切 除 的肝脏 范 围 。若 怀疑恶性 肿瘤 ，需 明确有 无远
口将手 伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术 。 处转 移 、肝 门部侵 犯 以及 门静 脉癌栓 。③ 纠正 贫血 、
腹腔镜肝切除的解剖入路
腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。
一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。
本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。
(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。
该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。
肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。
(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。
GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。
（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。
该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。
肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。
腹腔镜下左半肝切除术治疗左肝胆管结石的临床体会
损害具有 良好的治疗效果，同时还具有安全性高的优点 。
因此 ，建议临床上 可以使用前 列地尔代替 氨氯地平对高 血压 良性
Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ，具有统计 学意义 ，具体 见表２ 。 表２ 两组 患者各 项血 尿指 标 比较
ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ［ Ｊ ］ ． Ｎｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｎ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ２ ０ ０ ７ ， １ ０ ５ （ ４ ） ： ５ ７ — ６ ５ ．
３讨
论 随着高血压在 我国的发病率的逐年攀升，高血压 引发的一系列并发
［ ３ ］ 李 莉， 王 顺 莹． 高 血压 患 者 良性 小动 脉性 肾硬 化症 的诊 疗 体 会 『 Ｊ １ ． 工企 医刊 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ５ （ １ ） ： ４ ３ — ４ ５ ．
腹腔镜 下左半肝切 除术治疗左肝胆管结石 的临床体会
２ ． １两组患者 治疗 前后血压情况 比较 经过对 患者治疗前后血压情况比较发现 ，实验组与对照组 患者治疗 后血压水平 （ １ ２ ６ ． ２ ９ ± ７ ． ４ ６ ）／（ ８ ２ ． ５ ４ ±５ ． １ ７ ）ｍ ｍ Ｈ ｇ 、 （ １ ２ ２ ． ２ ７ ±８ ． ６ ４ ）
／（ ８ ０ ． ３ ７ ±５ ． ４ ８ ）ｍｍ Ｈ ｇ 明显低 于治疗前 （ １ ８ ８ ． ２ ６ ±２ １ ． ２ ６ ）／（ １ ０ ８ ． ３ ８ － ４ －
杨振 雄 杨 杰 华 刘云明
（ 云南省曲靖 市第 二人民医院 ，云南 曲靖 ６ ５ ５ ０ ０ ０ ）
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技术要点
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技术要点
❖ 1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）
图1：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完全阻断 在两腿之间
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图3：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
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技术要点
❖ Trocar设计要点：
❖ 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不 影响为原则；
超声刀电凝分离肝实质
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血
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步骤及技术要点
腹腔镜下解剖性左半肝切除术
广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平 2014年06月18日
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Contents
1
背景
2
操作步骤
3
技术要点
4
并发症及处理
5
病例思考
2
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背景
❖ 左半肝切除术：
❖ 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： ▪ 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； ▪ 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； ▪ 注意：控制出血，防止损伤右肝管道
❖ 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中 线肋缘下及右腋前线肋缘下；
❖ 如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据 实际情况加做操作孔。
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❖ 2.游离 mobilization
步骤及技术要点
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。
快切 弱凝
慢切 强凝
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
经验体会： 慢 少 退 密切配合
注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
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并发症及处理
出血
出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海 绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡 献是发明了控制出血的手法
这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷
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并发症及处理 止血方法
Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练
入肝管道
出肝管道
规则性肝切除
肝蒂
肝静脉
不规则性肝切除
主供血管
主供血管
解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝 血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。
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❖ LAH的技术要点：
➢ 术前详细的影像学检查； ➢ 肝十二指肠周围预放置阻断带； ➢ 解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； ➢ 控制性低中心静脉压；
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？
注：采用Prolene线缝合是必要的
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❖ 5 .断面的检查及标本取出
步骤及技术要点
检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合
20
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并发症及处理
止血技术
需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合， 防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械
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并发症及处理
气栓
手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法
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Hilar dissection
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：
1、解剖肝右动脉
2、肝右动脉悬吊
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
❖ 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。
❖占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%
5
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背景 ❖腹腔镜左半肝切除：
▪ 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 ▪ 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。
（来源于开腹经验）
▪ 但目前未见有标准化报道。
6
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背景
❖ 腹腔镜下解剖性肝切除：
❖ Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则 性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和 引流血管，再切断肝实质的方法。
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器械的使用：电凝、超声刀
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步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection
暴露第一肝门
注意:勿伤右尾叶的门静脉支
12
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❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
Hilar dissection
左门静脉的控制
右门静脉的悬吊
13
编辑ppt步骤及技术要点❖来自3.肝门解剖探查胆总管
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❖ 游离1 ❖ 游离2 ❖ 肝门解剖1 ❖ 肝门解剖2 ❖ 肝实质断离
步骤及技术要点
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❖主要的并发症有：
❖ 出血 ❖ 空气栓塞 ❖ 肝门胆管损伤
并发症
22
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并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。
3
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背景
❖腹腔镜左半肝切除：
❖ 腹腔镜肝切除。目前形势：
▪ 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ；
▪ 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。
▪ 手术费用高，但总费用无差别。
4
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背景
❖ 欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）