弥漫性轴索损伤ppt课件

定义
DAI是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，乃常见 的特殊类型。以往有不同的命名：脑白质弥 漫性损伤（diffuse degeneration of the cerebral white matter），剪力性损伤 （shearing injury），即刻损伤的白质弥漫性 损害（diffuse damage to white matter of immediate impact type），弥漫性白质剪力性 损伤（diffuse white matter shearing injury）， 脑深部损伤（inner cerebral trauma）。
• 有人认为DAI是一种原发性弥漫性脑 损伤，是目前最重要的脑外伤类型 之一，是引起死亡、严重致残及植 物生存的主要原因。在CT、MRI日 臻完善的今天，局灶性脑损伤一般 较易诊断，但弥漫性脑损伤的类型 诊断仍较困难，标准也尚未统一。 因此，充分认识有关DAI的病理改变 与临床的关系，不仅可以解释部分 脑外伤患者的症状、体征及病程进 展，也有助于提高颅脑损伤的诊治 水平。
临床诊断பைடு நூலகம்分型
• DAI是一种病理诊断，只能依靠组织学检查 才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不 能显示受伤轴索，但由于可能直接显示颅 内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依 据。
临床诊断及分型
DAI的CT表现有以下几种： ①大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非 占位性出血灶，直径＜2cm； ②蛛网膜下腔或脑室内出血； ③第三脑室旁出血灶； ④弥漫性脑肿胀； ⑤病情严重，CT未见异常； ⑥晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。 但CT的分辨率及扫描层厚度与DAI的发现率有关。 如CT的分辨率差，假阴性可达50％。另外通过研 究证明，相当一部分DAI可能仍不能应用放射学 进行诊断。
弥漫性轴索损伤
主讲人：吴美红 2013.2.25
• 闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两 种，近十年来，又有将其分为局灶性和弥漫 性脑损伤（diffuse and focal brain injuries， DBI and FBI），并被愈来愈多的临床和病理 学者所接受。前者包括脑挫裂伤、颅内血肿 及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包 括以下4种基本类型的损伤 • ① 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury， DAI)； • ② 弥漫性脑肿胀(diffuse brain swelling，DBS)； • ③ 弥漫性血管损伤(diffuse vascular injury， DVI)； • ④ 缺氧性脑损害(hypoxia brain clamage， HBC)。
• 颅内压（ICP）：DAI患者虽 然临床症状很严重，但有相 当数量病人并无颅内压增高 症。Graham文献报告71例无 颅内压增高的闭合性脑外伤 患者尸检中发现DAI29例，占 41％。
并发症
• DAI可单独存在，也可合并其 它类型脑损伤，包括脑挫裂 伤、颅内血肿、颅骨折及蛛 网膜下腔出血。但发生率与 其它类型严重脑外伤患者相 比较低。当其它类型外伤合 并DAI时常使病情加重，恢复 缓慢，预后不良。
临床表现 • 瞳孔表现：34％～51％被诊断 为DAI患者入院时有瞳孔改变， 表现为一侧或双侧瞳孔散大， 光反应消失，或同向凝视等。 GCS评分低的患者常有瞳孔改变。
临床表现
• 定位体征：Barris文 献报告44．7％患者 可出现程度不同的偏 瘫，而CT却很少有相 应部位局灶性改变， 认为偏瘫的出现可能 是运动传导途径产生 了DAI。
病因机理
• DAI是一种头部加速度运动引起的脑深 部应变性损伤。它主要是角加速度损 伤，脑组织易受剪力作用发生应变， 使神经轴索和血管折曲损伤。这种损 伤好发于不同组织结构之间，如白质 和灰质交界处，两大脑半球之间的胼 胝体，以及大脑与小脑之间的脑干上 端。
病理表现 • DAI的基本病变包括神经轴索的 弥漫性损伤，胼胝体及上脑干 背侧局灶性损伤，称之为DAI三 联征。前者需做组织学检查才 能见到，后两者因有局灶性出 血，在大体标本上即可发现。
病理表现
• 根据患者存活时间的不同病理表现亦不同：
• ①短期（几天）存活病人，在大脑半球、小脑 和脑干的白质可见到大量的轴索收缩球 （Axomal retraction ball，ARB）是诊断DAI的病 理形态学依据。一般HE染色及银染即可看到。
• ②中期（几天至几周）存活病人用甲酚紫染色， 在同一部位可见成簇的小胶质细胞（Microglia clusters）。 • ③长期（几个月）存活病人用Marchi制剂染色， 在大脑半球，脑干和脊髓长传导束可见到神经 纤维的非特异性退行性变（Wallerian型）。并 导致脑萎缩。
DAI患病率
• 由于诊断标准 不一，患病率 报道也不一致。 在脑外伤死亡 病人中DAI占29 ％～43％，在 重型脑损伤中 占20％
临床表现
• 意识状态：伤后立即持续昏迷， 可伴有去脑强直，或去皮层强 直发作，恢复慢。少数患者有 中间清醒期，可能与DAI的程度 较轻有关，昏迷原因主要是大 脑广泛性轴索损害，使皮层与 皮层下中枢失去联系。
病理表现
• ①胼胝体的局灶损伤。在脑冠状切面标 本上，胼胝体的损伤常位于下方，向一 侧偏，呈偏心性。损伤部通常有2～3mm 以内的出血点，前后延续数厘米。 • ②一侧或两侧脑干上部背外侧1／4的局 灶性损伤，并常累及小脑上脚或大脑脚。
• ③弥漫性轴索损伤，只能在显微镜下看 到主要受累区在海马、穹窿、内囊、脑 室旁和小脑脚等部位。
分级
• 根据病理改变的严重程度把DAI分为三 级： • Ⅰ级：光镜下可查见大脑胼胝体、脑 干等部位白质有弥漫性轴索损伤。 • Ⅱ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外， 伴有胼胝体局灶性损伤。 • Ⅲ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外， 伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。
• 目前认为DAI是一种由轻到重， 不同程度的连续性病理改变。 轻者为脑震荡，重者为脑干损 伤，一般认为很难存在孤立的 原发性脑干损伤，所谓的原发 性脑干损伤，实质上是重型DAI。