《2017年版多发性硬化McDonald诊断标准》解读
多发性硬化诊断标准
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McDonald标准解释
CSF：出现寡克隆IgG区带或IgG指数升高。 EP：潜伏期延长但波形完好。
病灶在时间上呈多发性的MRI证据
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六、北京MS协作组诊断标准
临床确诊（clinically definite）
2次发作又有2个不同部位的临床证据 2次发作，有1个部位病变的临床证据，和另一个部位病变的
亚临床证据。
临床很可能（clinically probable）
2次发作和1个部位病变的临床证据。2次发作必须累及中枢神
关于多发性硬化诊断标准
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一、疾病概述
定义：多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是中 枢神经系统多灶性炎性脱髓鞘疾病。目前认为MS 是一种自身免疫性疾病，因内因(遗传素质)与外 因(病毒感染)共同作用而发病。
临床特征：临床上有时间(2次或2次以上发作)及空间 上(中枢神经系统白质2个或2个以上病灶)的多发性。
手失去功能、视神经炎、一过性轻截瘫、典型的复视、 肢体麻木)。
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POSER标准解释
病变的亚临床证据：是指通过各种检查发现的中枢神经系 统病变。这些检查包括脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位、 体感诱发电位、影像学检查及免疫学检查等。
多发性硬化的典型症状：为中枢神经系统白质受损的症状 和体征，不累及灰质和周围神经(除非是髓内部分引起者)。 头痛、惊厥、抑郁或意识障碍对多发性硬化的诊断无特殊 意义。
【中枢神经系统免疫】多发性硬化的误诊：2017年McDonald标准对临床实践的影响
【中枢神经系统免疫】多发性硬化的误诊：2017年McDonald标准对临床实践的影响概述诊断多发性硬化（MS）的McDonald标准于2001年首次引入，并于2005年，2010年和2017年进行了修订。
最新发布的2017年修订版标准可能有助于更早实现复发-缓解型MS的诊断。
但是，确诊MS并不总是那么简单。
临床异质性加上冗长的鉴别诊断导致MS诊断不正确的情况并不少见。
虽然MS在美国相对常见，累及约90万人，但临床医生仍需要了解并排除其他诊断，如功能性神经系统障碍、偏头痛、血管性疾病，以及不常见的炎症性，感染性和代谢性疾病，这些都可能模仿MS。
研究表明，在所有新转诊到MS亚专科中心的有MS诊断问题的患者中，30%-67%最终被确诊为非MS（并未罹患MS）。
遗憾的是，其中一些患者已经被误诊并启动了针对MS的疾病修饰治疗（DMT）。
由误诊为MS的患者组成的多中心病例系列研究显示，超过50%的患者被误诊至少3年，超过5%的患者被误诊超过20年。
在该项研究中，有31％的人由于误诊而直接导致了不必要的致残。
MS误诊的主要原因包括在非典型脱髓鞘综合征或缺乏与MS一致的客观临床发现的综合征中不恰当地应用McDonald标准，以及在非特异性神经系统症状背景下对MRI异常的误解或过度依赖。
因此，许多误诊案例并不是McDonald标准的失败，而是其在不合适的患者中的不恰当应用。
在65％的病例中，非典型脱髓鞘发作的神经系统症状标准的不适当应用是造成误诊的原因。
支持早期启动DMT可获益的证据引发了对MS尽早诊断的紧迫性，这可能会进一步增加误诊。
2017年McDonald标准的修订提供了一个契机，需更新建议，以防止MS的误诊。
MS的诊断标准是在50年前创建的，以帮助研究。
1965年Schumacher标准中，MS被定义为“神经系统功能障碍的症状和体征表明中枢神经系统存在多个单独的病变；症状纵向出现”。
这4个原则在MS诊断标准的多次后续迭代中一直存在：症状性脱髓鞘综合征，客观神经系统发现，空间多发性（DIS）和时间多发性（DIT）。
浅论重疾险中“罕见病”的认定标准
浅论重疾险中“罕见病”的认定标准陈禹彦陈柳上海兰迪律师事务所一、问题的提出当今社会，越来越多的人出于风险防范的考虑投保了重大疾病保险，使重大疾病保险发展为保险行业的重要产品。
对于重大疾病的认定，保险公司虽然在保险合同中做了明确的具体约定，但随着医学的发展，疾病的认定标准也在不断更新，许多被保险人被确诊重大疾病后，在申请保险理赔时却往往被保险公司以不符合合同约定的重大疾病认定标准为由拒赔。
尤其是对于大量如多发性硬化、肝豆状核变性等罕见病而言，在医学领域尚未有完整的治疗方案，甚至在无法分析病因的情况下，这些罕见病的诊断标准和治疗方法随着科学发展而高速变化（吕有标、黄春芝等，2021）。
在保险中究竟如何结合医学、法律进行重大疾病的认定，在很大程度上影响着重疾险的理赔结果。
针对上述情况，保险条款的合理性如何界定、是否可以理赔，本文将以“多发性硬化”这种疾病为例，结合实际案件对上述问题作出解答。
二、“多发性硬化”疾病介绍多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。
其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关（邱伟、徐雁，2018）。
MS在病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，核磁共振检查（MRI）上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。
MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。
关于多发性硬化的诊断原则，第一，应以客观病史和临床体征为基本依据；第二，应充分结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液（CSF）特点，寻找病变的空间多发与时间多发证据；第三，还需排除其他可能疾病。
此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据（邱伟、徐雁，2018）。
由于多发性硬化患者受累部位不同，患者临床症状和体征较为多样，主要有感觉异常、运动障碍、视力障碍、发作性症状、自主神经功能障碍、精神症状、认知功能障碍等。
多发性硬化诊断与治疗中国指南(2023版)
复发缓解型MS
病程表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后不留或仅留下轻微症状。 80%~85%的MS患者疾病初期表现为本类型。
继发进展型MS
约50%的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再或仅有少数复发，残疾功能障碍呈缓慢进行 性加重过程。 RRMS向SPMS的转化往往是缓慢渐进的，至今仍缺乏较为明确的标准，经常是通过残疾功 能障碍评分结合临床及影像资料综合得出的回顾性结论。
“阴燃疾病”是近些年逐渐认识的慢性病理学过程，与神经退行性变相关，在疾病早期即可 发生，并在整个病程中持续。“阴燃”炎症活动，包括慢性活动性病变和皮质病变。在影像 学上可表现为缓慢扩大的病变（slowly expanding/evolving lesions）和顺磁性边缘病变 （paramagnetic rim lesions），小胶质细胞的过度活化可能是形成和发展的主要驱动因素。
辅助检查
MS的诊断具有挑战性，目前尚无特异性的诊断标志物，需要结合临床及各种辅助检查的支 持。
1. MRI； 2. 实验室检查； 3. 其他辅助检查； 4. MS的鉴别诊断；
MRI
MRI是目前MS最可靠的辅助诊断工具，经典区域的病变特征以及空间多发和时间多发证据成 为MS诊断与鉴别诊断过程中的重要依据。
2 MS的疾病分型
结合临床表现，残疾进展及MRI影像特征将MS临床病程分型如下: 1. 临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS）； 2. 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）； 3. 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）； 4. 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）；
多发性硬化2017版McDonald诊断标准的修订背景、内容及意义
中国神经精神疾病杂志 2018年第44卷第6期321•述评•多发性硬化2017版M cD onald诊断标准的修订背景、内容及意义李海峰多发性硬化（multiple sclerosis，MS)是中枢神经系统 (central nervous system，CNS)炎症性脱髓鞘病，持续炎症反应导致脱髓鞘、轴索损伤及代偿能力丧失是临床复发和残疾进展的原因[1_2]。
自1993年首次报道疾病修饰疗法 (disease modifying therapy，DMT)能减少复发和残疾进展以来，已有多种DMT成功治疗MS，尽早并准确诊断MS的实践需求是MS诊断标准不断修订的原动力。
2018年2月发表的McDonald标准2017版[3]是2001年第一版[4]的第三 次修订。
本文回顾MS诊断标准演变及2010年后MS诊断 研究进展，介绍本版修订内容并讨论其意义。
1诊断标准不断修订的意义首次CNS脱髓鞘发作[临床孤立综合征（clinically iso-lated syndrome，CIS)]及复发缓解性 MS(relapsing-remitting MS，RRMS)早期除了发作也有躯体和认知功能障碍自然史研究显示MS病程早期的功能障碍与炎症反应关系密切，而病程后期炎症反应的作用减少[6]。
尽早DMT 治疗可减少复发、延缓进入进展性阶段并延缓残疾进展[1-2,5^。
临床试验数据显示无论按口服还是注射给药或 按一线或二线药物分类，DMT均可阻止RRMS的残疾进 展'延迟DMT治疗者在复发和残疾进展方面一直不如尽 早治疗者[8]。
真实世界研究也显示诊断MS后延迟治疗(346.3±181.1 d)者的平均复发率高于尽早治疗（20.9±27.6 d)者，且延迟DMT治疗是复发率持续较高的独立危险因 素[9]。
成本效用分析显示尽早DMT治疗通过减少复发和延 缓残疾进展而获得比延迟治疗更好的成本-效用比，强力 DMT较中等疗效DMT的成本-效用比更好有了强力DMT,中等强度DMT治疗期间仍有复发者^或早期即进展 性加重者[13]也能取得较好疗效。
多发性硬化诊断标准
通过MRI、CT等影像学手段，观察脑部和脊髓的病变情况，确定病灶位置和数量。
确诊与鉴别诊断
确诊
根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，综合分析后确诊多发性硬 化。
鉴别诊断
需与其他神经系统疾病进行鉴别，如脊髓炎、脑梗塞、神经根病变等，以避免误诊和漏 诊。
2023
PART 04
脑脊液检查
通过检测脑脊液中的免疫球蛋白和细胞数量等指标，有助于 诊断多发性硬化。脑脊液中免疫球蛋白增高和白细胞增多是 常见的表现。
血清学检查
检测血清中的抗体，如抗核抗体、抗髓鞘碱性蛋白抗体等， 有助于多发性硬化的诊断。但血清学检查的阳性率不高，需 要结合其他检查结果综合判断。
影像学诊断标准
MRI检查
临床表现
多发性硬化的临床表现多样，常见症状包括肢体无力、感觉异常、视力障碍、 平衡障碍、言语不清等。
分类
根据病程和症状的严重程度，多发性硬化可分为缓解-复发型、原发进展型和继 发进展型。
2023
PART 02
诊断标准
REPORTING
临床诊断标准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
症状反复发作
多发性硬化患者会出现反复发 作的神经功能异常症状，如视 力模糊、肢体无力、感觉异常
特点
多发性硬化的特点是反复发作， 每次发作后会有部分神经功能的 恢复，但也会遗留一些不可逆的 损害。
病因与发病机制
病因
多发性硬化的病因尚未完全明确，可 能与遗传、环境因素（如病毒感染、 免疫异常等）有关。
发病机制
多发性硬化的发病机制涉及到免疫系 统的异常激活，导致中枢神经系统髓 鞘的损伤和脱失。
临床表现与分类
早期治疗能够更有效地控制症状、减 缓疾病进展，提高患者的生活质量和 预后。
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。
其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。
MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。
MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。
1 MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。
CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。
其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。
临床分型如下：1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。
MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。
1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。
1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。
约10％的MS患者表现为本类型。
1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。
1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。
目前对良性型MS无法做出早期预测。
1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。
多发性硬化McDonald诊断标准解读(完整版)
多发性硬化McDonald诊断标准解读（完整版）摘要2010年多发性硬化(MS)McDonald诊断标准在研究和临床实践中得到了广泛应用。
随着科技的进步，旧版标准中的一些内容已无法满足临床与研究，2017年国际MS诊断小组对诊断标准进行了修订。
新的诊断标准主要适用于典型的临床孤立综合征，定义了时间多发性和空间多发性所需的条件，重新强调了脑脊液分析的重要性，并重新评估了影像学的价值，简化和阐明了相关定义，同时格外强调鉴别诊断、避免误诊，提出未来应关注视神经受累、针对不同人群进行标准验证、使用更先进的影像学方法及神经生理标志物和体液标志物。
现对2017年MS的McDonald诊断标准进行解读。
多发性硬化(multiple sclerosis，MS)的诊断主要依靠临床表现、影像学特征和实验室检查结果的综合分析，并除外其他诊断。
在过去7年里，2010年McDonald诊断标准[1]在临床实践和研究领域得到了广泛应用。
随着临床、影像学和神经生理学研究的进展，MS的研究涌现了大量新数据、新技术，也面临着挑战，如2016年MS磁共振成像(MRI)欧洲合作研究网络(MAGNIMS)工作组发表了MS的MRI诊断标准[2] ；可用于MS诊断的脑脊液检查和其他辅助检测方法；2010年McDonald标准在不同人群的适用性；对于非典型临床孤立综合征(clinically isolated syndrome，CIS)患者诊断面临的困难；MS与其他疾病[特别是视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)]的鉴别；误诊率及其后果等。
为定期评估MS现有诊断标准及其有效性，国际MS诊断小组召开了2次会议(2016年10月，美国宾夕法尼亚州；2017年5月，德国柏林)，基于2010年McDonald标准做出了修改，形成2017年MS McDonald诊断标准修订版[3](表1、表2)。
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• 临近皮质的T2高信号脑白质病变,并没有通过白质 与皮质相分离 • 在脑干(通常靠近表面)、小脑脚或小脑的T2高信 号
• 邻接侧脑室、中间无白质的T2高信号脑白质病变, 包括胼胝体病变,但不包括深部灰质结构病变 • T2+ 短时反转恢复序列等其他合适的序列上,或T2 上同一个平面看到的颈椎、胸椎或腰椎脊髓病变
1个
无
≥2次
由不同中枢神经系统部位的临 床发作或MRI检查证明了空间多 发性 由额外的临床发作或MRI证明了 时间多发性或具有脑脊液特异 OB的证据 由不同中枢神经系统部位的临 床发作或MRI检查证明了空间多 发性并且由额外的临床发作或 MRI证明了时间多发性或具有脑 脊液特异的寡克隆区带的证据
1次
2010
时间的多发性需具备下列3项中的任 何一项： a. 任何时间MRI检查同时存在无症 状的钆增强和非增强病灶；b. 随访 MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强 病灶，不管与基线MRI扫描的间隔 时间长短； c. 等待再次临床发作
1+1 （1次临床发作+1个有客观临床证据的病变）
2017
由不同中枢神经系统部位的临床发 作或MRI检查证明了空间多发性并 且由额外的临床发作或MRI证明了 时间多发性或具有脑脊液特异的寡 克隆区带的证据
2010
a.4个CNS典型病灶区域（脑室 旁、近皮层、幕下和脊髓）中至 少2个区域有≥1个T2病灶； b.等待累及CNS不同部位的再次 临床发作。 a.任何时间MRI检查同时存在无 症状的钆增强和非增强病灶； b.随访MRI检查有新发T2病灶和/ 或钆增强病灶，不管与基线MRI 扫描的间隔时间长短； c.等待再次临床发作。
2010
DIS需具备下列2项中的任何一项： a.4个CNS典型病灶区域（脑室旁、 近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区 域有≥1个T2病灶； b.等待累及CNS不同部位的再次临 床发作； DIT需具备以下3项中的任何一项： a.任何时间MRI检查同时存在无症 状的钆增强和非增强病灶； b.随访MRI检查有新发T2病灶和/或 钆增强病灶，不管与基线MRI扫描 的间隔时间长短； c.等待再次临床发作
《2017年版多发性硬化 McDonald诊断标准》解读
名词解释
CIS
RIS 客观的临床或 近临床证据
• 单相临床发作,伴患者报告的症状和CNS局灶性或多 灶性脱髓鞘事件的客观发现,急性或亚急性发展,持续 时间至少24h,伴或不伴恢复,无发热或感染
• 没有神经系统症状或其他明确解释的患者MRI出现 强烈提示MS的表现
DIT
1.对>50岁或有血管危险因素者，要慎重寻找更多脑室旁病灶； 2.无须区分症状发性硬化McDonald诊断标准
临床发作次数 ≥2次 有客观临床证据的病变数 ≥2个 无 诊断MS需要的附加数据
≥2次
1个(并且有明确的历史证 据证明以往发作涉及特定 解剖部位的１ 个病灶)
核心问题
DIS
MS
DIT
DIS和DIT的MRI 标准
多发性
DIS
2017
在中枢神经系统的４ 个多发性 硬化典型区域(脑室周围1、皮 质或近皮质、幕下、脊髓)中 至少有2个区域有≥1 个T2 病 灶2 在任何时间同时存在无症状的 钆增强与非增强病变;或无论基 线MRI的时间如何,与基线相比, 随访MRI检查可见新的T2和或 钆增强病灶
原发性进展型MS 的诊断标准
2017 2010
残疾进展1 年（回顾性或前瞻性确定） 回顾或前瞻研究证明疾病进展1年并 但无临床复发 + 下列中的两项： 具备下列3项中的2项： 3 个脑内部位中至少1 个部位有至少 1 个符合典型MS 的T2病灶1 ：脑室 旁、皮层或近皮层、幕下 脊髓中至少2 个T2病灶1 MS典型病灶区域（脑室旁、近皮层 或幕下）有≥1个T2病灶以证明脑内 病灶的空间多发性； 脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病 灶的空间多发性
≥2个
1次
1个
2017与2010标准诊断MS需要的附加数据
2+2 （2次临床发作+2个有客观临床证据的病变） 2+1+1 （2次临床发作 +1个有客观临床证据的病变 +1 次先前发作的合理证据）
2017
无 无
2010
2+1 （2次临床发作+1个有客观临床证据的病变）
2017
由不同中枢神经系统部位的临床发 作或MRI检查证明了DIS
以下情况强烈建议脑脊液检查:
• • • • • 临床和MRI证据不足以支持MS诊断； 考虑是否开始疾病修正治疗时； 出现非典型CIS的其他表现,包括原发进展型； 临床、影像学或实验室检查结果非典型； 为MS少见人群(如儿童、老年人、非白种人)。
2010
DIS需具备下列2项中的任何一项： a.4个CNS典型病灶区域（脑室旁、 近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区 域有≥1个T2病灶； b.等待累及CNS不同部位的再次临 床发作。
1+2 （1次临床发作+2个有客观临床证据的病变）
2017
由额外的临床发作或MRI证明了时 间多发性或具有脑脊液特异的寡克 隆区带的证据
• 神经系统查体、影像学或神经生理学检查显示与CIS 的解剖位置相对应的症状提示。应谨慎将仅有患者 主观改变的症状作为当前或以前的疾病发作证据
病灶 皮质病灶
近皮质病灶 幕下病灶 脑室旁病灶 脊髓病灶
• T2加权或质子密度加权MRI扫描的高信号,长轴长 度至少为3mm
• 大脑皮质的病变,通常需要特殊的MRI技术来显示这。 需要注意区分潜在的皮质损伤和神经影像伪影
检出脑脊液OB
CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据 有寡克隆区带和/或 IgG指数增高）
1.无须区分症状性和无症状性MRI病灶。
修订要点
1. 强调脑脊液检查在MS诊断中的作用
• 对于典型CIS,满足临床或MRI的空间多发性DIS标准,且 临床无其他原因可解释的患者,在无其他非典型MS的 脑脊液发现的情况下,脑脊液中出现OB阳性即可诊断 MS。即在这种情况下,若检测出特异性OB区带,则可代 替满足DIT标准。 • 强调了脑脊液OB的重要性,有利于患者早期诊断和治 疗。研究显示,对于CIS成人患者,在控制了人口统计学、 临床、治疗和MRI变量后,脑脊液寡克隆区带是第二次 发作风险的独立预测因子。