闭合性胫骨平台骨折(胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术)临床路径
胫骨平台骨折
经腓骨截骨入路缺点
（1）操作复杂，手术时间及出血量无明显优势。 （2）后期内固定取出比较困难。 （3）随访时间短，该入路优越性须长时间，大样本研究 证实。
5.经（改良后）前外侧入路
在前外侧入路基础上将切口向后侧延伸，保护腓总 神经，分离股二头肌腱及腓骨头。 优点：软组织剥离少，不伤及腓总神经，不需利用腓骨 头截骨术暴露关节面。 局限性：骨折累及干骺端时重建钢板无法固定，需采用 防滑重建钢板辅助固定。
膝周围韧带
膝周围韧带
常见入路的解剖学基础
胫骨平台后方深层结构 L：外侧；M：内侧；F：腓骨； articular line: 关节线； pes anserinus: 鹅足； 腘肌（popliteaus）： 位于腘窝底部表层，从内下斜向 外上走行的三角形束状扁肌；胫前 动脉（anterior tibial artery, ATA） ：
后外侧入路缺点
（1）平台后侧剪切应力较大，拉力螺钉难以维持骨块稳定。 （2）术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经，防止其损伤 及血栓形成。 （3）术中切开膝关节后外侧腘肌，腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关 节稳定性重要结构，关闭切口前应仔细缝合。
7.经膝关节后外侧入路
膝关节线上方1cm切口，弧形向下绕过腓 骨小头，沿腓骨中部向下切开至关节线下7 ～8 cm.切开皮肤、皮下组织后， 沿股二头 肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经， 自 腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开， 结扎切断 膝下外侧血管束， 自腘肌和比目鱼肌之间 ， 显露后关节囊和胫骨平台外后髁。切开 后关节囊， 向上牵开外侧半月板后角， 可 显露后外侧平台的关节面。如切口需要向远 端延伸， 可部分切开比目鱼肌的起点， 骨 膜下剥离， 可获得足够的显露。
胫腓骨干骨折临床路径
胫腓骨干骨折临床路径（2011年版）一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/ 79.36）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.201闭合性胫腓骨干骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-7天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。
胫骨平台骨折临床路径版胫骨平台骨折临床路径标准
（2009 年版 ）、胫骨平台骨折临床路径标准住院流程 一）适用对象。
第一诊断为胫骨平台骨折（ ICD-10 ： S82.10 ） 行切开复位内固定术 （ICD-9-CM-3:79.36） 二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南 -骨科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《外科学（下册） 》（ 8 年制和 7 年制教材 临床医学专用，人民卫生出版社）1. 病史：外伤史。
3.辅助检查：膝关节 X 线片显示胫骨平台骨折。
三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南 -骨科学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ，《外科学（下册） 》（ 8 年制和 7 年制教材 临床医学专用，人民卫生出版社）1. 明显移位的关节内骨折。
2. 无手术禁忌证。
四）标准住院日为 10-28 天（部分病人患侧膝关节严胫骨 骨平台骨折临床路径2.体检有明确体征： 患侧膝关节肿胀、疼痛、 活动受限。
重肿胀，需要等待2 周方能手术）o五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10 ：S82.10 胫骨平台骨折疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3. 闭合性胫骨平台骨折。
4. 除外病理性骨折。
六）术前准备0-14 天。
1. 必须的检查项目：1）血常规、尿常规;肝肾功能、电解质、血糖；凝血功能;感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；膝关节正侧位X 线片；胸片、心电图。
2. 根据患者病情可选择：1）膝关节三维重建CT ，膝关节MRI；2）超声心动图、血气分析和肺功能高龄或既往有心、肺病史者）；3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004 〕285 号）执行。
八）手术日为入院第0-14 天（急诊手术为入院0 天）。
1. 麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。
外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。
这两点会知道临床螺钉打入的方向。
②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。
髁间隆起有内外两个结节。
前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。
③胫骨结节可以用来定位手术的入路。
它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。
髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。
2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。
二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。
临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。
2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。
年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。
50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。
3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。
例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。
三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。
②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。
因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。
2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。
胫腓骨干骨折临床路径
胫腓骨干骨折临床路径清远市中医院骨科2012版一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。
（一）适用对象。
第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/ 79.36）。
（二）诊断依据。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式，如髓内钉内固定。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.201闭合性胫腓骨干骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便行规，血型（2）肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图、心脏彩超等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。
（八）手术日为入院第5-7天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。
骨科临床路径完整版
胫腓骨干骨折临床路径A胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行胫腓骨干骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）；（二）诊断依据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1. 病史：外伤史；2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；3. 辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。
（三）治疗方案的选择及依据根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1. 伤前生活质量及活动水平良好；2. 全身状况允许手术；3.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日：≤16 天。
（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）.2. 外伤引起的单纯性、新鲜胫腓骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4．除外合并其他部位的骨折和损伤；5．除外对胫腓骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病) ；6．需要进行手术治疗。
（六）术前准备（术前评估）0-7 天，所必须的检查项目1．血常规、血型、尿常规、大便常规，电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查、血糖；2．胸部X光片、床头心电图；3．骨科X线检查，必要时行CT检查；4．其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2. 预防性用药时间为术前30分钟；3. 手术超时3小时加用一次；4. 术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
临床路径诊断
临床路径名称及主要诊断
1、骨折内固定术后骨性愈合
主要诊断：取除骨折内固定装置
2、股骨干骨折
主要诊断：股骨干骨折
3、狭窄性腱鞘炎
主要诊断：滑膜炎和腱鞘炎
4、局部肿物
主要诊断：局部肿物
5、尺桡骨骨折
主要诊断：尺骨骨折；开放性尺骨骨折；桡骨骨折；开放性桡骨骨折
6、肱骨骨折
主要诊断：肱骨骨折
7、胫骨平台骨折
主要诊断:闭合性胫骨平台骨折
8、老年性骨质疏松并胸腰椎压缩性骨折（PVP）
主要诊断：老年性骨质疏松伴病理性骨折；骨质疏松伴病理性骨折颈椎骨；骨质疏松伴病理性骨折胸椎骨；骨质疏松伴病理性骨折腰骶椎骨；单纯胸腰椎压缩性骨折，骨质疏松引起；胸腰椎病理性骨折
9、股骨颈骨折手术治疗
主要诊断：股骨颈骨折；陈旧性股骨颈骨折
10、股骨粗隆间骨折手术治疗
主要诊断：股骨粗隆间骨折；开放性股骨粗隆间骨折；陈旧性股骨粗隆间骨折。
手术记录胫骨平台骨折-右
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断右胫骨平台骨折。
Pre-operative Diagnosis：Fracture of right tibia plateau.术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：右胫骨平台骨折切复内固定术。
Procedure Performed：Open reduction and internal fixation of right tibia plateau.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）右胫骨外侧平台明显塌陷骨折，塌陷约1cm，呈外向后加重，外侧和后方皮质骨折明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，常规消毒、铺巾。
右下肢充气止血带充至0.075mp a。
2.自右小腿上段外侧切口入路约8cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，用骨膜剥离器作骨膜下剥离，显露骨折端，见“术中发现”，并适当切开关节腔，直视下行骨折翘拨复位，观察关节面平整，胫骨外侧L型钛板配合松\皮质骨螺钉固定。
再经C型臂透视见骨折复位良好，内固定位置好。
3.予冲洗，清点器械、纱巾后，予逐层缝合。
局部加压包扎后松止血带。
4.右下肢长腿支具固定5.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
6.植入物由详见记录单上标签。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无。
手术标本Specimens Removed: 无失血量Blood Loss : 80ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
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□□手术
□向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 骨科科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 租用临时卧具
□ 测血压、脉搏 bid（可选）
出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
□摄患侧膝关节正侧位片
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
日期
住院第1-4天
主要诊疗工作
□□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查、化验单
□临时患肢石膏/牵引固定
□完成必要的相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 骨科科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 租用临时卧具
□ 测血压、脉搏 bid（可选）
□ 测微量血糖（可选）
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
病情
变异
记录
□无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2-7天
（术前）
住院第3-9天
（手术日）
主要诊疗工作
□ 上级医师查房，根据化验及相关检查结果，对患者的手术风险进行评估和决定手术方案
□ 完成术前准备
□ 完成术前小结等病历书写
□ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）
□ 测微量血糖（可选）
□止痛（可选）
□ 患者既往基础用药
临时医嘱
□ 拟明日行“胫骨平台骨折切开复位内固定术”
□ 麻醉会诊
□ 术前12小时禁食8小时禁饮
□ 术前备皮
□ 术前导尿
□ 术前灌肠
□ 交叉配血
□ 术中透视
□ 术前准备预防使用抗菌药物
长期医嘱
□ 术后医嘱
□ 骨科护理常规
□ 联合腰麻术后护理常规
□ 一级护理
□ 术后禁食6小时后转普食
□ 持续心电监护
□ 测BP P R SaO2 q1h
□ 吸氧 prn、吸痰 prn
□ 注意手术切口渗血、患肢末梢血运
□ 会阴部护理
□ 引流计量（术腔；可选）
□可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持
临时医嘱
□ 术后预防使用抗菌药物
□ 术后复查血常规、急诊生化、预约膝关节X线片（胫腓骨正侧位或膝关节正侧位片）及下肢动静脉血管彩超
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱
□ 术后医嘱
□ 骨科护理常规
□ 联合腰麻术后护理常规
□ 一级心电监护
□ 测BP P R SaO2 q1h
□ 吸氧 prn、吸痰 prn
□ 注意手术切口渗血、患肢末梢血运
□ 术后用药：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持
主要
护理
工作
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
病情
变异
记录
□无 □ 有，原因：
1. 2.
□无 □ 有，原因：
1. 2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-20
（术后第1-14天）
□ 会阴部护理
□ 引流计量（术腔；可选）
□ 可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持
临时医嘱
□ 术后预防使用抗菌药物
□ 术后复查血常规、急诊生化、预约膝关节X线片（胫腓骨正侧位或膝关节正侧位片）及下肢动静脉血管彩超
□ 术后用药可选：止痛、预防应激性溃疡、雾化化痰、抗凝、激素、营养支持
出院医嘱：
□出院带药
□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）
□一月后门诊复查
□如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无 □ 有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、胫骨平台骨折（胫骨平台骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术）临床路径表单
适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10 S82.101）
行胫骨平台骨折切开复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.36013、79.36014)
患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日8-21天
□止痛（可选）
□ 患者既往基础用药
临时医嘱
□血、尿、粪常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖
□胸片、心电图
□膝关节正侧位X线片
□患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定）
□镇痛等对症处理
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理