公卫接诊记录表1
接诊记录表
接诊记录表
姓名：性别：年龄：住址：
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明:
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计
划等。
接诊记录表填写模板
接诊记录表填写模板（原创实用版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的填写要求3.接诊记录表的具体内容4.接诊记录表的填写示例正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗机构中必不可少的一份文件，用于记录患者的就诊信息。
它不仅方便医生对患者的病情进行全面了解，同时也为医生提供依据，以便对患者进行诊断和治疗。
接诊记录表还是医疗质量和病案管理的重要依据，对于评估医疗机构的服务水平、医疗质量以及病案管理有着重要的意义。
二、接诊记录表的填写要求接诊记录表的填写要求严格，需要按照规定的内容和格式进行填写。
具体要求如下：1.接诊记录表应由具有执业资格的医务人员填写。
2.接诊记录表应真实、准确、完整地记录患者的就诊信息。
3.接诊记录表的填写应清晰、工整，以便阅读和理解。
4.接诊记录表应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
三、接诊记录表的具体内容接诊记录表的具体内容包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住址等。
2.主诉：患者就诊的主要原因和症状。
3.现病史：患者目前的病情、病程、病情变化等。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5.家族史：患者的直系亲属是否有类似的疾病。
6.体格检查：患者的生命体征、体格检查发现的异常等。
7.辅助检查：患者进行的相关检查及其结果。
8.诊断：根据患者的病情、检查结果等，做出的初步诊断。
9.处理措施：针对患者的病情，采取的治疗措施、药物等。
四、接诊记录表的填写示例以下是一份接诊记录表的填写示例：患者姓名：张三性别：男年龄：35 岁身份证号：123456789012345678住址：北京市海淀区主诉：头痛、发热现病史：患者三天前开始出现头痛、发热症状，体温最高达到 38.5℃，头痛呈持续性，未见明显缓解。
既往史：患者无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者父母健在，无类似疾病史。
体格检查：体温 38.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 24 次/分，血压125/80mmHg。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
接诊记录【范本模板】
接诊记录模板1：反流性食管炎浅表性胃炎；1.主观资料：反酸，胃痛半月；患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显；2。
客观资料：一般情况可,大小便正常；辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性；3.评估：反流性食管炎；浅表性胃炎；4。
处置计划:1。
吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2。
清淡饮食；模板2：反流性食管炎浅表性胃炎1。
主观资料:反酸,胃痛半月.患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2。
客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08—25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估:反流性食管炎、浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片2片口服1日2次；胃达喜片2片嚼服1日3次；泮托拉唑肠溶片1粒口服1日3次;2. 清淡饮食模板3：反流性食管炎1.主观资料:反酸、烧心半月。
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显,自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊.2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常.剑突下压痛，腹平软,余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4。
处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服1粒/3次；胃达喜咀嚼片嚼服2片/3次;枸橼酸莫沙比利片口服1片/3次；2. 清淡饮食。
处置计划：1。
5％葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天；0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天；2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1。
主观资料：腹痛、腹泻1天.于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状,一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊.2.客观资料:PE：T 36。
6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
接诊记录单
水西街道社区卫生服务中心患者
接诊记录表
姓名：陈仁文性别：男年龄：60岁地址：水平社区
编号：522423100(22503104 )866
就诊患者的主观资料：腹痛腹泻半天
就诊患者的客观资料：T:36℃R:18 次/分P:78 次/分BP100/80mmhg，神清，步入病房，查体合作，头颅五官无畸形，双瞳孔圆形等大，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，78次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，。
神经系统未见异常。
评估：
心理：健康
诊断：肠炎
辅助检查：暂无
处置计划：
1.解痉止痛，调整饮食，多休息、多饮水；
2.清淡易消化饮食。
医师签名：高德富
接诊时期：2016.1027。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
接诊记录表填写模板
接诊记录表填写模板一、引言在医疗服务过程中，接诊记录表是医生和患者之间交流的重要工具。
它记录了患者在就诊过程中的各项信息，包括病史、体征、诊断、治疗方案等。
本文将介绍接诊记录表的填写模板，以帮助医生规范记录患者信息，提高医疗服务质量。
二、接诊记录表填写模板的基本结构接诊记录表的填写模板通常包括以下几个部分：2.1 患者基本信息•姓名：填写患者的姓名。
•性别：填写患者的性别。
•年龄：填写患者的年龄。
•就诊日期：填写患者的就诊日期。
2.2 主诉主诉是患者自述的症状和问题，医生需要认真倾听患者的主诉，并详细记录在接诊记录表中。
主诉通常包括以下几个方面：1.症状的起始时间：记录患者症状的起始时间。
2.症状的性质：记录患者症状的性质，如疼痛、发热等。
3.症状的部位：记录患者症状的部位，如头部、胸部等。
4.症状的程度：记录患者症状的程度，如轻度、中度、重度等。
5.伴随症状：记录患者症状的伴随症状，如呕吐、腹泻等。
2.3 既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生需要仔细询问患者的既往史，并记录在接诊记录表中。
既往史通常包括以下几个方面：1.疾病史：记录患者过去的疾病史，如高血压、糖尿病等。
2.手术史：记录患者过去的手术史，如阑尾切除术、剖腹产等。
3.药物过敏史：记录患者对某些药物的过敏史，如青霉素过敏等。
2.4 体格检查体格检查是医生通过观察、触诊、听诊等方式对患者进行全面的身体检查。
医生需要将体格检查的结果详细记录在接诊记录表中。
体格检查通常包括以下几个方面：1.一般情况：记录患者的一般情况，如意识状态、体温等。
2.皮肤检查：记录患者的皮肤情况，如皮疹、湿疹等。
3.头部检查：记录患者头部的检查结果，如头颅受伤、颅内压增高等。
4.心肺听诊：记录患者心肺听诊的结果，如心脏杂音、肺部啰音等。
2.5 诊断与治疗方案根据患者的主诉、既往史和体格检查结果，医生需要做出相应的诊断，并制定治疗方案。
诊断与治疗方案通常包括以下几个方面：1.临床诊断：根据患者的症状和体格检查结果，医生做出的初步诊断。
接诊记录表
接诊记录表摘要：一、接诊记录表的概述1.接诊记录表的作用2.接诊记录表的内容二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息2.病情描述3.诊断结果4.治疗方案5.医嘱三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量2.防范医疗纠纷3.方便患者管理四、接诊记录表的填写规范1.信息完整准确2.字迹清晰可辨3.及时更新正文：接诊记录表是医生在接诊过程中，记录患者病情、诊断、治疗方案等重要信息的表格。
它是医疗质量和病案管理的重要组成部分，对于保障医疗质量和防范医疗纠纷具有重要意义。
一、接诊记录表的概述接诊记录表的主要作用是记录患者的病情信息，包括患者的基本信息、病情描述、诊断结果和治疗方案等。
通过接诊记录表，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供更加精准的诊断和治疗。
二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生来说非常重要，可以帮助医生更好地了解患者的背景，为患者提供更具针对性的诊断和治疗。
2.病情描述：详细记录患者的症状、体征、疾病发展过程等。
病情描述要尽量客观、准确，以便于医生进行诊断和治疗。
3.诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，医生需要给出明确的诊断结果。
诊断结果要准确、规范，以便于患者了解自己的病情，也为后续治疗提供依据。
4.治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，医生需要制定相应的治疗方案。
治疗方案要详细、具体，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
5.医嘱：医生根据患者的病情和治疗方案，给出的具体医嘱。
医嘱包括用药指导、饮食建议、康复锻炼等。
三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量：接诊记录表详细记录了患者的病情和治疗过程，有助于医生了解患者的具体情况，为患者提供更加精准的诊断和治疗。
2.防范医疗纠纷：接诊记录表是医疗行为的客观记录，有助于解决医疗纠纷，明确医患责任。
3.方便患者管理：接诊记录表可以帮助患者了解自己的病情和治疗方案，方便患者进行疾病管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
接诊记录表
XX 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：
查体T36.2 ℃P68次/分R18次/分BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。
评估：
1、血压控制满意
2、血脂偏高
3、中医体质辨识：血瘀质
处置计划：
1、诊断计划：定期复查血脂
2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健
3、健康指导：
①血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。
②低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油与内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
③适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害与时拔打120急救。
④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗
⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。
⑥定期随访，预约下次体检时间：2016年5月<
医生签字：
接诊日期：2015 年 5 月 5 日
接诊记录表
XX 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
高血压病6年，2015年3月10日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服1次/日2片/次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：
查体T36.7 ℃P65次/分R18次/分BP169/100mmHg 身高140cm 体重44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：血、肝功、肾功未见明显异常，尿常规示：白细胞+1 隐血+- 空腹血糖6.13mmol/l;心电图示：左心室肥大、ST-T 改变。
中医体质辨识：气虚、阴虚
评估：
1、血压控制不满意;
2、尿常规异常;白细胞+1.隐血+-
3、心电图异常;左心室肥大、ST-T改变
4、中医体质辨识：气虚、阴虚
处置计划：
1、诊断计划：定期复查心电图、一周后复查尿常规、监测血压
2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健
3、健康指导：
<1> 血压控制不满意，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制≦140/90mmHg以下，两周后随诊，血压控制满意后每周自行测血压一次，如有不适与时到医院就诊。
<2>注意休息，多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，一周后复查尿常规。
<3>低盐低脂低胆固醇饮食（盐<6g,油<25g)，少吃动物油与内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
<4>适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害与时拔打120急救。
<5>建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗<6>中医保健：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神,不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物，宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻等；按摩穴位保健，选穴：气海、关元、太溪、三阴交。
<7>定期随访，预约下次体检时间：2016年5月
医生签字：
接诊日期：2015 年 5 月 5 日
接诊记录表
XX 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
接诊记录表
XX 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
高血压病5年，遵医口服硝苯平缓释片20mg/次1次/日，近几日自感头晕、手脚麻木，睡眠欠佳，二便正常，一个月来没有户外活动，测血压，了解血压情况。
年度健康体检。
就诊者的客观资料：
查体T36.2 ℃P60次/分R18次/分BP154/86mmHg 身高154cm 体重71Kg BMI29.94Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-）辅助检查：尿常规、肝功、肾功未见明显异常，血常规示：WBC12.1*109/l 中性粒细胞9.8*109/l,空腹血糖6.08mmol/l;心电图正常。
中医体质辨识：痰湿质
评估：
1、血压控制不满意;
2、血常规示：WBC12.1*109/l 中性粒细胞9.8*109/l
3、肥胖
4、中医体质辨识：痰湿质
处置计划：
1、诊断计划：一周后复查血常规、监测血压
2、治疗计划：适当运动，减体重、调整用药、中医保健
3、健康指导：<1> 血压控制不满意，调整用药（硝本地平缓释片2次/日20mg/次），不要突然停药或自行减量。
切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制≦140/90mmHg以下，两周后随诊，血压控制满意后每周自行测血压一次，如有不适与时到医院就诊。
<2>血常规异常，无特殊临床症状，注意休息，多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，一周后复查血常规。
<3>低盐低脂低胆固醇饮食（盐<6g,油<25g)，少吃动物油与内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。
<4>坚持光照和有氧运动（如快步走、慢跑、跳舞）运动适度，每日1-2次，每次30-60分钟，减体重，三个月内减2公斤。
<5>适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害与时拔打120急救。
<6>建议冬春季节接种肺
炎、流感疫苗<7>中医保健：宜保持乐观的心态，少食肥、甜、油、黏（腻）的食物，晚上睡觉枕头不宜过高，防止打鼾加重；早睡早起，不要过于安逸，勿贪恋沙发和床榻，按摩穴位保健，选穴：丰隆、足三里。
<8>定期随访，预约下次体检时间：2016年5月
医生签字：
接诊日期：年月日。